肌少症及合并慢性疾病患者的医学营养管理及运动干预专家共识2024版PPT课件

肌少症及合并慢性疾病患者的医学营养管理 及运动干预专家共识（2024版）解读 目录 CONTENTS 01 概述 02 营养素的作用 03 运动干预 04 疾病合并肌少症 本专家共识制定单位 中国医师协会营养医师专业委员会 中国营养学会肿瘤营养管理分会 中国营养学会老年营养分会 中国老年医学学会营养与食品安全分会 肌少症的概念 肌少症（sarcopenia）亦称肌肉衰减症、肌肉减少症，是年龄相关的 肌肉退行性病变，表现为肌肉质量减少、肌力减弱和肌肉机能减退. 2016年，肌少症被正式确认为肌肉相关性疾病，国际疾病分类标准编码赋予肌少症诊断 代码ICD-10-MC（M62.84) 2018 年，欧洲老年肌少症工作组（EuropeanWorking Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）发布了新版共识（EWGSOP2），将肌少症的诊断标准更新为：① 仅有肌肉力量下降为可疑肌少症；②若同时伴肌肉数量或质量下降即可诊断为肌少症。 上述两项加上躯体功能表现差（即肌肉功能减退），即可诊断为严重肌少症。 肌少症流行病学及影响 全球患者总数已超5 000万，到2050年预计达5亿; 我国80岁以上老年人肌少症现患率达42%; 每年因肌少症所致的各种疾病所造成的经济损失超过180亿美元. Li CW, Yu K, Shyh-Chang N, et al. Circulating factors associated with sarcopenia during ageing and after intensive lifestyle intervention[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2019, 10(3): 586-600. 能量 推荐意见1 应保证足够的能量摄入以降低肌少症风险。对合理体重范围的成年肌少症患者，推荐每日能 量摄入105～126 kJ/kg（证据级别：低；推荐强度：强；赞同率：100%）。 一项纳入19项观察性研究， 共17,800 例老年人（其中 4349 例肌少症患者， 13,451例非肌少症 ）的系统 综述显示，肌少症和非肌少 症老年人总能量摄入量 差值为-657 kJ（95%CI：194.8～-118.7，I2=99%） Santiago E, Roriz A, Ramos LB, et al. Comparison of calorie and nutrient intake among elderly with and without sarcopenia: a systematic review and metaanalysis[ J]. Nutr Rev, 2021, 79(12): 1338-1352 蛋白质和氨基酸 推荐意见2 建议肌少症患者每日摄入1.2～1.5 g/kg 蛋白质以提高肌肉质量。当不能通过饮食达到推荐的蛋白质 摄入量时，可口服蛋白质组件，首选乳源蛋白质（证据级别：高；推荐强度：强；赞同率：100%） 推荐意见3 建议肌少症患者，特别是肥胖型肌少症患者，每日摄入足量蛋白质并联合不少于24 周的抗阻运动， 以提高肌肉质量和肌肉力量（证据级别：高；推荐强度：强；赞同率：100%）。 推荐意见4 肌少症患者每日补充富含亮氨酸的支链氨基酸2.5～5.0 g，可改善肌肉质量和肌肉力量（证据级别： 高；推荐强度：强；赞同率：100%）。 大豆蛋白和乳清蛋白，哪种对瘦体重的改变更有效？ 一项纳入10项RCT研究的系统综述，共596 例样本量（干预组： 356，对照组：240 例）对乳清蛋白和大豆蛋白对瘦体重改变 效果评价； 基于随机效应模型，干预组和对照组之间的瘦体重显著增加 （WMD:069kg; 95%CI 013,124; I2=68%;Pheterogeneity<00001)； 大豆蛋白对干预组和对照组的瘦体重没有显著影响（WMD: 030kg; 95%CI–089, 150, P=0621; I2=85%; Pheterogeneity<00001)； 大豆或乳清蛋白干预组和对照组之间的瘦体重没有显著变化 (WMD: 087 kg; 95% CI–024, 198; P=0126, I2=0%,Pheterogeneity=0898)； 干预组和对照组的乳清蛋白瘦体重显著增加(WMD: 091 kg; 95% CI 015, 167,P=0019;I2=569%;Pheterogeneity=0031) Piri Damaghi M, Mirzababaei A, Moradi S, et al.Comparison of the effect of soya protein and whey protein on body composition: a meta-analysis of randomised clinical trials[J]. Br J Nutr, 2022, 127(6):885-895 脂肪酸、维生素D、抗氧化剂(不常规推荐) 推荐意见5 目前证据尚不推荐将常规补充ω -3 多不饱和脂肪酸（omega-3 polyunsaturated fatty acids，ω- 3 PUFAs）作为预防及控制肌少症和肌少型肥胖症的有效措施（证据级别：高；推荐强度：强；赞 同率：100%）。 推荐意见6 基于目前证据，不推荐将常规补充维生素D 作为预防及控制肌少症的有效措施（证据级别：高；推 荐强度：强；赞同率：91%）。 推荐意见8 补充抗氧化物有助于改善肌肉力量和功能，但单独补充是否有助于预防及控制肌少症尚不明确（证 据级别：低；推荐强度：弱；赞同率：84%）。 关于ω-3 PUFA 与肌少型肥胖症的研究非常有限; 在有关维生素D 与肌少症因果关系的人群研究中，尚不能得出一致的结论； 目前的研究样本量少、研究时长短，对于单独补充富含抗氧化物的食物或抗氧化物营养的长期效果尚不明确。 钙 推荐意见7 建议肌少症患者摄入足量钙质以改善肌肉收缩功能（证据级别：高；推荐强度：强；赞同率： 86%）。 一项纳入331例样本量的队列研 究发现，相对于非肌少症老年人， 肌少症的老年人钙的摄入量降低 (49.0% of sarcopenic vs 26.8% of non-sarcopenic, p = 0.001)， 早期摄入充足钙质有利于肌少症 患者维持肌肉功能。 Antoniak AE, Greig CA. The effect of combined resistance exercise training and vitamin D3 supplementation on musculoskeletal health and function in older adults: a systematic review and meta-analysis[J]. BMJ Open, 2017,7(7): e014619.. β - 羟基- β - 甲基丁酸酯（β -hydroxy β-methylbutyrate，HMB） 推荐意见9 每日补充3 g HMB有助于改善老年肌少症患者的肌肉状况（证据级别：高；推荐强度：强；赞同率： 89%）。 HMB是亮氨酸的代谢产物， 这个过程主要是在骨骼肌完 成，HMB可以由肌体代谢产 生，但如果亮氨酸水平不足 时，额外补充HMB可以减少 肌体亮氨酸分解，可下调蛋 白质降解，上调蛋白质合成。 1.Landi F,Calvani R,Picca A,et al.Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate and sarcopenia:from biological plausibility to clinical evidence[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2019;22(1):37-43. HMB对于骨骼肌具有多重获益机制 HMB作为一种亮氨酸代谢产物，通过多条通路促进蛋白和肌肉合成，抑制蛋白降解。 1.Holeek M. Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate supplementation and skeletal muscle in healthy and muscle-wasting conditions[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017;8(4):529-541. HMB可以改善肌少症患者的肌肉力量 一项荟萃分析，共纳入了9项随 机对照试验（RCT）研究，涉及 896名受试者。对肌肉力量相关 指标的总体影响（SMD=0.41； 95%CI:0.28，0.54）； p<0.00001）具有统计学意义。 这表明干预组对整体肌肉力量的 影响比对照组更积极，表明 HMB改善了少肌症患者的整体 肌肉力量。 Lin Z, Zhao A, He J. Effect of β-hydroxy-β-methylbutyrate (HMB) on the muscle strength in the elderly population:a meta-analysis[J]. Front Nutr, 2022, 13: 914866. 肌酸 推荐意见10 老年肌少症患者可在渐进式抗阻训练的基础上补充肌酸，以提高肌肉质量、力量和改善身体活动能 力（证据级别：高；推荐强度：强；赞同率：86%）。 一项纳入16项RCT研究，共509例样 本量的荟萃分析，在阻抗运动的同时 给予肌酸，无论是低剂量<5g/d，或 者高剂量>5g/d,相对于安慰剂， mean difference = 1.32 kg [95% CI: 0.93, 1.72] p < 0.000001) ，对 提高肌肉质量和力量都是有统计学意 义的。 Forbes SC, Candow DG, Ostojic SM, et al. Meta-analysis examining the importance of creatine ingestion strategies on lean tissue mass and strength in older adults[J]. Nutrients, 2021, 13(6): 1912.. 食品安全国家标准《运动营养食品通则》推荐 《通则》推荐 肌酸，每日使用量1～3 g； β-羟基-β-甲基丁酸钙/g， 每日使用量1～3 g； L-亮氨酸/g，每日使用量 1～3 g； 运动干预 推荐意见11 老年肌少症患者在运动前应进行风险评估，综合考虑患者当前身体活动水平、肌肉状态和跌倒风险 等情况，以识别其是否存在运动禁忌或高危风险（证据级别：中；推荐强度：强；赞同率：95%）。 推荐意见12 推荐老年肌少症患者进行以抗阻运动为基础的多模式体育锻炼，包括有氧运动、平衡训练以及灵活 性和柔韧性练习（证据级别：高；推荐强度：强；赞同率：98%）。 推荐意见13 推荐老年肌少症患者从低强度运动开始，根据自身情况逐步进阶到中、高强度运动（证据级别：高； 推荐强度：强；赞同率：100%）。 运动干预 推荐意见14 建议根据老年人个人能力和喜好制定运动方案，推荐以小组为基础的、有监督的锻炼形式，为老年 肌少症患者提供社会和专业支持（证据级别：高；推荐强度：强；赞同率：98%） 推荐意见15 运动与营养补充相结合可使老年人在防治肌少症方面获益（证据级别：高；推荐强度：强；赞同率： 98%）。 推荐意见16 建议加大社会宣传与支持，利用在线和社区资源给予老年肌少症患者更好的运动指导（证据级别： 中；推荐强度：强；赞同率：93%）。 老年人运动风险的评估 衰弱评估：老年人衰弱评估量表、临床衰弱量表； 跌倒风险评估：Morse 跌倒评估量表、Hendrich Ⅱ跌倒风险评估量表； 禁止运动干预的人群：慢性肾脏疾病史、心脏病发作（过去3个月内）、 不能行走、有上/下肢骨折（过去3个月内）、严重痴呆、自身免疫性神 经肌肉疾病史（重症肌无力、炎症性肌病等）或肌萎缩侧索硬化症等 运动 or 运动+营养，哪种方式更有效？ 一项纳入241名肌少症的老年患者（>60岁）随机对 照临床研究，随机分为营养补充组、运动组、营养补 充联合运动组和常规干预组，干预12 周后，四肢肌肉 质量和握力在营养补充组、运动组、营养补充联合运 动组均有明显改善。与运动组相比，营养补充组和营 养补充联合运动组脂肪含量明显降低。 研究结果表明，营养补充和体育锻炼都可以改善肌少 症老年人的肌肉质量、力量和脂肪质量。有营养补充 剂可能更能减少脂肪量。 Li Z, Cui M, Yu K, et al. Effects of nutrition supplementation and physical exercise on muscle mass,muscle strength and fat mass among sarcopenic elderly:a randomized controlled trial[J]. Appl Physiol Nutr Metab, 2021, 46(5): 494-500. 围绝经期肌少症 推荐意见17 不推荐通过雌激素疗法预防围绝经期女性肌少症。营养干预联合抗阻运动对围绝经期妇女的肌肉力 量有一定改善作用（证据级别：高；推荐强度：强；赞同率：98%） 一项纳入10个RCT的荟萃分析，评估乳 清蛋白联合阻抗运动（10weeks72weeks）与否对绝经期女性肌肉的改 善情况，发现乳清蛋白+阻抗运动，可 以有效改善肱二头肌弯曲力(SMD: 0.6805, 95% CI: 0.176, 1.185, I2: 0%), 量和更低的肢体瘦质量丢失(SMD: 1.103, 95% CI: 0.632, 1.574, I2: 14%). Kuo YY, Chang HY, Huang YC, et al. Effect of whey protein supplementation in postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis[J]. Nutrients, 2022,14(19): 4210. 存在营养风险的肌少症 推荐意见18 对成年肌少症患者，应采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）进 行营养风险筛查。如存在营养风险，应尽早联合口服营养补充（oral nutritionalsupplements， ONS）；如ONS 持续不能满足患者的能量和蛋白质需求，应管饲肠内营养或进行肠外营养支持（证 据级别：高；推荐强度：强；赞同率：98%）。 一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，纳入193例存在营养不良与肌少症诊断的老年人，实验组90例服用富 含HMB的ONS ，对照组103例服用标准ONS，观察12周，发现两种ONS的方式都可以改善营养状态，但富 含HMB的ONS会发生更低的炎症反应和改善骨骼肌的质量。 Pereira SL, Shoemaker ME, Gawel S, et al. Biomarker changes in response to a 12-week supplementation of an oral nutritional supplement enriched with protein,vitamin D and HMB in malnourished community dwelling older adults with sarcopenia[J]. Nutrients, 2022,14(6): 1196. 2 型糖尿病合并肌少症 推荐意见19 2 型糖尿病患者是肌少症和肌少型肥胖症的高风险人群，应采取措施干预，以改善临床结局。运动 联合蛋白质补充可作为治疗2型糖尿病合并肌少症的优选策略（证据级别：高；推荐强度：强；赞同 率：100%）。 推荐意见20 钠葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂和胰高血糖素样肽1受体激动剂可能有助于维持2型糖尿病患者的肌 肉质量百分比（证据级别：中；推荐强度：强；赞同率：82%）。 炎性肠病合并肌少症 推荐意见21 增加优质蛋白补充可能有助于炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）合并肌少症患者增 加肌肉量。对缓解期和病情轻度活动IBD患者，抗阻运动可能有助于改善肌肉功能（证据级别：高； 推荐强度：强；赞同率：84%） 肌少症患病率 在克罗恩病患者中为57.5% 在溃疡性结肠炎患者中为53.2%； 在手术治疗的IBD患者中，肌少症患病率为46.2% Nam K, Lee JY, Ko Y, et al. Impact of sarcopenia on clinical course of inflammatory bowel disease in Korea[J]. Dig Dis Sci, 2023, 68(6): 2165-2179. Ers A, Soós A, Hegyi P, et al. Sarcopenia as an independent predictor of the surgical outcomes of patients with inflammatory bowel disease: a metaanalysis[J]. Surg Today, 2020, 50(10): 1138-1150. 认知功能障碍合并肌少症 推荐意见22 认知功能障碍是肌少症的危险因素，肌少症也是认知功能障碍的危险因素。亮氨酸联合维生素D补 充可改善老年肌少症患者的躯体功能、肌肉质量和认知功能。（证据级别：高；推荐强度：强；赞 同率：93%） 与非认知障碍者比较，认知障碍老年 人跌倒后患肌少症的风险增加1.88 倍; 认知功能障碍是肌少症独立危险因素; 肌少症是认知功能下降的危险因素,会 增加老年人发生认知障碍风险； 认知功能受损在肌少症和肌少型肥胖 一项单中心、双盲、随机对照的研究，纳入140例样本量，存在肌少症的 老年人，相对于安慰剂，每天补充5.6 g亮氨酸联合维生素D（1 600 IU/d） 症发病率分别为28.3%和22.6% 4～8周后，肌少症老年人的躯体功能、肌肉质量和认知功能均得到改善。 Rondanelli M, Cereda E, Klersy C, et al. Improving rehabilitation in sarcopenia: a randomized-controlled trial utilizing a muscle-targeted food for special medical purposes[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2020, 11(6):1535-1547. 帕金森病合并肌少症 推荐意见23 肌少症可影响帕金森病（Parkinson’s disease，PD）患者的结局和生活质量。以乳清蛋白为基础 的富含亮氨酸和维生素D的营养补充联合运动可改善PD患者的肌少症（证据级别：高；推荐强度： 强；赞同率：82%）。 一项纳入9个横断面研究和1个前瞻性队列研究，共2397例 样本量的荟萃分析，发现PD合并肌少症的发病率为 29%(95%CIs: 0.18–0.40).，肌少症发病率比健康人群要高。 一项纳入150例PD患者的RCT显示，以乳清蛋白为基础的富含亮氨 酸和维生素D3 的营养补充结合多学科强化康复治疗1 个月，可显著 改善患者的6 min 步速，4 m 步速和骨骼肌质量指数。 1、Cai Y, Feng F, Wei Q, et al. Sarcopenia in patients with Parkinson\\\'s disease: a systematic review and metaanalysis[J]. Front Neurol, 2021, 12: 598035 2、Barichella M, Cereda E, Pinelli G, et al. Muscle-targeted nutritional support for rehabilitation in patients with parkinsonian syndrome[J]. Neurology, 2019, 93(5):e485-e496 肿瘤合并肌少症 推荐意见24 肿瘤相关性肌少症患者每日应摄入1.0～2.0 g/kg蛋白质以维持肌肉状况。运动可能有助于改善肿瘤 相关性肌少症患者的肌肉力量和质量。多模式联合干预可能对肿瘤相关肌肉衰减症有益（证据级别： 高；推荐强度：强；赞同率：98%）。 伴肌肉减少症的肿瘤患者推荐的总蛋白质摄入量为 1.2～1.5 g（/ kgd）； β-羟基-β-甲基丁酸盐（β-hydroxy-β-methyl butyrate，HMB）推荐3g/d; 其他营养素推荐：维生素D、肌酸、肉毒碱、ω-3多 不饱和脂肪酸适当补充。 总结 随着社会老年化逐渐提高，肌少症的发病率也逐年升高，肌少症可致衰弱、跌倒、 骨折、残疾等不良结局，降低生活质量，导致并发症发生率和死亡率升高，增加医 疗费用； 以营养和运动为核心的多模式生活方式干预仍是肌少症防治的优选策略，科学的营 养素摄入、适当的运动方式和频率是干预肌少症最具性价比的治疗方案； 本共识指出，肌少症的诊疗应重点关注老年人，同时也应涵盖糖尿病、炎症性肠病、 肿瘤、认知功能障碍和帕金森病等相关慢性疾病患者。为临床工作带来了规范性的 指导。