一例肺炎链球菌感染合并间质性肺炎患者的病例讨论PPT课件

一例间质性肺炎患者 的病例讨论 某某某医院 汇报人：xxx 01 病例介绍 1.1 基本信息 患者，男，76岁 身高 158cm，体重 64kg，BMI：25.64 住院时间：2023.02.23-2023.03.06 主诉：间断咳嗽2年余 既往史：5年轻微脑梗，无后遗症。余无特殊 个人/家族/月经/婚育/药物过敏史：饮酒30年，以饮用白酒为主，平均1两／日，已戒酒2年。余无特殊 01 病例介绍 1.2 现病史 2年余前无明诱因出现间断咳 嗽，无咳痰，无发热，无胸闷 气喘，于河南大学第一附属医 院就诊查胸部CT示：肺部感染， 未治疗。 3月余前咳嗽加重，伴胸闷气喘， 乏力，纳差，于河南大学淮河医院 就诊，予以输液、口服尼达尼布1 片 bid等治疗，病情好转。 02.23，今为求进一步治疗， 门诊以“1.低氧血症 2.间质性肺炎”收入院。 11月余前咳嗽加重，咳少量白色 黏痰，易咳出，伴胸闷气喘，无 发热，于开封市中心医院就诊， 予以输液治疗，病情好转。 半月余前咳嗽再次加重，咳白色黏痰易咳出，伴胸 闷气喘，食欲不佳，于滑县中医院就诊，查CT （2023-02-12）示:1.双肺间质性病变；2.右肺中叶 肺大疱。治疗上予以头孢，氨茶碱，乙酰半胱氨酸， 西咪替丁等药物抗感染、止咳、化痰、平喘，后食 欲好转，咳嗽未见减轻。 01 病例介绍 1.3 住院体格检查 查体 体征：体温36.60℃，脉搏89次/分，呼吸22次/分，血压123/70mmHg 发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，自主体位，正常面容，表情自如，查体合作 专科检查 胸骨无叩痛。 呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，双肺呼吸音清、无干、 湿啰音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。 心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心前区无异常搏动，心率89 次/分，律齐，心脉率一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 入院诊断 低氧血症 间质性肺炎 脑梗死个人史 02 治疗经过 2.1 辅助检查 检验：2023.02.24 PCT：<0.12ng/ml；CRP：11.00↑mg/L 血气分析：氧分压 37.0↓mmHg ，血红蛋白 182.0↑g/L ，氧饱和度 69%； 血常规：白细胞计数 4.86×10^9/L，血红蛋白 140.1g/L，血小板计数 113↓×10^9/L； 肝功：谷丙转氨酶 14U/L，谷草转氨酶 15U/L，总蛋白 55.6↓g/L ，白蛋白 34.3↓g/L ， 肾功：尿素 7.10mmol/L，肌酐 68μmol/L，肾小球滤过率 88.183mL/min/1.73m2，肌酐清除率 74.94mlmin； 非小细胞肺癌抗原：癌胚抗原 11.40↑ng/mL ，非小细胞肺癌抗原21-1 8.99↑ng/mL； 风湿免疫-结缔组织病全套：(LIA)抗Ro52抗体 弱阳性；(CLIA)抗Ro52抗体 38.53↑RU/mL； KL-6 3774.00 ↑ U/mL 检查：2023.02.24 心电图示：偶发房性早搏，建议做动态心电图检查。 胸部CT示：1.两肺间质性炎症 2.纵隔内多发肿大淋巴结 3.双侧胸膜增厚。 肺功能示：1.轻度限制性通气功能障碍 2.支气管舒张试验阴性 02 治疗经过 2.2 初始治疗用药 2023.02.24（D2） 用药目的 抗纤维化 化痰、抗炎 化痰 化痰 抗感染 药品名称 乙磺酸尼达尼布软胶囊 乙酰半胱氨酸泡腾片 多索茶碱注射液 0.9%氯化钠注射液 氨溴索注射液 0.9%氯化钠注射液 注射用阿奇霉素 0.9%氯化钠注射液 配伍 剂量 频次 150mg qd 0.6g qn ┐ 0.3g qd ┘ 100ml ┐ 60mg qd ┘ 100ml 0.5g qd ┘ 100ml 途径 po po ivgtt ivgtt ivgtt 用药起止时间 02.23-03.06 02.23-03.06 02.23-03.06 02.23-03.06 02.23-02.25 02 治疗经过 2.2 治疗经过 患者情况（02.25） 主诉：患者咳嗽咳痰好转，神志清，精神可，血氧饱和度98%，心率71次/分。 检查：02.24-02.25 支气管镜检查及治疗（02.24）： 管腔内可见少量稀薄分泌物。右肺下叶给子生理盐水灌洗，抽取灌洗液送细菌及真菌学检查、NGS。 灌洗液NGS示：1.肺炎链球菌属 2.白色念珠菌 02 治疗经过 2.2 目标治疗用药 2023.02.25（D3） 用药目的 抗纤维化 化痰、抗炎 化痰 抗感染 药品名称 乙磺酸尼达尼布软胶囊 乙酰半胱氨酸泡腾片 多索茶碱注射液 氨溴索注射液 注射用阿奇霉素 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 氟康唑胶囊 剂量 频次 150mg qd 0.6g qn 0.3g qd 60mg qd 0.5g qd 4.5g q8h 300mg po 途径 po po ivgtt ivgtt ivgtt ivgtt qn 用药起止时间 02.23-03.06 02.23-03.06 02.23-03.06 02.23-03.06 02.23-02.25 02.25-03.06 02.25-03.01 02 治疗经过 2.3 治疗经过 患者情况（02.27） 主诉：患者诉夜间咳嗽加重，咳痰好转，神志清，精神可。 用药目的 止咳 止咳 药品名称 剂量 频次 途径 用药起止时间 沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭250ug) 1吸 bid 吸入 02.27-03.06 孟鲁司特钠片 10mg qn po 02.27-03.06 沙美特罗替卡松ADR 口咽部念珠菌病 神经系统疾病：头痛、震颤 喉部刺激、声嘶、发音困难 肌肉痉挛、关节痛 心血管系统：心律失常(包括心房颤动、心悸)、心动过速 孟鲁斯特纳ADR 上呼吸道感染、发烧、头痛等 胃肠道反应：腹痛、腹泻 嗜酸性粒细胞增多 严重的神经精神症状，包括但不限于激动、攻击性、 抑郁、睡眠障碍、自杀的想法和行为 02 治疗经过 2.3 治疗经过 患者情况（03.04） 主诉：患者诉咳嗽较重，胸闷、气喘，活动后加重，神志清，精神可，血氧饱和度99%，心率72次/分。双肺呼吸音稍 粗，未闻及明显干湿性啰音。 检验：2023.03.04 PCT：0.12ng/ml；CRP：135.00↑mg/L 血常规：白细胞计数 6.94×10^9/L，血小板计数 91↓×10^9/L，淋巴细胞百分数 16.4% ↓ 检查：2023.03.03 胸部CT示：1.两肺间质性炎症 ，较2023.02.24右下肺局部稍进展 2.纵隔内多发肿大淋巴结 3.双侧胸膜增厚。 用药目的 抗炎 药品名称 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 剂量 频次 途径 用药起止时间 40mg qd ivgtt 03.04-03.06 03 出院情况 3.1 出院情况 患者情况（03.06） 患者咳嗽缓解不明显，活动后咳嗽、气喘加重，氧饱和度96%。 出院诊断 出院诊断： 1.低氧血症 2.间质性肺炎 3.肺部感染 4.脑梗死个人史 Q1：该患者初始治疗方案是否合理 Q1 问题分析 Q1 初始用药分析 诊断患者为具有自身免疫特征的间质性 肺疾病（IPAF） 患者入院胸部CT示：1.两肺间质性炎症 2.纵隔内多发肿大淋巴结 3.双侧 胸膜增厚。 抗Ro52抗体 弱阳性；抗Ro52抗体 38.53RU/mL KL-6 3774.00 ↑ U/mL 肺功能示：轻度限制性通气功能障碍 具有自身免疫特征的间质性肺炎的命名及诊断标准(摘译)——欧洲呼吸病学会和美国胸科学会官方共识 Q1 问题分析 Q1 初始用药分析 结缔组织病相关间质性肺疾病诊疗规范 CTD治疗 糖皮质激素 环磷酰胺 霉酚酸酯 其他免疫抑制剂 静脉用免疫球蛋白 抗纤维化治疗 吡非尼酮 尼达尼布 Q1 问题分析 Q1.1 尼达尼布 乙磺酸尼达尼布软胶囊 属于三联血管激酶抑制剂，具有抗纤维化作用 2020年3月9日，尼达尼布又被批准用于治疗进行性 纤维化性间质性肺病 PK/PD：主要通过胆汁/粪便排泄消除 特殊人群用药 肝功能不全—增加尼达尼布的血浆浓度 轻度肝功能不全患者 100 mg bid 不建议用尼达尼布治疗中度和重度肝功能不全的患者 肾功能不全 轻度至中度肾功能不全患者无需调整起始剂量 严重肾功能不全和终末期肾脏疾病的患者中，尚无研究 ADR 腹泻、恶心、腹痛、呕吐、肝酶升高、食欲下降、体重减轻 心血管系统疾病：高血压、出血风险 如何服药？ 尼达尼布胶囊应与食物一起服用，并用液体完全吞咽。 尼达尼布胶囊不得咀嚼或压碎。 如果漏服，无需补服，应在下一个预定时间服用下一个剂量。 不要超过建议的每日最大剂量300mg。 Q1 问题分析 Q1.1 尼达尼布 尼达尼布能够减缓除特发性肺纤维化以外的进行性纤维化间质性肺疾病。 尼达尼布能够降低纤维化间质性肺疾病急性加重或死亡的风险。 尼达尼布的不良事件特征主要为胃肠道不良事件，最常见的是腹泻。 Q1 问题分析 Q1.2 乙酰半胱氨酸 乙酰半胱氨酸泡腾片 可以稀释粘稠痰液，缓解呼吸困难症状 具有直接和间接抗氧化、免疫调节作用，对患者的肺功能有一定的保护作用，能够显著减轻机体炎症反应，可用于治疗IPAF 1.尽量避免饮酒。2.注意不要摄入过多的煎炸油腻的食物。3. 将本品溶于半杯温开水中(≤40℃)，最好在晚上服用。 结论 在ANA血清阳性个体，与未暴露于NAC的个体相比， NAC暴露个体表现出更高的生存率。 在ANA血清阴性个体，NAC暴露和未暴露个体的生存率 没有差异 Q1 问题分析 Q1.2 乙酰半胱氨酸 α-平滑肌动蛋白表达作为肌成纤维细胞的标志物，在用NAC 单药治疗以及NAC+尼达尼布和NAC+吡非尼酮的组合的治 疗组细胞中降低。 尼达尼布+NAC和吡非尼酮+尼达尼布这两组合显著降低了纤 连蛋白的表达。 当吡非尼酮的组合物抑制tenascin-C的水平时，尼达尼布的 组合物降低了胶原蛋白I的表达。 联合治疗比单药治疗更有效。 Q1 问题分析 Q1.3 阿奇霉素 患者入院CT显示：间质性肺炎，查CRP11.00 ↑ mg/L，而且患者咳嗽、咳痰，不排除细菌感染，经验性应用阿奇霉素。 抗菌谱 G+：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌、单核细胞增多性李斯特菌 G-：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌、嗜肺军团菌 其他：肺炎衣原体、肺炎支原体 分枝杆菌：麻风分枝杆菌等 螺杆菌：幽门螺杆菌 抗菌外作用 抗炎效应：可抑制炎性细胞及其细胞因子和炎性介质。 调节气道分泌：大环内酯类并不影响黏液的正常生理分泌，但可抑制其过度分泌。此外还对黏液基因的表达可能有直接调 控作用。 免疫调节效应：大环内酯类即使在MIC以下仍能干扰细菌蛋白合成 ，且对大环内酯类耐药的铜绿假单胞菌也同样有此活性， 表明此类药物的抗微生物效应并非依赖其直接的抗菌活性，而是与其免疫调节作用有关，是一种间接效应。 Q2：该患者治疗方案的调整是否合理 Q2 问题分析 Q2.1 哌拉西林他唑巴坦 抗菌活性 + ± 0 微生物 MSSA、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球 草绿色链球菌、屎肠球 菌、链球菌A、B、C、G群、肺炎链球菌、 菌、不动杆菌属、嗜麦 米氏链球菌、冀肠球菌、淋病奈瑟菌、脑 芽窄食单胞菌 膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、 大肠埃希菌、克雷伯菌属、产ESBL大肠 埃希菌/克雷伯菌属、奇异变形杆菌、普 通变形杆菌、肠杆菌属、沙雷苗属、沙门 菌属志贺菌属、普罗威登菌属、摩根菌居、 枸惨酸菌属、气单胞菌属、铜绿假单胞菌、 脆弱拟杆菌、产黑素普雷沃菌、梭菌属 (非艰难梭菌)消化链球菌 甲氧西林耐药金黄色葡萄 球菌、甲氧西林耐药凝固 酶阴性葡萄球菌、产碳青 霉烯酶大肠埃希菌/克雷伯 菌属、军团菌、多杀巴斯 德菌 JK棒状杆菌、单核细胞李 斯特菌、杜克考血杆菌、 洋葱伯克在尔德菌、小肠 结肠炎耶尔森菌、艰难梭 菌、衣原体属、肺炎支原 体、放线苗属 注：+表示敏感度超过60%；±表示敏感度在30%-60%；0表示敏感度低于30%；空白表示无资料 Q2 问题分析 Q2.2 氟康唑胶囊 临床考虑：不排除念珠菌肺炎 美国感染病学会 2016 年更新版念珠菌病处理临床实践指南解读 中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识 参考文献 参考文献 1. 黄慧，胡立星，徐作军.具有自身免疫特征的间质性肺炎的命名及诊断标准(摘译)——欧洲呼吸病学会和美国胸科学会官方共识[J].中华结核和呼吸杂 志,2021,39(6):433-437 2. 邹庆华, 路跃武, 周京国,等. 结缔组织病相关间质性肺疾病诊疗规范 [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(11) : 1217-1223. 3. Inoue Yoshikazu,Wells Athol U,Song Jin Woo,Xu Zuojun,Kitamura Hideya,Suda Takafumi,Okamoto Masaki,Müller Heiko,Coeck Carl,Rohr Klaus B,Kolb Martin,Brown Kevin K. Nintedanib in Asian patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases: Results from the INBUILD trial.[J]. Respirology (Carlton, Vic.),2023. 4. 邓如霞,张瑞芹,高劭妍,黄慧,李霄鹤,周红刚.尼达尼布抗器官纤维化研究进展[J].中国药学杂志,2021,56(13):1029-1034. 5. Oldham Justin M,Witt Leah J,Adegunsoye Ayodeji,Chung Jonathan H,Lee Cathryn,Hsu Scully,Chen Lena W,Husain Aliya,Montner Steven,Vij Rekha,Strek Mary E,Noth Imre. N-acetylcysteine exposure is associated with improved survival in anti-nuclear antibody seropositive patients with usual interstitial pneumonia.[J]. BMC pulmonary medicine,2018,18(1). 6. Vh Anna-Maaria,Veijola Anniina,Karvonen Henna,Lehtonen Siri,Kaarteenaho Riitta. P053Variable effect of pirfenidone, nintedanib and Nacetylcysteine solely and combined on stromal cells of different types of pulmonary fibroses[J]. QJM: An International Journal of Medicine,2016,109(suppl1). 7. 林江涛等，大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(7): 546-557 8. 朱利平,管向东,黄晓军,李若瑜,李太生,刘又宁,倪语星,邱海波,瞿介明,王辰,王睿,翁心华,徐英春,张文宏,章强强,赵鸿.中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(01):35-50. 9. 袁莉莉,李光辉.美国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践指南解读[J].中国感染与化疗杂志,2016,16(04):521-528.DOI:10.16718/j.10097708.2016.04.027. 感谢观看 请批评指导 某某某医院 汇报人：xxx