室性心律失常的射频消融治疗ppt课件

室性心律失常的射频消融 01 室性心律失常的危害 为什么需要处理室性心律 失常？ 心脏性猝死是最常见、最凶险的死因 01 心律失常的危害 病例： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；心脏彩超显示 扩张性心肌病及LVEF：43%；　心脏监示：２４小时有２５０００ 到５６０００个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性 早搏(左束支传导阻滞 , inferior axis)。 01 心律失常的危害 提示室性早搏 诱发的心肌病： 单纯除掉室性 早搏可逆转心 肌病 02 室性心律失常治疗 电复律： 治疗措施 转复成功率高，但无能预防复发 药物治疗：（β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因、维拉帕米等） 预防或终止VT，但效果差，副作用明显。 器械治疗： 体外除颤复律仪或植入性心脏除颤复律器（ICD）的应用，提高了患 者的生存率，但也带来了一些问题：患者清醒状态下放电的痛苦经历； 反复放电使ICD电池快速耗损 怎么办？ 02 室性心律失常治疗 特发性室早/室性心动过速： 射频消融 特发性室早/速的射频消融成功率达85%~100%，首选导管消融 器质性室速： 部分可根治 在药物治疗基础上减少发作 ICD置入后减少放电 03 特发性室性心律失常诊断治疗 定义 未查明器质性心脏病 源于希氏束分叉以下的宽大畸形QRS波组成的室早/速 可分为左室IVT和右室IVT 若室早/速频繁发作将导致心功能不全 房室结 03 分类 特发性室性心律失常 左/右流出道室早/速 特 发 分支型室速 性 室 二尖瓣/三尖瓣室早/速 早 速 His旁室早/速 心外膜室早/速 其它部位室早/速 / 03 流出道室早/速的标测与消融 RVOT与LVOT定位对比 03 流出道室早/速的标测与消融 RVOT定位 03 流出道室早/速的标测与消融 流出道室早的定位 03 特发性室性心律失常诊断治疗 左室流出道特发性室早/速射频消融 左室特发性室早射频消融一例 起源于主动脉左冠窦LCC内的室早， 通过三维标测找到最早点，放电消 融成功，观察30mins早搏未再发， 随访3个月Holter提示无早搏再发。 射频消融实现了左室早搏彻底根治 02 室性心律失常定位原理 分左右 根据以下方法初步判断左右室起源： 方法1：看V1、V5的QRS主波方向 左室起源：V1主波向上、V5主波向下 右室起源：V1主波向下、V5主波向上 方法2：看胸导移行 左室起源：室早/速时胸导QRS移行较窦律早 右室起源：室早/速时胸导QRS移行较窦律晚 方法3：看PDI指数 下壁导联 起始到顶点的时长 > 60% 是—— > 左室 总时长 否—— > 右室 02 定高低 室性心律失常定位原理 初步定位病灶高低可根据下臂导联（II、III、aVF）的QRS主波方向 高位起源：II、III、aVF主波为正 底位起源：II、III、aVF主波为负 中部起源：II、III、aVF有正有负 02 看前后 室性心律失常定位原理 初步定位病灶前后可根据I导联QRS主波方向 前部起源：I导QRS主波向下 后部起源：I导QRS主波向上 03 特发性室性心律失常诊断治疗 右室特发性室早/速射频消融 单极呈QS型 LAT:-117ms MAP 1-2电位领 先体表44ms 右室三尖瓣环9点钟方向室早消融一例 通过激动标测/起搏标测/单极图等方式找出最早异搏点位于三尖瓣环9点钟 三维可视下导管到位三尖瓣下，射频放电8s早搏消失，继续巩固60s后早搏无再发 滴加异丙肾观察30mins无早搏，随访3个月Holter提示无早搏，彻底治愈早搏 03 特发性室性心律失常诊断治疗 特发性室早/速射频消融 标测（理想靶点）： 所有标测点中的最早点 领先体表QRS至少20ms 单极呈QS型伴顿挫 起搏形态几乎一致 拖带时位于折返环上（针对室速） 消融（理想情况） 温控43℃/30W的情况下放电约5~10s室早/速消失，继续巩固约60s 滴加异丙肾上腺素、心室S1/S1S2刺激观察30mins无再发或频率明显减少 03 特发性室性心律失常诊断治疗 分支折返性室速（心脏正常传导系统参与） 最常见的左室心动过速是维拉帕米敏感性折返性室速（又称分支型室速） 起源于左后分支区域最多 心电图特征：右束支阻滞+电轴左下偏 03 分支折返性室速的标测与消融 ILVT定位 左前分支室速初步定位： RBBB+III导联R波振幅较II导联高 I、III导联“尖对尖”电轴右偏（I导S波 为主，III导R波为主） 左前分支室速心电图 03 分支折返性室速的标测与消融 ILVT定位 左后分支室速初步定位： RBBB+aVL导联R波振幅较I导联高 I、III导联“口对口”电轴左偏（I导R波 为主，III导S波为主） 左后分支室速心电图 03 典型部位室早/速的标测与消融 ILVT标测与消融 ILVT四种标测消融方法 心动过速时最早P电位处消融 心动过速时Double P电位指导下消融 窦律下最早逆传P电位处消融 解剖消融 03 典型部位室早/速的标测与消融 Sinus Rhythm ILVT标测与消融 窦律与发作时的P电位标测 Tachycardia 03 特发性室性心律失常诊断治疗 左室特发性室早/速射频消融 左室特发性室速射频消融一例 左后分支型室速，通过三维标测找到 左室内前后分支走形，通过P电位标 测找到消融位点，在三维系统提示下 将解剖消融和电位消融相结合，室速 成功终止，且不可再诱发。随访3个 月无室速发作。 射频消融实现了分支型室速彻底根治 04 特点 器质性室性心律失常诊断治疗 常伴有器质性心脏疾病：冠心病 瘢痕相关的 大约占室速90% 90%可以通过电生理刺激诱发 发作时有生命威胁（猝死） 需要借助三维标测系统 04 机制 器质性室性心律失常诊断治疗 与心梗后疤痕相关的室速 围绕疤痕的折返 折返环可大可小，可以扩展到疤 痕外几厘米，也可以围绕疤痕的 小区域 LV Scar Scar 04 器质性室性心律失常诊断治疗 器质性室速的标测与射频消融 缺血性室速为折返机制，因此需要标测出瘢痕区，以查 出可能的折返环位置。 消融靶点为：关键峡部（即瘢痕与瘢痕、瘢痕与自然屏 障的通道），也可采用拖带的方法寻找最佳消融靶点。 消融终点：室速无可诱发 随访无室速发作 04 器质性室性心律失常诊断治疗 有器质性心脏病的非持续性室速 器质性心脏病的非持续性室速的射频消融治疗： 北京阜外医院数据指出，器质性非持续性室速采用射频消融进行手术尝试存在约50%成功率， 为彻底根治器质性心脏病的非持续室速提供了可能。 因器质性室速多为折返机制，因此可通 过三维标测寻找瘢痕区和折返环，通过 阻断折返环实现治疗室速的目的。 需要特别注意的是：目前ICD加药物治 疗对所有血流动力学不稳定的器质性室 速均应当治疗首选。 05 总结 特发性心律失常 药物治疗可以缓解患者症状 射频消融治疗针对特发性心律失常具有高达85%~100%的治疗成功率，并能提高远期预后。 器质性心律失常 药物治疗可以缓解患者症状和减少心律失常发生 器械治疗可以减轻患者症状，保护患者远离高风险 当机制明确的器质性室速或患者难以接受药物和器械治疗使可尝试选择射频消融治疗。 谢谢大家聆听！