压力性损伤预防及护理PPT课件

压力性损伤预防及护理 Pressure injury prevention and care 主讲人 XXX 时间 20xxx/09 目录 CONTENTS 1 压力性损伤的概念和分期 2 病因与分期 3 治疗与护理 4 压力性损伤的预防 01 压力性损伤的概念与分期 01 2016NPUAP新定义 2016年4月,美国国家压疮咨询委员会( national pressure ulcer advisory panel . NPUAP )将其损伤分期系统中\\\"压力性溃疡”这一术语更改为“压力性损伤”. NPUAP 宣布的其他修改,包括使用现行的阿拉伯数字( stage 1,2,3)取代以前的 罗马数字(, I , II )。将“可疑\\\"一词从先前的“可疑深部组织损伤”这一诊断 性称号中去除。同时其他一些压力性损伤也被纳入定义范畴,包括医疗器械 相关压力性损伤和黏膜压力性损伤。 01 压力性损伤定义 压力性损伤( Pressure Injury )指局部的皮肤或皮下软组织损伤,通常发生在骨 隆突处或与医疗器械相关的位置。压力性损伤是皮肤完整的或开放性溃疡的 损伤,并可能伴有疼痛。剧烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力可导致压力 性损伤出现。皮肤软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合 并症和软组织的条件的影响。 01 压力性损伤 年份 术语名 分期 1998年 压疮 淤血红润期 炎性浸润期 浅度溃烂期 坏死溃疡期 分期 数字 更改 新增 2007年 压力性溃疡 I 期压疮期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 IV 期压疮 不可分期 可疑深部组织损伤 罗马数字 ( I 、 I 、皿、 IV ) 可疑深部组织损伤 2016年 压力性损伤 1期:指压不变白红斑,皮肤完整 2期:部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期:全层皮肤缺失 4期:全层皮肤和组织缺失 不可分期:全层皮肤和组织缺失,损伤程 度被掩盖 深部组织损伤:持续的指压不变白,颜色 为深红色,栗色或紫色 阿拉伯数字 (1、2、3、4) 深部组织损伤 医疗设备相关压力损伤 粘膜压力性损伤 01 为何要关注压疮? 压力性损伤的严重危害 压力性损伤的发病率 在2个小时内即可形成,但治愈需要花3至5个 月的时间 发生压疮的老年人较无压疮的老年人,死亡率 增加4倍。如压疮不愈合,其死亡率增加6倍。 如不采用正确的预防方法,只要存在发病因 素,压力性损伤即可发生。 通常,在医院里,17%—35%的老年患者在住院 期间患上压疮。其中,一半见于老年病科患者, 另一半见于 ICU 病房以及术后患者 01 压力性损伤的形成 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血、缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂、坏死 01 压力性损伤分期 1期压性损伤: .指压时红斑不变白,且皮肤完整局部皮肤完好,出现压之不变白的红斑,深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑 或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。期的颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为 这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。 2期压力性损伤: 部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现 为完整的或破损的血清性水疱。脂肪及深部组织末暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于 骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力,以及足跟受到的剪切力导致的。 .该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤( moisture — associated skin damage , MASD ),比如失禁性皮炎 ( incontinence - associated dermatitis , IAD ),皱褶处皮炎( intertriginous dermatitis , ITD ),以及医疗黏胶相关性皮 肤损伤( medical adhesive — related skin injury , MARSI )或者创伤伤口(皮肤撕脱伤,烧伤,擦伤)。 01 压力性损伤分期 3期压力性损伤: 全层皮肤缺失全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不 同解剖位置的组织损伤的深度存在差异;脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜 行或窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、带、软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的 深度,则为不可分期压力性损伤。 4期压力性损伤: 全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、带、软 骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷,窦道和或潜行。不同解剖位置的组织 损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压力性损伤。 02 病因与分期 02 012 压疮形成的危险因素 分类 危险因素名称 包括的症状、体征或疾病 干预者及其角色作用 1.移动能力受 限 内 源 2.营养不良 性 因 素 3.合并症 脊髓损伤、脑血管意外、进展性神经功能失调(帕 医师治疗原发病,护士协助翻身、 金森综合征、 Alzheimer 病、多发性硬化症)、外 活动、减压、疾病护理 周 血管疾病、疼痛、骨折、手术后、昏迷或镇静、 肌肉萎缩 贫血、脱水、牙齿功能不良、饮食限制、嗅觉或 味觉减退、食物摄入不足或食物缺乏 医师纠正不良因素、给予营养支持 治疗,护士进行饮食指导和营养支 持护理 糖尿病、抑郁症或心理疾病、血管炎或其他胶原 疾病、免疫缺陷或使用糖皮质激素治疗、充血性 心力 衰竭、终末期肾病、慢性阻塞性肺病、恶性 肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退 医师使用药物治疗,使合并症控制 良好。护士观察病情变化,做心 理护理 4.衰老的皮肤 失去弹性、皮肤血流下降、皮肤PH值改变，皮下 医师使用药物治疗以改善和抗衰老， 脂肪丧失 、皮肤一表皮血流量下降 护士做好皮肤护理外源性 02 压疮发生的危险因素 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗 力减弱;营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处 缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍。 02 压疮发生的危险因素 分类 危险因素名称 包括的症状、体征或疾病 干预者及其角色作用 1.压力 外 源 2.摩擦力 性 因素 3.剪切力 4.潮湿 坚硬的表面(床、轮椅等) 护士实施减压措施(定时翻身,使用减压床垫 和减压敷料) 在表面拖拉或身体下滑 骨突部位肌肉运动移位 尿或便失禁大汗淋漓伤口引流液 护士为患者使用有效翻身技巧,避免摩擦力的 产生 护士为患者采用有效体位,避免剪切力的产生 护士使用温水和中性浴液为患者勤擦洗,勤更 换衣裤及床单被套。使用皮肤保护剂,特别是 对频繁受刺激的皮肤需要定时使用皮肤保护 剂保护皮肤。 02 压力性损伤的力学因素 三个主要物理力:垂直压力、摩擦力、剪切力 垂直压力 是引起压疮的最主要原因。当 毛细血管压 压力超过16mmHg, 即可阻断细血管对组织的灌注; 压力超过30—35mmHg,持续2h 以上即可引起压疮 单位面积越大 引起组织坏死所需时间越短 摩 擦 力 剪切力=压力+摩擦力 病人长期卧床,皮肤受到床单表面的 逆行阻力摩擦,如皮肤被擦伤受到汗 液、尿液等浸渍,则易发生压疮病人 在活动时,皮肤受床单、轮椅垫表面 逆行阻力摩擦,易损害皮肤角质层,皮 肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容 易发生压疮。 02 潮湿对皮肤的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿,使皮肤抵抗力降低。 皮肤组织极易破损。 除了使皮肤潮湿外,更有化学的刺激 02 压力性损伤好发部位 02 多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处 ——和体位有关 02 仰卧位好发部位 枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部 02 侧卧位好发部位 耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处 02 俯卧位好发部位 02 坐位好发部位 02 压力性损伤的不同分期与治疗原则 02 1期压力性损伤 1期压力性损伤:指压时不变白红斑 治疗原则: √去除危险因素 √减压避免发展 局部组织表皮完整,出现非苍白性红斑,深肤色人群可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉,温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。 02 1期压疮防治目标 改善局部供血供氧。 .减少摩擦,减轻局部压力。 .吸收皮肤分泌物,保持皮肤的 PH 值。 维持适宜温度。 可选择敷料: >赛肤润 >水胶体敷料 >泡沫敷料 02 2期压力性损伤 2期压力性损伤:部分真皮层的损失 治疗原则: √保护皮肤 √预防感染 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的,基底面是粉红色或红色,潮湿,可能会呈 现完整或破裂的血清性水泡。 (该期应与潮湿相关的皮肤损伤( MASD )如尿 失禁性皮炎( IAD )、擦伤性皮炎( ITD )、医用 胶粘剂相关的皮肤损伤( MARSI )伤性伤口 (皮肤撕裂、烧伤、擦伤)区分。 02 2期压力性损伤的治疗 未破的小水疱(直径小于5mm):减少摩擦,防止破裂,促进水疱自行吸收 大水疱(直径大于5mm):可用无菌注射器抽出疱内液体,消毒局部皮肤,再 用敷料包扎 可选择敷料: >渗液较少时:水胶体敷料(透明域溃疡贴) >渗液中等或较多时:泡沫敷料+水胶体油纱 (或者藻酸盐敷料) 02 3期压力性损伤 3期压力性损伤:全层皮肤缺损 治疗原则: 清洁创面 预防感染, 促进愈合 √全层皮肤缺损,溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包(创面边缘 会有卷边)。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异;脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。 潜行和窦道也可能存在。 02 4期压力性损伤 治疗原则: √去除坏死组 织√预防感染, 促进愈合 4期压力性损伤:全层皮肤和组织的损失 全层皮肤和组织的损失,溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌健、 带、软 骨或骨。 02 不可分期的压力性损伤 必须清创后 才能准确分期 不可分期的压力性损伤:掩盖了全层皮肤和组织缺损 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐 肉和坏死组织去除后,将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或 脚后跟存在稳定焦痂(即干燥附着、完整,无红斑或波动感)时不应将焦 痂去除。 治疗原则: √没有红、肿、浮动 或渗出的一保留干痂。 一旦出现红、肿、浮 动或渗出时一清创。 02 深部组织压力性损伤 深部组织压力性损伤:持续的非苍白性深红色、 栗色或紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色、栗色 或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水 泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。 在深肤色人群中变色可能会有不同。 不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤 性、神经性伤口或皮肤病。 03 治疗与护理 03 03 发生压疮的危险人群 ①老年人皮松弛干燥,缺乏弹性,皮下脂肪委缩、变薄,皮肤易损性增加。 ②肥胖者,过重的机体加大了承受部位的压力。 ③使用镇静剂病人,自身活动减少 ④身体衰弱、营养不良,受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。 ⑤神经系统疾病者,如昏迷、瘫痪者。 ⑥水肿病人,增加了对持重部位的压力。 ⑦石膏固定病人,翻身、活动受限。 ⑧大小便失禁病人,皮肤经常受到潮湿污物的刺激。 ⑨发热病人,体温升高可致排汗增多。 03 压力性损伤的评分方法 目前国际上常用的评分方法有： Norton 评估表 .Waterlow 压疮危险度评估卡. 总分6—23分,15—18低危,13—14中危,≤12分高危<9分极高危 ≤12分高危患者,填写《压疮高危风险申报单》病情平稳每周评估如有病情变化随时 评估,脱离压疮高危风险时,及时填写转归。 03 风险评估 1 应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性 损伤风险 2 0通3过结构化的风险评估方式(警如 Braden 量表)尽早 (入院后8小时之内)确认存在压力性损伤风险的患音 3 在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程: A B C D 4 定期或当病情发生变化时重新评估风险 5 根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。 譬如,如果风险来源于无法移动,则解决翻身、换体位 和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良,则解决 营养问题。 皮肤脆弱 已有的任疮 因血管疾病、何程度的压力性损伤,包括已经 愈合或闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供 受损 身体受压区域疼痛 03 皮肤护理 1 在入院时尽早(8小时之内)检查全身皮肤 2 每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象,尤其是指压不变白红斑。 3 评估压力点,譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗械下方部位 4 当检查深色皮肤时,应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮 肤有助于判别肤色的变化。 5 每次失禁之后立即清洗皮肤。 6 使用 pH 值不伤皮肤的清洁用品 7 干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂 8 在调整患者体位时,避免红斑区域域压力性损伤区域受压迫。 03 补充营养,保证营养均衡 >确保患者喂食方式正确,提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养 >如有营养不良症状,对患者进行教育,并在餐间服用口服营养补充剂 >定期检查患者的血白蛋白和血色素 >不能进口进食者,要保证肠外营养的供给 >肠内营养,防止腹泻,控制好速度和量必要时暂停或减量。 03 调整体位和移动 1 除非疾病状况或治疗不允许,否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体 位。 2 根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。 3 应考虑延长夜间翻身的时间周期,以使睡眠不被打断。 4 将患者调整为30度侧卧体位,并且用手判断患者骶骨是否离开床面。 5 避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。 6 确保足跟离开床面。 7 在选择支撑面时,应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型 和体重。 03 调整体位和移动 8 当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。 9 当使用皮肤微环境管理支撑面时,应使用透气失禁垫。 10 坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。 11 每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。 12 如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30,应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。 13 足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。 14 在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。 03 压疮上报和书写规范 1.院前压疮:在住院前产生的压疮,也包括患者入院24小时内产生的压疮。责任护士评估后及时通 知主管医生。与家属沟通签字,并上报护理管理系统填写《皮肤压疮记录表》采取相应的护理措 施,需要会诊可申请皮肤管理小组协助换药。 2.院内压疮:住院期间产生的压疮。即患者入院24小时后新发生的压疮。 3.院内产生的压疮:主任护士上报,医院综合质量安全(不良)事件管理系统,填写《院内发生压疮事 件上报表》并在24小时内电话通知护理部。 4.院前和院内压疮:在患者出院时均进行评估并填写转归情况。 5.凡是有压疮的患者必须在记录单中每班记录直到愈合。记录部位、面积、分期、颜色、潜行 及周围皮肤有无浸渍,渗夜量等。 6.有敷料覆盖的,描述敷料覆盖,固定情况及有无渗出等。 03 压疮护理的注意事项 交接病人时切勿忘记评估 知情同意 基础疾病的治疗 护理记录的描述 没有一种敷料适用于压疮护理的全过程 03 何时更换治疗方案? 当出现以下情况时应当更换治疗方案: 创面加深或变大 创面上渗液变多 伤口在2—4周内没有明显改 善迹象 . 伤口出现感染迹象 . 治疗方案执行有困难 更换治疗方案的选择: 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他:高压氧、负压治疗、手术等。 03 坏死组织存在的影响 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味 外科清创 机械清创 自溶清创 酶解清创 蛆虫清创 04 压力性损伤的预防 03 04 六勤一好 勤观察、勤翻身、勤按摩、 勤擦洗、勤整理、勤更换、 营养好 04 避免局部组织长期受压 1.定期变换体位——解除压迫 每2h翻身一次,建床头翻身卡翻身时要请抬起患者避免拖拉推等动作 2.保护骨隆突处和支持身体空隙处 3 使用石膏、绷带及夹板固定分隔式气圈 对于水肿和肥胖者,气垫圈使局部 血循环受阻,造成静脉充血与水肿 同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,不 宜使用。 04 避免潮湿刺激 大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净 床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换 不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及 需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死 。不要使用粉剂(滑石粉)拍到皮肤皱折处 04 避免摩擦力和剪切力 .避免摩擦力和剪切力 .协助病人翻身,避免拖、拉、推。半卧位时,应防止身体下滑 .使用便器时,不可硬塞、硬拉 预防摩擦 力的误区 04 避免摩擦力和剪切力 04 促进局部血液循环 1.每日进行全范围关节活动( ROM ) 2.经常检查、按摩受压部位 .全背按摩: .受压局部按摩:局部按摩使骨突出处组织血流下降,组织活检显示该处组织 水肿,分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 .由近压疮处向外按摩 不要按摩发红的部位或发红的周边部位。 04 增强营养的摄入 .应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食。 纠正贫血和低蛋白血症 .控制糖尿病等压疮易发的危险因素 感谢倾听 批评 指正 主讲人 XXX 时间 20xxx/09