一例感染性休克使用PICCO监测血流动力学患者的循证护理查房PPT课件

循证实践精准护理 主讲人 XXX 时间 20xxx/09 目录 CONTENTS 1 PICCO技术应用 2 病例介绍 3 护理评估 4 护理诊断及措施 PICCO 关于循环一些至关重要的小问 题 PICCO 病例简介 肺循环 右心室→肺动脉→肺部毛细血管网（气体交换）一 肺静脉一左心房 体循环 左心室→主动脉→全身各级动脉→毛细血管网（物 质交换)一各级静脉→上/下腔静脉→右心房 前负荷和后负荷的定义 前负荷 指心脏收缩前心室的充盈程度，相当于 心室舒张末期的容积或压力。它反映了 心脏在收缩前已容纳的血液量，前负荷 增加时，心肌纤维被拉伸，心肌收缩力 增强，但过度增加可能导致心脏扩大或 心力衰竭 后负荷 指心脏收缩射血时需克服的阻力，主要 由动脉血压（如主动脉压或肺动脉压） 决定。它类似于”水管排水时的阻力”， 后负荷增加会使心脏需更大力量才能泵 血，长期可导致心肌肥厚 护理评估 循证护理 PICCO PICCO PICCO的定义及原理 全称为[脉搏指示连续心输出量监测] 工作原理有两部分： 经肺热稀释法 脉搏轮廓分析法 采用两种方式获得的血流动力学参数，已通过20多年 的验证。 病例简介 护理评估 循证护理 动脉脉搏轮廓分析提供连续性参数 经肺热稀释技术提供非连续性参数和校正脉博轮廓 分析技术参数 我们可以把PICCO监测想象成给人体循环系统“称重” 和“看流速” 临床注意事项 需定期用热稀释法校准脉博轮廓分析 心律失常（如房颤）时SVV可靠性下降 1.Wesseling KH,Weber JAP,Smith NT,Wit B.A simple device for the continuous measurement ot cardlac output.AdvCardlovasc Phys.1983,5:16-52. 2.Baudendistel D,Kaminsk DL,DahmsTE.Evaluation ofextravascular lung water by single thermal ndicator.Cit Care Med.1986,14(1)52-56.D0:10.10970003246-198601000-00012 病例简介 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 入院情况 基本信息 姓名 王某 性别 男 年龄 74岁 入院时间 25.11 体格检查 T:36.3°C P:122次/分 R:23次/分 BP:133/83mmHg SPO2:75% 入院病因：主因“呼吸困难”入院，入院时意识浅昏迷。 患者2天前因四肢乏力伴头晕不适入住XX医院，入院相关检 查提示血糖极高31mmol/L， 同时患者入院时伴有血压下降，最低时仅70/35mmHg，予补 现 液、升压处理后，血压逐渐恢复， 病 史 同时患者入院时伴有血压下降，最低时仅70/35mmHg，予补 液、升压处理后，血压逐渐恢复， 家属要求转我院继续治疗，拟“呼吸困难”收住我科。 既往史 高血压：口服药物治疗 糖尿病：治疗方案不详 基本信息 1 肺部感染 2 感染性休克 3 代谢性酸中毒 4 低蛋白血症 5 II型糖尿病 6 房性心动过速 病例简介 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 实验室检查 血气分析 血常规 凝血+D-二聚体 心肌标志+BNP 生化指标 入科实验室检查 PH 7.390;PaCO235.5 mmHg; PaO2121.1mmHg;BE-3.5 mmol/L;HCO3.21mmol/L 白细胞5.7*109/L；血红蛋白115g/L；红细跑3.82*1012/L 凝血酶原时间12.9s；纤维蛋白原9.57g；D-二聚体2.09mg/L 超敏肌钙蛋白：19.889pg/ml 降钙素原2.635ng/ml BNP100.6pg/ml 总胆红素13.3umol/L；直接胆红素7.04umol/L；总蛋白53.4g/L；白蛋白30g/L；胆碱酯酶 3229umol/L；乳酸盐2.59mmol/L 影像学检查 CT 双肺肺炎，存在炎症 浸润性改变 CT 窦性心动过速、房性 早搏 病例简介 住院病程 入院与初步评估 2025.11.10 对症治疗 心电监护 气管插管连接呼吸机治疗 有创动脉压监测 右精内置入中心静脉并监测CVP 药物治疗 聚明胶肽、复方氯化钠扩容 去甲肾上腺素、垂体后叶素升压 瑞芬力月西镇静镇痛 美罗培南、盐酸莫西沙星、氢化可 的松琥珀酸钠抗炎 中医诊治 厥脱证破格救心汤2/日 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 有创监测启动 2025.11.11 主要问题 心率：最高178次/分；心电图示房速 →房颤；血压：90左右，难以控制在 理想范围；高热：持续>38.5白细胞： 10.23；PH危急值7.24 BE-8.8 对症治疗 心内科会诊后静推地高辛抗心律失 常，效果不佳后予胺碘酮持续泵入。 左颈内置入双腔深静脉置管，左股 动脉置入动脉导管。 Picco数据指导下合理补液及应用血 管活性药物，平均动脉压85左右 复方氨比、吲哚美辛药物降温&物 理降温；碳酸氢钠纠酸补碱 多学科干预 2025.11.12-2025.11.14 主要问题 肺部感染严重 代碱呼酸：BE:11.5PCO2:57 Picco数据：GEDI:700-800(正常高值）、 ELWI:9-10（轻度升高），提示容量过 荷 多耐：鲍曼不动杆菌（肺泡） 对症治疗 俯卧位通气1/日、加强叩背排痰、 及时吸痰、痰液量多黄稠 精氨酸纠正碱中毒 呋塞米利尿 氟康唑氯化钠抗炎 全合一补充营养 病例简介 住院病程 病情暂稳期 2025.11.15-2025.1.18 主要问题 休克得到一定纠正，生命体征和血流 动力学暂时稳定（具有很大的迷惑性） 顽固性的低氧血症 血气分析：PaO2:<80氧合指数<300 感染加重：白细胞：16→21；中性： 14→19 对症治疗 停PICCO监测 停俯卧位通气 瑞能补充肠内营养 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 病情恶化期 2025.11.19-2025.11.22 主要问题 感染加重：白细胞危急值39 CT：左肺炎症稍吸收 血流动力学不稳定：去甲肾上腺素难 以将血压稳定控制在理想范围 对症治疗 垂体后叶素+去甲肾上腺素联合升压 聚明胶肽、复方氯化钠扩容 气管切开 没有突发的病情变化 只有突然发现的病情变化 护理评估 应用罗伊模式（11.21） PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 生理 氧合状态 循环功能 代谢营养 一级评估（行为评估） 1.顽固性低氧血症(PaO2：<80氧合指数<200） 2.呼吸机依赖 3.重力依赖区痰液浓稠，不易排出 1.高排低阻(11.11首次Picco数据示：CCI:6.22S；VRI:103411.11-11.14对症 治疗后得到纠正） 2.低血压(需血管活性药物） 3.末梢循环差，皮肤湿冷 4.乳酸持续>2.22 1.高热 2.感染指标升高(入院降钙素原2.635ng/ml；11.11白细胞10.23;11.21白细胞 危急值39） 3.应激性高血糖(11.11静脉血糖19.42) 4.低蛋白血症(总蛋白<50,白蛋白<30） 5.压疮风险高 二级评估（刺激因素） （F主要刺激C相关刺激R固有刺激） F：肺部感染导致肺实质损伤、肺泡渗出 C:ELWI升高（9-10）肺水肿加重感染性休 克导致全身低灌注机械通气本身的副作用 R:高龄、长期卧床 F:感染性休克导致血管舒张、心肌抑制、毛 细血管渗漏。 C：容量状态失衡血管活性药的剂量与反应。 R:基础心脏功能 F:严重感染引发全身炎症反应与高代谢状态。 C：营养摄入不足。组织灌注不足导致皮肤 脆弱。 R:基础营养状况。 护理评估 应用罗伊模式（11.21） PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 生理 体液及电解质 排泄 一级评估（行为评估） 1.ELWI升高（9-10）提示肺水肿血管外体液过多 2.体液连续正平衡，四肢水肿明显 3.血钾4.5-5.5,正常高值 4.血钠<130 1.少尿，需使用利尿剂 2.血生化示：尿素氮>8.3 自我状态 1.气管插管状态、意识障碍，无法表达自我 2.镇静浅烦躁、不耐管、痛苦表情、流泪 角色功能 相互依赖 1.家庭支持系统良好，家属痊愈期望非常高 2.无法履行任何家庭社会角色 1.ADL:0分需要全面照顾且与家人分离 2.无法与家人、医护人员沟通 3.家属高度焦虑，探视需求极高 二级评估（刺激因素） （F主要刺激C相关刺激R固有刺激） F：感染性休克导致毛细血管渗漏（血管内液体跑到血管外） C：液体复苏过量休克导致急性肾损伤（影响排水排钾）补液后稀释性低钠 R:无 F：休克导致肾前性急性育损伤 C：低灌注持续存在 R:无 F：危重疾病带来的死亡威胁与失控感 C：持续镇静镇痛ICU环境(噪音、灯光)。身体形象改变(满身管路、持续约束） R：个人的心理难以承受 F：入住ICU后，因疾病导致角色突然中断 C：住院环境的隔离 R：患者在家庭中的核心角色。 F：沟通渠道中断（(插管、镇静)。 C：探视限制病情信息不对称导致家属无助 R：患者与家属关系的亲密程度较高 循证护理 应用罗伊模式（11.21） 气体交换受损 首 组织灌注不足 选 清理呼吸道无效 感染失控 皮肤完整性受损 中 深静脉血栓形成的危险 优 电解质酸碱平衡紊乱 营养失调低于机体需要量 次 躯体活动功能障碍 优 沟通障碍 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 与肺部感染、肺水肿、休克导致肺灌注异常有关 与感染性休克导致血管阻力下降、心肌抑制及容量失衡有关 与肺部感染分泌物增多，重力依赖区痰液不易排除有关 与严重肺部感染及全身炎症反应有关 与组织低灌注、制动、营养状况差、强强迫体位有关 与感染性休克引起的全身高凝状态、血管内皮损伤有关 与应激反应、肾脏排钾功能变化、大量液体复苏导致稀释效应有关 与感染性休克所致的高代谢、高分解状态，营养摄入不足有关 与全身炎症反应、长期卧床制动有关 与意识障碍、气管插管导致发声能力丧失、镇静状态有关。 循证护理 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 P1：气体交换受损+清理呼吸道无效 临床问题 11.10入院氧合指数：121 11.11首次PICCO数据，ELWI:9.9提示肺水肿早期 双肺重力依赖区高密度影 痰液位于深部，难以吸出 基于指征的按需吸痰：以呼吸机流速波形出现典型 锯齿状图形、气道压力升高、SpO下降、听诊可闻及 痰鸣音为明确指征，实施按需吸痰操作。吸痰前后给 予纯氧吸入，严格控制吸痰负压及时间，避免气道黏 膜损伤及低氧血症加重。 肺保护性通气策略 设定潮气量6-8ml/kg，严格控制平台压维持≤30cmH2O，同时根据患者动态呼吸力学监测调 整PEEP水平，避免容积伤与气压伤，减少呼吸机相关肺损伤风险。 俯卧位通气 11月12日至14日每日俯卧位通气约8小时，期间密切监测血流动力学及插管位置，翻身前后 充分吸痰，以改善背部通气血流比，提升氧合指数。 与传统12m/kg相比，小潮气量通气 能显著降低死亡率约9% 循证护理 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 P1：气体交换受损+清理呼吸道无效 呼吸治疗效果图 250 200 150 100 50 0 12:4 1 2 8:5 2 0 1: .10 .10 .10 1.11 56 5:4 2 7 0:0 0 0 0:1 0 7 6:1 0 3 6:0 0 0 5:4 0 6 5:5 1 7 3:5 0 2 6:5 2 1 0:4 0 5 5:4 0 6 5:4 0 8 6:0 0 3 5:4 0 8 6:1 1 7 6:48 .11 .12 .12 .13 .14 .15 .15 .16 .16 .17 .18 .19 .20 .21 .21 11 11 11 1 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 护理评价 11.12氧合指数可达到300以上 俯卧位通气后，大量痰液从气管插管引 流出，深部痰液更易吸出 11.15后氧合指数再次持续低于300 不足与展望 临床护理实践中未能将氧合指数作为 常态化重点监测指标进行动态关注、 记录、分析及预警。 循证护理 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 P2：组织灌注不足 1 高排低阻 2 低血压（需血管活性药物） 临 床 3 体液连续正平衡，四肢水肿明显 问 题4 末梢循环差，皮肤湿冷 5 乳酸持续>2.22 问题凝练：容量管理补VS限？ ②动态评估容量反应性 评估时机与指标 每输注250-500mL液体或生命体征变化时，评估容量反应 性，观察MAP、心率、皮肤及毛细血管再充盈时间。 PiCCO监测与预警 SVV13%-15%可谨慎补液，GEDI上升提示前负荷增加，CCI 上升为复苏金标准。监测ELWI及呼吸音，警惕液体过荷。 早期定量复苏 ①晶体液快速输注：30分钟内快速输注首剂5001000mL的平衡盐溶液，累计目标：在3小时内完成 30mL/kg的晶体液输注 循证护理 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 P2：组织灌注不足 问题凝练：血管活性药物的管理 临床问题 低血压（需血管活性药物） 对血管活性药物剂量极敏感 精细化药物输注管理 精细化药物输注管理 ①优先选择中心 静脉输注 ②智能预警系统： 注射泵设置报警 ③剂量精准调控： a.三步滴定法 MAP目标≥65mmHg，每5-10分钟小幅度调整去甲肾上腺素（增减 ≤0.020.05μg/kg/min），达标后维持稳定，避免血流动力学过山车效应。 b.护士主导的MAP趋势分析 每小时动态绘制MAP与剂量变化趋势曲线，密切监测血流动力学变化，预判 剂量调整最佳节点。 推荐意见37：对于成人脓毒性休克 患者推荐使用去甲肾上腺素作为一 线升压药物，反对多巴胺作为一线 药物初始目标MAP为65mmHg。 循证护理 解决建议：加强外周灌注评估 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 问题凝练：如何系统的进行外周灌注指标的评估 SSC明确将CRT作为重要外周灌注指标写 入正文，多篇核心期刊研究证明CRT作 为辅助评估手段的超高价值。 TG，花斑的价值亦得到肯定 反思：在撤除PiCCO后，我们可能过度依赖了”血压稳定 “和”尿量尚可”等宏观指标，而忽略了对微循环的直接 评估。 毛细血管再充盈时间（CRT） 按压食指或中指指腹、膝关节或胸骨5秒钟，恢复原有颜色所 需时间>3秒提示外周微循环灌注不足和组织缺氧，其变化早 于血压的显著下降，是病情加重的早期预警。 中心到外周温度梯度（TG) 是比较身体中心与外周的温度差。用手背触摸患者从大腿到足部的 皮肤。“膝肘以上温暖，膝肘以下冰冷”是典型的休克表现。 方法为同时测量核心体温（如肛温、膀胱温、鼓膜温）和体表温度 （如足趾温），计算梯度。核心外周温差7°C提示灌注情况差 循证护理 解决建议：加强外周灌注评估 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 问题凝练：如何系统的进行外周灌注指标的评估 反思：在撤除PiCCO后，我们可能过度依赖了“血压正常”和“尿量尚可”等宏 观指标，而忽略了对微循环的直接评估。感染再次加重时、患者存在再次休克的 危险时，外周血管可能最先收缩，但这些早期信号未被系统性地捕捉和重视。 花斑（MS） 皮肤出现的网状青紫色图案，常见于膝关节周围。花斑范围越大（如延伸至大腿）提示 休克越严重。花斑是微循环衰竭的严重标志。多项观察性研究证实，膝关节周围出现花 斑与更高的乳酸水平、更低的血压和更高的死亡率显著相关。 中心静脉血氧饱和度(ScvO2） ScVO2<70%提示组织氧摄取增加，灌注不足。 撤除PICCO监测盲区 仅依赖血压、尿量，忽视微循 环早期休克信号。 SSC明确将CRT作为重要外周灌 注指标写入正文，多篇核心期刊 研究证明CRT作为辅助评估手段 的超高价值。 Tc-toe，花斑的价值亦得到肯定 循证护理 PICCO 病例简介 护理评估 循证护理 P3：感染失控 问题凝练：感染失控风险预警 临床问题 降钙素原2.635ng/ml 高热:持续>38.5 白细胞:10.23 C-反应蛋白238.20mg/L 抗菌药物的精准管理 在1小时内启动有效抗菌药物治疗。同时，根据药敏结果和临床反应，在24-48小时内积极 实施降阶梯治疗，以避免耐药。 感染源控制 对于肺部感染，有效的呼吸道引流是控 制源头的关键。 强推荐 尽快（<12小时）明确并 处理感染源。 糖皮质激素的审慎使用 对经过充分液体复苏和血管活性药治疗后仍难以纠正的休克，建议使 用氢化可的松。 弱推荐 循证实践精准护理 谢谢大家的观看 主讲人 XXX 时间 20xxx/09