帕金森药物治疗ppt课件

帕金森病的药物治疗 汇报人：XXX 时间：XXX 01 OPTION 02 OPTION 03 OPTION 主要内容 疾病介绍 药物治疗原则 治疗药物选择 PD 是仅次于阿尔茨海默病的全球第二大神经退行性疾病; 典型病理:黑质变性，以黑质致密部和纹状体为甚 黑质多巴胺能神经元丢失使黑质致 密部的神经色素显著减少 Boska et al. JNeurosci. 2005;25:1691-1700. Olanow et al. Neurol ogy. 2009:72(21 suppl 4):S1-S136. 神经细胞胞浆包涵体， 又称“路易小体” PD严重危害患者健康 PD患者先后或同时出现运动症状和非运动症状，严重影响患者工作和日常生活能力， 为患者家庭和社会带来沉重负担 中国帕金森病治疗指南(第三版).中华神经科杂志.2014,43(6):428-433. PD疾病进展与临床表现 1期 2期 临床前期: 嗅觉障碍、自主神 经功能障碍和睡眠 障碍等 非运动症状 3期 4期 临床期: 四主征:震颤、运动 迟缓、强直、姿势步 态障碍 5期 6期 临床中晚期: 症状波动，包括剂末现象 和“开-关”现象 视幻觉、痴呆等精神症状 运动症状 运动并发症+非运动症状 发病机制 黑质 DA能神经 尾核 DA 尾-壳核 Ach Ach能神经 相互调节 动态平衡 抑制 兴奋 基底节黑质多巴胺能神经元变性 黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能 减弱，而胆碱能神经功能相对占优势 脊 髓 前 角 运 动 神 经 元 DA 正常 Ach DA 帕金森病Ach 抗帕金森病药物机理 1.多巴胺能缺失 2.胆屏碱幕快能照相201对8-0升6-28高上午9.20.57 3.多巴胺能受体刺激减少 帕金森病治疗原则 1.早诊断，早治疗，提高生活质量 2.首先考虑疾病严重程度，年龄因素其次 3.剂量滴定：避免药物副作用，小剂量达到最佳效果 屏幕快照 2018-06-28 上午9.20.57 4.综合治疗：兼顾合并症、药物副作用（耐受性）、年龄、表 型（震颤or强直）、实际需求、经济状况等等 5.停药：易缓，使用左旋多巴时不能突然停药-撤药恶性综合征 帕金森病药物分类 1 多巴制剂:左旋多巴和复方左旋多巴。 2 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂(COMT-I):恩他卡朋 3 单胺氧化酶B型抑制剂(MAO-BI):司来吉兰、雷沙吉兰 屏幕快照 2018-06-28 上午9.20.57 4 抗胆碱能制剂:盐酸苯海索 5 多巴胺受体激动剂:吡贝地尔、普拉克索、罗匹尼罗、罗替戈汀 6 金刚烷胺 多巴制剂 L -D+外周脱羧酶抑制剂 卡比多巴，苄丝肼 DA增效药 左旋多巴为多巴胺的前体，需经过血 脑屏障进入中枢神经系统 屏幕快照 2018-06-28 上午提9.2高0.D57A浓度 减少左旋多巴用量，增 强左旋多巴疗效 减轻外周不良反应 复方制剂 美多巴 息宁 成份 左旋多巴100mg+苄丝肼50mg 左旋多巴100mg+卡比多巴50mg 多巴制剂 尽管有多种类型的药物，左旋多巴仍是帕金森病最基本、最有效的药物。 服用方法：初始剂量62.5～125mg（1/4～1/2片），2～3次/d。从 小剂量开始逐渐增加，以免近期副作用；尽量空腹（饭前1小时或饭后 1.5小时）以免食物蛋白对左旋多巴吸收的影响； 副作用：恶心、呕吐---服药前半小时服用吗丁啉；或饭后1.5小时服用 直立性低血压---缓慢改变体位；随时间逐渐缓解 症状波动、异动症和精神症状等 活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用 多巴制剂 美多芭标准片（50/200） 起效快、半衰期短 从1/4片开始渐增至最低有效剂 量 通常不超过4片/d 息宁控释片（50/200） 相对药效时间较长 多用于症状波动的晚期PD，以增 加“开期” 生物利用度较低，只相当于美多 芭的70% 儿茶酚-Ｏ位-甲基转移酶抑制剂 COMT抑制剂对纹状体突触后膜DR产生持续性DA 能刺激。 与复方左旋多巴必须合用，可以增加左旋多巴的浓 度，改善运动症状，单用无效。 用量：100～200mg/次，服用次数与复方左旋多 巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可 少于复方左旋多巴次数。 副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、 尿液变黄。 单胺氧化酶B型抑制剂 降低脑内DA降解，提高脑内DA浓度。 疾病修饰作用，推迟残障发生，推迟左 旋多巴的使用，可单独使用。 延缓运动症状和体征进展。 用法：2.5～5mg，2次/日，应早、中 午服用，勿在晚上服用，以免失眠。 禁忌：不能与5-羟色胺再摄取抑制剂联 用（引起高血压危象）；胃溃疡患者慎 用。 抗胆碱能制剂 主要用于较年轻的患者（≤60岁），长期应 用致认知功能下降。 静止性震颤为主要的症状（对强直、少动、 步态和姿势障碍无明显疗效） 用法：1～2mg，3次/日。 副作用：周围性—口干、便秘、排尿困难 中枢性—烦躁不安、失眠、幻觉 等 闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。 多巴胺受体激动剂 目前推崇非麦角类DR激 动剂为首选药物，尤其用 于早发型患者病程初期。 多巴胺受体激动剂 这类长半衰期制剂提供了持续的多巴胺能刺激，减少运动并发症 疾病修饰作用，延缓疾病进程，对震颤控制效果更佳 副作用与复方左旋多巴相似，而症状波动和异动症发生率较左旋多 巴低。体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性 欲亢进等）发生率较高。 多巴胺受体激动剂 普拉克索（森福罗） 0.125mg tid 第一周 0.25mg tid 第二周 0.5mg tid 第三周 最大< 4.5mg /d 吡贝地尔（泰舒达） 50mg qd 第一周 50mg bid 第二周 50mg tid 第三周 最大<250mg/d 金刚烷胺 与对促进多巴胺能神经末梢释放多巴胺有关 对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，对震颤的疗 效比抗胆碱药弱。单药治疗或与多巴制剂合用均 有疗效。 剂量：100mg 每日1～2次。每日最后一次服药 应在下午4时前，避免失眠。 副作用：中枢—意识模糊、幻觉、失眠和梦魇 外周---脚踝水肿、网状青斑、口干 等 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用， 哺乳期妇女禁用。 帕金森病早期治疗 应用疾病修饰作用的药物-----延缓疾病的进展、改善症 状 57 应用症状性治疗药物-----改善症状 帕金森病早期治疗 疾病修饰的药物-----多巴胺受体激动剂（DR）、单胺氧 化酶B型抑制剂（MAO-B）、大剂量辅酶Q10 （1200mg/d） 屏幕快照 2018-06-28 上午9.20.57 症状改善药物----复方左旋多巴（美多芭、息宁）或加上 儿茶-O-甲基转移酶抑制剂（COMT）(珂丹)、金刚烷胺 震颤明显 DR效果不佳的话可选用苯海索（安坦） 早发型帕金森病的治疗 在不伴有智能减退的情况下， 可有如下选择： ①非麦角类ＤＲ激动剂； ②ＭＡＯ-Ｂ抑制剂； 屏幕快照 2018-06-28 上午9.20.57 ③金刚烷胺； ④复方左旋多巴； ⑤复方左旋多巴 ＋儿茶酚-Ｏ甲基转移酶抑制剂 首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者 的具体情况而选择不同方案。 若遵照美国、欧 洲的治疗指南应首选方案①、②或⑤；若患者 由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首 选方案③；若因特殊工作之需，力求显著改善 屏幕快照 2018-06-28 上午9.20.57 运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方 案④或⑤；也可在小剂量应用方案①、②或③ 时，同时小剂量联合应用方案④。 对于震颤明 显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下， 可选用抗胆碱能药，如苯海索 晚发型帕金森病治疗 晚发型或伴有智能减退的患者首选复方左旋多巴 随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B 抑制剂或COMT抑制剂治疗。 尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，具有 较多的副作用。 中晚期帕金森病治疗 中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复 杂，其中有疾病的进展也有药物副作用或运动并发症的因 素参与其中。 运动并发症定义及分类 运动并发症:随疾病进展和药物治疗，出现的运动过少或运动过多现象1 症状波动和异动症所造成的残疾有时比PD本身的运动症状更为严重2 运动并发症 症状波动 屏幕快照 2018-06-28 上午9.20.57 剂末现象 开关现象 开期延迟 无开期 异动症 剂峰异动 双相异动 肌张力障碍 1.李艳敏,等.中国全科医学,2011,14(32):3664-3666 2.陈生弟,周海燕:中华神经科杂志,2006,39(6):361-363 运动并发症的治疗 解决问题的关键: 提供持续的多巴胺能刺激(CDS) 多巴胺递质自身屏的幕快浓照度201恒8-06定-28 上午9.20.57 纹状体多巴胺受体的刺激恒定 避免出现过多的峰谷效应以及出现治疗窗的过度狭窄 运动并发症的治疗以调整左旋多巴用法和加用其 他药物为主 症状波动的处理原则 增加复方 左旋多巴次数 换用左旋多巴 控释剂 加用 DR激动剂 加用COMT抑 制剂 加用MA0-B抑 制剂 换用左旋多巴 水溶剂 手术治疗 异动症的处理原则 减量复方左旋多巴， 增加服用次数 复方左旋多巴减量， 加用DR 激动剂 复方左旋多巴减量 加用COMT抑制剂 加用金刚烷胺 加用非典型神经安 定剂 手术治疗 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志.2014:47(6):1-6. 手术治疗 用药要点总结 帕金森病的一线治疗包括左旋多巴、非麦角类多巴胺受 体激动剂、B型单胺氧化酶抑制剂。 考虑在所有（除了年轻）患者中开始左旋多巴治疗，特 屏幕快照 2018-06-28 上午9.20.57 别是具有严重运动症状的患者或认知功能损害 需监测运动系统并发症、冲动行为，并据此调节剂量 不要突然停药，这可能引起恶性高热 感谢 聆 听 汇报人：XXX 时间：XXX