急性脑梗死静脉溶栓护理ppt课件

神经内科 目 录 一 脑卒中的定义 二 静脉溶栓的意义 三 脑卒中的诊断流程 四 静脉溶栓的护理 五 溶栓的护理体会 一、静脉溶栓的定义 静脉溶栓治疗就是使用溶栓药物，让 堵塞血管内的血栓溶解，从而使受阻 的血管灌流区域的脑组织重新获得血 氧供应，缩小脑梗死面积，降低致残 率、死亡率。目前主要使用阿替普酶 和尿激酶。 脑卒中的危害-五高 发病率高 致残率高 死亡率高 复发率高 医疗费高 静脉溶栓的目的 目的：恢复梗死区血流灌注， 减轻神经元损伤，挽救缺血半 暗带。 二、静脉溶栓意义 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一恢复梗死区血流灌 尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 急 性 脑 梗 死 的 静 脉 溶 栓的关键 1 抓住治疗时机 . 时间就是大脑 2 掌握适应症和禁忌症 充分评估 3 选择适当的药物 根据发病时间窗，合理选择药物 急性脑梗死的静脉溶栓 抓住治疗时机 . 时间就是大脑 院前急救-缩短患者员外延误时间 绿色通道-减少患者院内耽误 科学的流程-节省时间的保证 FAST快速评估、呼救 卒中网络、启动院内急救流程、 多 学科协作 急诊绿色通道、先诊疗后付费 时间就是生命 脑组织对缺血缺氧损害非常敏感 30秒钟：脑代谢发生改变； 1分钟：神经元功能活动停止； 5分钟: 急性缺血性脑卒中： ○ 脑卒中发生后，在3-4.5小时内对患者进 行有效的救治，能够挽救部分尚未坏死 的脑组织，晚1分钟治疗，就会有190万 个脑细胞死亡。“时间就是大脑”，一 旦延误超过了治疗最佳“时间窗”，即 使接受专业治疗，效果也会大打折扣。 脑卒中诊治必须分秒必争 延误1分钟= 丢失190万个神经元 ●丢失140亿个神经突触 ●丢失12公里长的有髓鞘纤维 三、脑卒中的诊断流程 判断是否为脑卒中 判断是否为缺血性脑卒中 评估卒中的严重程度 判断能否进行溶栓 是否为脑卒中 （急诊医生综合判断） 患者症状体征 ：患者突然出现面瘫、 口角歪斜 、肢体无力 、言语不清、 头晕看不清东西 、 剧烈头痛 、意识丧失等。 询问病史 ： 包括症状开始时间 、近期患病使 、 既往史 、近期用药史 、 手术史。 检查 ：头颅 CT 、血常规、 快速血糖、 肾功电解质 、心肌酶、 凝血功能、 心电图 。 通知神经科医生会诊 判断是否为缺血性脑卒中 CT：病人完善头颅CT (医生 陪同，开通绿色通道）并阅片 通知科室溶栓小组。 开通静脉通路（两路）。 评估脑卒中严重程度 NIHSS评分评判病人患脑梗以后的神经缺损程度。量表包含对意识、语言、 运动、感觉、共济运动、眼球运动、视野等方面的评判，评分为0-42分， 分数越高，神经缺损程度越严重。NIHSS评分小于、等于4分为轻型卒中， 大于、等于21分为严重卒中。量表的不足之处在于对后循环的梗塞评分不 敏感，且缺少对认知功能以及步态异常的评价。 NIHSS评分的意义 1.该量表用于评估最近脑卒中病史患者神经功能缺损程度，总分等于15项参数得分总和，评分越低， 患者状态越好； 2.基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。基线评估>16分的患者很有可 能死亡，而<6分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好的可能性降低17%； 3.用于脑梗死溶栓的治疗评定： 常用溶栓的评分时间点：溶栓前；溶栓后2小时；溶栓后24小时；溶栓后7天；溶栓后90天。溶栓 24小时NIHSS全部评分下降4分或以上，认为溶栓有效； 4.评分分级：分数越高，神经受损越严重，分级如下： 0-1分：正常或近乎正常； 1-4分：轻度卒中/小卒中； 5-15分：中度卒中； 15-20分：中-重度卒中； 21-42分：重度卒中。 5.目前的国内外研究认为 ：基线 NIHSS 评分对急性缺血性卒中患者的大血管闭塞具有一定的预测 价值，尤其对于前循环大血管闭塞的预测价值较高，但是在预测后循环大血管闭塞时的灵敏度较差； NIHSS 评分在预测大血管闭塞时有时间依赖性，发病超过 6 小时后的预测准确性差。 NIHSS评分时注意事项 一．依据顺序评定每个项目，每个项目结束后立即予以评分，记录第一反应， （如患者一开始答错了，后来纠正，也应该按照错误的记录分数），一经决定， 不得更改； 二．依据评分指示进行，根据患者做到的情况评分，只记录做到的，拒绝主观判 断； 三．不对患者进行干扰、暗示等； 四．评定时间2分钟。 静脉溶栓适应症 及禁忌症 静 脉 r t- PA 溶 栓 治 疗 是 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 最 有 效 的 治 疗 方 式 之 一 。 为避免一些溶栓治疗的禁忌证，保证溶栓安全有效实施，需认真评估 选择适合进行溶栓治疗的患者。 4 . 5 小 时 内 r t - PA 静 脉 溶 栓 适 应 症 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现小于4.5小时 年龄≥18周岁 患者或家属签署知情同意书 6小时内尿激酶静脉溶栓适应症 一．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； 二．症状出现小于6小时 三．年龄18-80周岁； 四．意识清楚或嗜睡； 五．脑CT无明显早期脑梗死低密度表现； 六．患者或家属签署溶栓情同意书； 静脉溶栓的禁忌症 1. 颅内出血(包括脑实质出血、脑实质内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外 血肿等； 2. 既往颅内出血史； 3. 近3个月内有严重头外伤史或卒中史 4. 颅内肿瘤、巨大内动脉瘤； 5. 近期(3个月)有颅内或椎植管内手术； 6. 近2周内有大型外科手术； 7. 近3周内胃肠或泌尿系统出血； 8. 活动性内脏出血； 9. 主动脉弓夹层； 静脉溶栓的禁忌症 10.近1周内有在不易压追止血部位的动脉穿剩 11.血压升高:收压≥180mmhg，或每张压≥100mmhg 13.急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109L，或其他情况 14.24h内接受过低分子肝素治疗 15.口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15s 16.48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂、或各种实验室检查异常(如APTT，INR，血 小板计数。 17.ECT、TT或Xa因子活性测定等 18.血糖＜2.8mmol/1或＞22.22mol/1 19.头颅CT或MI提示大面积梗死(梗面积＞1/3大脑中动脉供血区) 急性脑梗死的静脉溶栓 选择适当的药物 rt-PA 阿替普酶 用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过 90mg） 用法：加入生理盐水中10％剂量在1分 钟内立即静脉推注，其余90％在60 分 钟静脉滴注完毕，输注完毕后生理盐 水冲管 UK 尿激酶 剂量：100万~150万u/次 途径：加入100ml NS iv.drip 时间：30分钟内滴完 静 脉 溶 栓 患 者 的 护 理 病情评估（意识、生命体征） 抽血、建立静脉通道（至少建立两条静脉通道并保持通畅） 溶 心电监护 栓 头颅CT检查 前 ECG 准 患者、家属的宣教及心理护理 备 尽快备齐抢救用物，如吸痰机、输液泵、吸氧设备等。 知情同意书 确定用药 四、静 脉 溶 栓 患 者 的 护 理 1、畅通绿色通道 流程图 标 识 专用病房 静 脉 溶 栓 患 者 的 护 理 2、完善溶栓前准备 静 脉 溶 栓 患 者 的 护 理 3、溶栓时观察 -用药注意事项 用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注 静 脉 溶 栓 患 者 的 护 理 4、溶栓中观察 -监测生命体征、神经功 能变化 一． 将患者收入重症监护病房或者卒中单元进行监护； 二． 定期进行神经功能评定，第1小时内30分钟评估1次，以后1小时1次，直到24小时； 三． 若出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，立即停用溶栓药物并进行脑部CT检查； 四． 定期监测血压，最初2小时内15分钟测量，后6小时内30分钟测量，以后每小时测量，直到 24小时； 五． 如血压大于180/100mmHg，增加血压监测次数，并根据医嘱给予降压药； 六． 溶栓后鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延退安置； 七． 给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。 静 脉 溶 栓 患 者 的 护 理 五、溶栓中观察 -监测生命体征、神 经功能变化 01 生命体征记录 02 溶栓护理记录 03 溶栓中再评估 静脉溶栓患者并发症的护理 溶栓后观察 -注意 静脉溶栓患者并发症的护理 6、溶栓后观察 -掌握并发症 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血 再闭塞 药物过敏 静脉溶栓患者并发症的护理 7、溶栓后观察 -出血 1 皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血 2 消化道系统：胃出血、便血等 3 泌尿系统：血尿 4 颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（复查CT时机：如果病情出现 恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心 和呕 吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。） 静脉溶栓患者并发症的护理 8、溶栓后防止损伤 尽量减少肌肉、动静脉注 射次 数，药物注射完毕局 部按压510分钟，观察注 射部位有无发 红、疼痛如有应及时处理。 溶栓后的注意事项 01 24h内绝对卧床休息 02 03 24h内避免插胃管 、尿管等有 创操作。 24h严密监生命体征、 瞳孔、 意识、肌力等情况，出现异常 及时报告医生。 静脉溶栓后的评估及护理 将溶栓后未能达到 的效果如实告知， 针对病情做好治疗 和预后的配合。 为降低患者的致残 率，提高生活质量 ，应制定适合患者 的康复计划，并协 助患者有效的执行 。 良好沟通 合理饮食 溶栓后给予合理的 饮 食指导，低盐低 脂饮 食，防止误吸。 康复计划 01 意 识 提高医患对卒 中患者急救意 识 谨记静脉溶栓 治疗的时间窗 畅通院内卒中 急救流程 ----提高对管理卒中患者的认识 02 治 疗 静脉溶栓前的充 分的准备 溶栓药物的正确 使用 用药后的护理及 并发症的观察和 预防 静脉溶栓的并发 症 03 有效预 防 多学科有效沟通 和协调 多部门、多渠道 普及卒中防 治知 识 加大对社会卒 中 患者随访、 康复 管理，提 高生活 质量 ----完善急救流程，团队合作，尽早溶栓，改善患者预后 静脉溶栓的护理体会----培养对卒中患者救治意识 团结一“心”共享健康 提高基层医院转诊意 识 加强基层医疗单位医护人员培 训，提高对卒中患者快速识别 提高患者就诊意识和 卒中预防意识 能力，利用上下级卒中就只网 络体系 ，提高及时转诊意识。 对渠道加强卒中知识宣教：如电 视宣传、 畅通院内绿色通道，最大 限度缩短患者溶栓时间 媒体报道、卒中义诊、 院内举办患教会等 方式 从急诊科、放射科、检验科、神经内科、神经外科、 重症监护室、介入室、收费室等相关科室均制定并 完善相关流程，熟练掌握卒中救治职责，保证绿色 充分评估治疗效果， 及时处 理并发症，最 大限度促进患 者康复 通道的畅通 多学科、全方位评估及诊治， 利用现有医疗资源，做大限度 促进患者康复 五、溶栓心得体会----创新卒中患者及高危人 群随访管理模式 根据医院情况，进一步修订随访管理 制度，明确随访职责 根据医院情况，建立医院随访管理中 心，做出人员构架图，明确人员随访 职责 拓宽随访方式：院内随访管理、出院 随访、家庭访视、社区随访等方式， 促进对患者康复指导，提高生活质量 结合基层大病筛查将高危人群纳入管 理，建立门诊档案，指导患者一级预 防和二级预防，降低卒中发生率. 脑卒中溶栓率低下的原因 1 1 1公众对中风的认识不足，不能及 时发现中风征兆； 2患者到达医院的时间太晚，错过 2 2 了时间窗； 3 3基层医院不具备溶栓治疗的条件。 3  提高对脑卒中的急症急 救意识 了解超早期治疗的重要 性和必要性 发病后立即就诊 力争在3～6h治疗时间 窗 内溶栓 知识小结 畅通各环节绿色通道 实行先诊疗后付费原 则 提高团队急救配合能 力 多学科联动，充分评 估患者病情，及早处 理并发症 神经内科