de-Winter综合征PPT课件

2 de Winter 综合征 2008年荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人通 过研究1532例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综 合征心电图时发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高 型心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表现，而是表现为特 殊的ST段上斜型压低伴有T波高尖，即所谓 de Winter ST-T改变，并发表在《新英格兰医学杂志》 上。由于大牌杂志的号召力使得这一心电现象迅速为人所 知，相关文献报道逐年增多，并理所当然的被业界称为 de Winter综合征、de Winter ST-T改变。 3 de Winter 综合征 左图中的8例心电图即当年de Winter文章中所提 供的，8例患者全部都是de Winter综合征心电图 改变。 这种心电图改变在许多心电图和心内科医生眼中 都似曾相似，但只有那些善于总结发表的作者才 能占得头功。 对“非常规”现象的我们应“过目 不忘”，深入挖掘根源所在。 4 5 de Winter综合征心电图表现 de Winter综合征相关的心电图特点(1) 胸前V1-6导联J点压低0.1-0.3mv ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖 QRS波通常不宽或轻度增宽 [典型de Winter综合征心电图] 部分患者胸前导联R波上升不良 多数患者aVR导联ST段轻度上抬 6 de Winter综合征心电图表现 de Winter综合征相关的临床特点(2) de Winter的研究结果提示de Winter ST-T改变约占ACS患者的2.0%。平均心电图记录时 间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变 。病变均在前降支近段，86%患者术前LAD血流为TIMI 0-1级，急诊PCI术后该ECG现象消失。 [典型de Wwinter综合征心电 图] 与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性且患有高胆 固醇血症。 7 de Winter综合征心电图表现 de Winter综合征形成机制 这些心电图改变的电生理机制还未完全清楚，关于de Winter ST-T改变的确切机制目前尚没有一种令人满意的解释。 推测ST段改变与T波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外离子水平 变化、 缺血心肌顿抑有关。 由于严重的前降支次全闭塞，心内膜严重缺血，而心外膜部分缺 血，造成超急性期T波样改变。同时冠脉尚未进展为完全闭塞， ST段未出现抬高，也可能是心肌反复缺血引起心脏各冠状动脉之 间形成广泛的侧支循环所致。 8 de Winter综合征心电图表现 高度重视(1) ST段上斜型压低常被认为没有临床意义而重视不够。 有的ACS心电图表现不典型，不呈现为ST段抬高，但 其血管病变却严重，易进展为大面积心肌梗死，其危 险程度不亚于STEMI。 随着病例报道的增多，de Winter综合征其实也 可以演变为STEMI，这类患者视为STEMI的早 期改变，或是一种特殊类型的ACS，很难给出确 切定义。 临床上 早期 后期 早期研究认为de Winter ST-T改变的心电图表现 是静态的，而这种改变不会动态演变。也就是说， 可直接进展为透壁型心肌梗死，基本不会进展为 STEMI。 9 de Winter综合征心电图表现 高度重视(2) 究竟有多少比例的de Winter综合征可以进展为STEMI 目前只能靠临床观察，很难通过研究去证实 ①de Winter综合征比较少见，大样 本的研究费时费力，若急诊PCI及时 进行，心电图可能来不及演变便已恢 复正常。 ②已经明确de Winter综合征是前降支 近端闭塞所致，是一种需要紧急处理的、 致命的心肌梗死，临床凡遇到此类患者， 首要任务是尽早开通血管，而非听之任 之观察其是否演变 一例进展为前壁STEMI的de Winter综合征：V3-6导联仍可见残留ST段上 斜型下移，但V1-2、I、aVL导联已可见ST段抬高，伴下壁导联镜像改变 10 de Winter综合征心电图表现 高度重视(3) De Winter综合征，不是STEMI胜似STEMI STEMI的等危急心电图 由于是左前降支完全或次全闭塞，所以必须急诊行冠脉介入 治疗，不能按照NSTEMI指南进行处理。因此，有人认为， 这种心电图是STEMI的等危急心电图。 临床工作中遇到不典型的ST段和T波改变时要高度重视 11 12 诊断鉴别 超急性期心肌梗死T波改变 高钾血症T波改变 心率增快时的ST段改变 洋地黄效应的ST-T波改变 13 诊断鉴别 1.超急性期心肌梗死T波改变 超急期心肌梗死特征性改变为胸 前导联T波高大，可以不对称，基底 部宽，它是冠状动脉闭塞时的早期改 变，随着心肌缺血损伤的加重，最终 会演变为ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）。而左前降支急性闭塞导 致的de Winter ST-T改变形态上是 ST段上斜型压低伴有T波对称高尖。 14 诊断鉴别 2.高钾血症T波改变 高钾血症T波基底窄而对称、高尖，但高血钾不伴有ST段上斜型压低的心电图表现及典型的胸痛症 状。 15 诊断鉴别 3. 心率增快时的ST段改变 心率增快（尤其是平板运动试验）也会出现ST段上斜型压低，大多与心室复极有关，且此 种心电图并不是心肌缺血造成。de Winter ST-T改变并不是在心率增快的时候出现。因此出现 ST段压低首先观察患者心率，心率快而且没有胸痛则可以排除de Winter ST-T改变。 16 诊断鉴别 4.洋地黄效应的ST-T改变 洋地黄效应时心电图特征： ①ST-T改变：是洋地黄作用后最先出现的改 变在以R波主的导联中，ST段呈下垂型下移，与 负正双相的T波融合形成具有特征性的鱼钩状的 ST-T改变。以Ⅰ、Ⅱ、aVF及左胸导联最为明显。 以S波为主的导联如V1、V2、aVR导联，ST段呈 向上抬高及T波直立。 ②心率减慢 ③QT间期缩短 ④可有房室传导延缓 ⑤如是心房颤动用药后f波常变为纤细 典型洋地黄效应鱼钩样改变 17 18 经典案例 病例1-1 62岁男性，既往有高血 压、糖尿病、高脂血症等 多个冠心病危险因素，2 小时前睡眠中出现胸痛， 呈胸骨后压榨感，患者含 服硝酸甘油1片，3分钟 后胸痛略缓解，1小时前 胸痛再发，性质同前。 急诊心电图如下所示：心电图为窦性心律，最突出特点是胸 前导联ST段呈上斜型压低伴T波对称高尖，胸前导联无ST段 抬高，aVR导联ST段抬高0.1mv，V1-V2 R波递增不良。急 单击此处添加文字阐述，添加简 诊查TnI 0.08ng/ml。 短问题说明文字，具体说明文字 在此处添加此处。单击此处添加 文字阐述，添加简短问题说明 19 经典案例 病例1-2 62岁男性，既往有高血 压、糖尿病、高脂血症等 多个冠心病危险因素，2 小时前睡眠中出现胸痛， 呈胸骨后压榨感，患者含 服硝酸甘油1片，3分钟 后胸痛略缓解，1小时前 胸痛再发，性质同前。 紧急行冠脉造影，提示前降支中段重度狭窄，予PCI干预治 疗，5天后患者顺利出院，胸痛未再发。 单击此处添加文字阐述，添加简 短问题说明文字，具体说明文字 在此处添加此处。单击此处添加 文字阐述，添加简短问题说明 20 经典案例 病例2 56岁，男性患者因持续 胸痛50 min就诊。 心电图呈典型的de Winter ST-T改变： V3-V5导联J点后ST段上斜型压低且伴 T波高尖对称，AVR导联ST段抬高， V1-V2 R波递增不良。急诊冠脉造影显 示左前降支近端次全闭塞。 单击此处添加文字阐述，添加简 短问题说明文字，具体说明文字 在此处添加此处。单击此处添加 文字阐述，添加简短问题说明 21 经典案例 病例3-1 患者男性，59岁，2h前 在打牌时突然出现心前区 闷痛伴大汗淋漓且持续不 能缓解而急诊入院。既往 有2型糖尿病及高血压病 史。患者神清，血压明显 下降(85/52 mmHg）。 心电图如下：ST段在Ⅱ、Ⅲ、avF呈水平型或下斜型压低0.1mv， 在V2-V6导联呈上斜型压低(J点下移0.1-0.5mv) 并伴有T波高尖而对 称。aVR的ST段水平型抬高0.1mv。查血钾(K+) 5.0mmol/L排除高 单击此处添加文字阐述，添加简 钾血症。急查心肌酶：肌酸激酶同短工问酶题说(C明K文-字M，B具)及体肌说明钙文蛋字白(TNI)均 在此处添加此处。单击此处添加 在正常范围。考虑急性心内膜下心文肌字阐缺述血，伴添心加简源短性问休题说克明收住入院。 22 经典案例 病例3-2 半小时后复查心电图 短阵室速，窦性节律时出典型的急性广泛前壁ST段 抬高型心肌梗死图形：V1-V4呈qrs或qR型，I、aVL、 V1-V5 ST段弓背样抬高0.05-1.0mv，尤以V2-V5抬 高最显著，类似“巨R型”抬高。至此才考虑患者为 急性广泛前壁心肌梗死。 复查心肌酶：CK-MB32U/L(正常值：0-25U/L)， TNI 1.06ng/mL (正常值：0-0.06ng/mL)。 行急诊经皮冠脉造影(PCI)治疗 冠脉造影显示：左主干未见明显狭窄；前降支近段 急性闭塞性病变，远端血流TIMI 0级；左回旋支中 段钝缘支狭窄80%；右冠状动脉多发阶段性狭窄， 最重狭窄90%。先在前降支近段行支架植入术。术 后患者情况明显好转。次日复查心电图示：V1-V6 呈QS型，其ST段明显回落并接近基线(呈水平型抬 高0.05-0.15mv)，T波低平，肢体导联低电压。 单击此处添加文字阐述，添加简 短问题说明文字，具体说明文字 在此处添加此处。单击此处添加 文字阐述，添加简短问题说明 23 经典案例 病例4-1 病例简介：老年男性，胸痛伴大汗1小时 前壁导联心电图改变，考虑ACS，查心肌酶 考虑是否有左主干病变 若血压下降，考虑心源性休克 易发生猝死 24 经典案例 病例4-2 已经很明确了， 就是前壁心肌 梗死。需急诊 PCI! 右冠中段80%管状狭窄，前降支近中段弥漫性严重狭窄 25 经典案例 病例4-3 PCI术后心电图改变 26 经典案例 病例5-1 病例简介：急诊的病例，男65岁，胸痛两小时 心电图:de winter表现 27 经典案例 病例5-2 蜘蛛位可见前降支近段严重狭 窄伴不稳定斑块影像 头位可见前降支近段严重狭窄， 局部发白，不稳定斑块影像 支架植入，症状好转 右冠不同程度粥样硬化改变 28 经典案例 案例探究（1-1） 急诊PCI病例：61岁男性，持续胸痛16小时，心肌酶高 29 经典案例 案例探究（1-2） 急诊PCI病例：61岁男性，持续胸痛16小时，心肌酶高 30 经典案例 案例探究（1-3） 回旋支开口90%严重狭窄，前 降支近段-中段弥漫严重狭窄 对角支开口严重狭窄 考虑右冠为罪犯血管， 先干预右冠，下次再处理 前降支和回旋支 90 右冠90%严重弥漫狭窄 讨论： 心电图广泛导联ST压低，AVR轻度上台， 有点像de Winter心电图表现？ 开始判断前三叉或者单纯前降支近段为罪 犯血管，但造影提示右冠罪犯，而且是左冠 向右冠提供侧支循环，如何解释心电图表现？ 31 32 小结 de Winter综合征可能是STEMI的 早期改变，也可能是一种特殊类型 的ACS心电图表现 de Winter综合征或de Winter STT改变心电图必须按照STEMI进行 处理，急诊介入治疗二者均适用， 溶栓治疗现阶段没有适应症。 de Winter综合征或de WinterST-T 改变不能归为非ST段抬高型ACS， 但应视为STEMI等危急心电图 在介入治疗遍地开花的阶段，急诊 PCI并非de Winter综合征治疗的瓶 颈，关键在于早期识别：在没有心 动过速的情况下，胸痛患者若出现 ST段上斜型压低伴T波高尖，应警 惕de Winter综合征可能，并及时 开通冠脉介入治疗绿色通道。 33