疼痛管理PPT课件

疼痛管理 疼痛概述丨疼痛评估丨疼痛护理丨干预后评价 xxx人民医院 目录 Contents 01 02 03 04 疼痛概述 疼痛评估 疼痛护理 干预后评价 1 第一部分 疼痛概述 疼痛的定义丨疼痛的分类丨疼痛的后果丨现状调查 疼痛的定义 疼痛： 是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 点击输入简要文字内容,点击输入简要文字内容。 疼痛的定义 痛觉：一种意识现象，属 于个人的主观知觉体验， 会受到人的心理、性格、 经验、情绪和文化背景的 影响，患者表现为痛苦、 焦虑。 痛觉 痛反应：指机体对疼痛 刺激产生的一系列生理 病理变化，如呼吸急促、 血压升高、瞳孔扩大、 出汗、骨骼肌收缩等。 痛反应 疼痛 疼痛的定义 知识更新： 1995年，疼痛被列为“第五大生命体征 ”。 2000年及2001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛 是患者的基本权利”。 点击输入简要文字内容,点击输入简要文字内容。 疼痛的定义 知识更新： 2002年，第10届国际疼痛学会（IASP），与会专家达成共识 “慢 性疼痛是一种疾病” 。 2012年10月11日世界镇痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神内等 多学科权威专家的联合倡议下提出“绿色镇痛”。 绿色镇痛---通过更加科学、更加合理的镇痛方法，来争取效果好 、副作用小、无成瘾性、综合利益高、舒适的镇痛效果。 点击输入简要文字内容,点击输入简要文字内容。 疼痛的分类 分类---躯体性疼痛、内脏性疼痛、神经源性疼痛 痛 源 特 点 常 见 疾 病 躯体性疼痛 来自皮肤、皮下组织、韧带、 疼痛部位及范围较明确，定位较 肌腱、骨、血管及神经等 准确，持续时间不长 撕裂伤、刀划伤、关节扭 伤、骨折等 内脏性疼痛 来自身体器官 疼痛定位差，持续时间长短不等， 常因牵拉、炎症及缺血引起 胆囊炎、胰腺炎、心肌缺 血等 来自周围或中枢神经系统的 神经源性疼痛 某一或某些部分的损伤 疼痛在手术组织愈合后加强并持 续时间长，常规治疗无效 脊椎疾病引起的放射性疼 痛 疼痛的分类 分类---急性疼痛、慢性疼痛 急性疼痛 持续时间短于1个 月，常与手术创 伤、组织损伤或 某些疾病状态有关 临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛 初始状态下未 充分控制 手术后疼痛 手术后即刻发生的急性疼 痛(可持续7天甚至更长) 慢性疼痛 持续时间3个月以 上，可在原发疾 病或组织损伤愈 合后持续存在 术后慢性痛 疼痛的后果 疼痛引起患者全身心的痛苦 抑郁 失眠 焦虑 乏力 食欲减退 疼痛的后果 疼痛对患者生理的不良影响 疼痛 内分泌反应 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化 水电解质 代谢异常 交感神经兴 奋性增强 肺不张 肺炎 促血栓形成 水钠潴留 心肌氧耗增加 深静脉栓塞 肺动脉栓塞 徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276 恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻 慢性疼痛 现状调查 您有过什 么样的疼 痛？ 您是怎么 处理的？ 您是否有 过疼痛？ 您会自评 吗？ 现状调查 发生率高 控制率低 不容乐观的术后疼痛 不同程度术后疼痛患者所占百分 比(%) 100% 80% 82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛 ,这些患者中的86%为中到极重度疼痛【1】 60% 40% 20% 0% 47% 13% 21% 18% 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 【1】Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40 82% 所有疼痛 现状调查 2 第二部分 疼痛评估 评估原则丨评估要点丨分级标准丨评估方法 评估原则 相信患者 的主诉是 评估疼痛 的关键 STE P 应定时进 行反复评 估 STE P 应在评估 的同时酌 情采取止 痛措ST施E P 应尽可能 明确疼痛 原因 STE P 评估要点 疼痛性质 03 02 01 疼痛部位 疼痛程度 伴随症状 发作时间 04 05 06 持续时间 影响因素 07 08 09 诱发因素 体格检查 分级标准 WHO将疼痛分为4级 0级：无痛； 1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受， 睡眠不受影响。 2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰， 要求用镇痛药。 3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用 镇静药。 疼痛评估的方法 01 主观评估法 视觉模拟评分法 口诉分级评分法 Prince-Henry评分法 数字评分法 面部表情疼痛量表 “长海痛尺”评估法 五指评估法 02 客观测定法 行为评估法 CRIES评分法（<1岁) FLACC评估法(0~3岁) CHOEPS评分法(4~7岁) 行为数字评估量表 生理指标评估法 PPQRSTT 疼痛评估法 评分估级方标法准 评分估级方标法准 视觉模拟评分 ( VAS) 无痛 剧痛 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示 “最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。 评分估级方标法准 数字等级评定量表（ NRS） 无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，4-7为中度痛，7以上为重度痛 评分估级方标法准 口述分级评分法 Verbal Rating Scale (VRS) 0级 无疼痛 1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位 文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分， 6级评分，12级评分和15级评分。 评分估级方标法准 面部表情疼痛量表 无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛 该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他 交流障碍的患者。为最直观的评估方法。 评分估级方标法准 五指法的运用 向患者展示五指 ,小指表示无痛 ,无名指为轻度痛 ,中指为中度痛 ,食指为 重度痛 ,拇指为剧痛,让患者进行选择。 优点：●首选率高 ●评估费时少 ●准确率高 ●适用范围广 评分估级方标法准 PPQRSTT 疼痛评估法 Palliating factors 疼痛缓解因素 Provocative factors 疼痛加剧因素 Quality 疼痛性质 Radiation疼痛放射 Severity疼痛严重度 Temporal courses发作过程 Treatment治疗情况 评分估级方标法准 疼痛评估（金标准） 病人说 有多痛 就有多痛 疼分痛级评标估准频度 常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估 特殊情况： 镇痛治疗方案更改后： - 非消化道给药后的30m - 口服给药后的1h 当患者报告疼痛，或出现新的疼痛 当患者睡着时，不需要进行疼痛评估 3 第三部分 疼痛护理 疼痛护理产生的背景 产生背景 01 2002年第十届国际疼痛大会 （IASP）上达成共识：疼痛是继血压、 心率、体温、脉搏后第五大生命体征 2001年2月，在澳大利亚悉尼召开的 第2届亚太地区疼痛控制会议（APSPC ）上，学者们提出：“消除疼痛是患 者的基本人权”。 02 护点理击目输标入标题 帮助病人控制疼痛，对疼痛采 取有效的护理措施，以提高病 人的舒适度和生活质量。 疼痛护理 心理疗法 基础护理 药物疗法 健康教育 无痛 非药物疗法 社会支持 音乐疗法 疼分痛级护标理准 心理疗法 建立良好的护患关系 关心、体贴、理解病人 准确评估病人心理 增加病人战胜疼痛的信心 疼分痛级护标理准 基础护理 安静、舒适的病房环境 合适的体位 做好皮肤、口腔等系统的护理。 疼分痛级护标理准 音乐疗法 音乐能使人身心放松，消除不良体验。抑制各种 压力反应，使心情平静，身心愉悦。 根据病人的爱好、文化程度、年龄、精神状态， 选择适宜的音乐，以分散病人的注意力，达到缓 解疼痛的目的。 疼分痛级护标理准 社会支持 鼓励病人参加社会活动 亲朋好友的鼓励和支持 现身教育法 疼分痛级护标理准 非药物疗法 皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛） 按摩法 皮肤电刺激法 冷热疗法 疼痛护理 药物疗法——WHO疼痛治疗用药 轻度疼痛（1-3分） 01 非阿片类药±辅助药 弱阿片类药±非阿片类药 ±辅助药 中度疼痛（4-6分） 02 03强阿片类药±弱阿片类药±辅助药 重度疼痛（7-10分） 疼分痛级护标理准 药物疗法——非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs） – NSAIDs为疼痛治疗基础用药； – 解热、止痛及抗炎作用； – 无耐药性和依赖性； – 有剂量极限性（天花板效应）； – 如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物； – 以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、 布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸、氟 比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。 疼分痛级护标理准 药物疗法——非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs） 常见不良反应： 消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能 障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发 生率及严重程度与用药剂量密切相关。 疼分痛级护标理准 药物疗法——阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等 强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、地佐新等。 疼分痛级护标理准 药物疗法——阿片类药物常见副作用 1、呼吸抑制 降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢， 不规律。呼吸<10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。 2、便秘 使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为 80%~100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用 药期。 3、恶心、呕吐刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感 性增加，以及胃排空延缓所致。 发生率约30％，一般发 生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。 疼分痛级护标理准 药物疗法——阿片类药物常见副作用 4、尿潴留 ：通常低于5％。 5、嗜睡及过度镇静 6、精神错乱发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功 能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。 疼分痛级护标理准 药物疗法——辅助镇痛药物类型 皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药：神经病理性疼痛有效 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效， 改善睡眠 抗心律失常药：神经病理性疼痛有效 疼分痛级护标理准 健康教育 了解病人对疼痛治疗的认知程度 讲解疼痛止痛及控制的方法 强调疼痛处理的重要性 4 第四部分 干预后评价 疼分痛级治标疗准的误区 误区一：止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可，没 有必要达到无痛。 缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键，止 痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠, 真正意义上提高癌 痛病人生活质量的要求,应包括:无痛睡眠、无痛休息、 无痛活动。 疼分痛级治标疗准的误区 误区二：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”、增加用药 剂量意味着 “成瘾”了。 “成瘾性”的特征是持续地、不择手段地渴求使用阿 片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”， 这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。 疼分痛级治标疗准的误区 误区三：注射药物（如哌替啶）比口服药物止痛效 果更好，阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生 依赖性。 使用哌替啶存在以下问题，哌替啶的止痛作用强度仅 为吗啡的1/10，代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长， 而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用哌替啶口服吸收利 用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产 生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。 疼分痛级治标疗准的误区 误区四：服用大剂量的阿片类药物会中毒 WHO“ 三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药, 阿 片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药, 否 则会导致用药剂量的不足，阿片类药物没有封顶剂量, 恰 当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可 耐受副作用的剂量。 疼分痛级治标疗准的误区 误区五：不到万不得以时不能使用阿片类止痛药 疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲， 减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会， 疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制。 疼分痛级治标疗准的误区 误区六：吗啡剂量越大，说明病情进展 疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性，相同 的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同，有 些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的，因 此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不 能由此估算生存期的长短。 疼分痛级治标疗准的误区 误区七：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病 人的主诉 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉 模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种 评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主 观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛 的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。 疼分痛级治标疗准的误区 误区八：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病 人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药 疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人 疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开 始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛 的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的 分析，然后选择理想的药物。 疼分痛级治标疗准的误区 误区九：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物 规定的间隔时间给药，如美施康定片剂每隔12小时一次， 无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这 样可保证疼痛连续缓解。 干分预级后标评准价 疼痛缓解效果分级 完全缓解：疼痛完全消失 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰， 能正常生活。 轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡 眠生活仍受干扰。 无效：疼痛无减轻感。 干预后评价 1 目 标 6 患者疼痛评分≤3分 2 24小时疼痛频率≤3次 3 24小时内需要解救药物≤3次 4 消除患者对手术恐惧及焦虑情绪 5 术后患者尽早进行无痛功能锻炼 降低术后并发症 THANKS!