围手术期患者疼痛管理ppt课件

/医疗培训/医院管理课件/医疗医学/医疗护理/ 围手术期患者 疼痛管理 Perioperative patients Pain management 主讲人：XXX 时间：202x.01 目 录 CONTENTS 01 疼痛的概况 Overview of pain 03 疼痛评估 Pain assessment 05 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 02 术后疼痛 Postoperative pain 04 疼痛管理 Pain management 06 疼痛治疗常见误区 Common misconceptions in pain management PART 01 疼痛的概况 Overview of pain 疼痛的概况 Overview of pain WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损 伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感 体验” 消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医 生的重要的工作内容-----2001年 （APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五 大生命体征----(2002年,国际疼痛大会) 疼痛的概况 Overview of pain 疼痛对人体影响 O2消耗 区域血流 心动过速 心脏负荷加重 交感神经活动 外周血管收缩 肺功能抑制 心肌缺血 疼痛 焦急 情绪低落 失眠 感染和高碳 酸血症 呼吸抑制 组织缺氧 肺膨胀不全 疼痛的概况 Overview of pain 手术 行为 变化 急性 疼痛 术后疼痛的演变 恶性循环 慢性 疼痛 上扬 神经学 改变 Neuronal changes PART 02 术后疼痛 Postoperative pain 术后疼痛 Postoperative pain 术后痛 由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛 美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未 缓解或未充分治疗的疼痛 Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶 术后病人大约有75％诉有疼痛 （中国） 术后疼痛 Postoperative pain 影响术后疼痛严重程度的因素 遗传因素 以前的疼痛经历 1 身体因素 7 2 6 社会、文化和人际因素 5 人格特点 3 心理因素 4 情感因素 PART 03 疼痛评估 Pain assessment 疼痛评估 Pain assessment 语言评分法 (Verbal rating scale, VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分 （不痛）至10分（疼痛难忍）的 分值来代表不同的疼痛程度，由 病人自己选择不同分值来量化疼 痛程度 数字评分法 (Numeric rating scale, NRS)NRS 是一个从0—10的点状标尺， 0代 表不疼，10代表疼痛难忍，由病 人从上面选一个数字描述疼痛 1 2 疼痛 评估 3 4 视觉模拟法 (Visual analogue scale, VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端 分别定为不痛到最痛 面部表情评分法 （Faces Pain Scale， FPS） 由六种面部表情及0-10分（或05分）构成，程度从不痛到疼痛难 忍 疼痛评估 Pain assessment 对疼痛评估的建议 术前对患者及家属宣教 疼痛相关的理念及知识。 疼痛评估选择恰当的方 法和时间,记录疼痛程度 及治疗反应。 病人的主诉是评价疼痛 程度和镇痛效果最可靠 的标准。推荐临床使用 NRS来评估疼痛程度。 观察与疼痛相关的行为 (运动、面部表情和姿势) 和生理指标(心率、血压 和呼吸频率)，并且监测 镇痛治疗后参数的变化， 尤其是对不能交流的病 人。 PART 04 疼痛管理 Pain management 疼痛管理 Pain management 术前——超前镇痛 作用机理——作用中枢，提高痛域 药物选择 （1）阿片类 （2）曲马多 （3）COX-2抑制剂 （4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用7-10天 用药方法：按时给药 VS 按需给药 术中疼痛管理 麻醉医生——疼痛管理的重要合作者 手术医生 （1）微创操作 （2）伤口周围浸润麻醉 （3）止血带的应用 疼痛管理 Pain management 术后疼痛管理---促进术后早期康复 1、中枢与外周镇痛药 --阿片类或奇曼丁+NSAIDs（COX2） 2、静脉与口服镇痛 3、局部与全身镇痛结合 术后镇痛的原则 1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并发症引起的疼 痛反应 2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简 便易行等多种因素 3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效的镇痛药水平、 保持镇痛效果 4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时评估和调整镇痛 方案，注意个体差异 PART 05 急性疼痛的 干预措施 Interventions for acute pain 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 1 镇痛用药 镇痛药 阿片类 曲马多 NSAIDs 可乐定 局麻药 利多卡因 布比卡因 罗派卡因 丁卡因 其他辅助药物 苯二氮卓类 止吐药 氟哌利多 抗抑郁 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 麻醉性镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 阿芬太尼 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 麻醉性镇痛药 吗啡 肌注后15-30min起效，45-90min产生最 大效应，作用时间为4h，静脉注射20min 产生最大效应，成人每次2-4mg，10－ 20min可以重复。 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血 管系统一般无明显影响。对低血容量病人 则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时 其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用 加重。 哌替啶 镇痛作用相当于吗啡的1/10,肌注10min起 效，作用时间为2-4h，成人每次25-50mg 静脉注射，无拟迷走神经效应，可以减轻 术后寒战;大剂量使用时，可导致神经兴 奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）， 肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产 物去甲哌替啶大量蓄积有关，禁忌和单胺 氧化酶抑制剂合用，在ICU或PACU不推 荐重复使用。 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 麻醉性镇痛药 由于其对阿片受体的亲和力强，镇痛作用是芬太尼的5－10倍，作用时间是2倍， 血浆浓度为0.002－0.2ng，单次静脉注射2－5 μg，舒芬太尼在持续输注过程中 随时间剂量减少，但唤醒时间延长，对心血管抑制轻，对呼吸抑制与芬太尼相 似 舒芬太尼 哌替啶 人工合成的苯基哌啶类镇痛药，镇痛效力为吗啡的80-100倍。 特点是起效快，时效短，副作用小。 用法：肌肉注射15min起效，作用时间1-2h。一般限于手术室内使用偶尔可以小剂 量（25－50μg）静注，血浆浓度1－2ng／ml。 副作用：重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应，快速静脉注射芬太尼可引起胸 壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 麻醉性镇痛药 瑞芬太尼 概述 纯粹的短效μ受体激动剂，临床效价与芬太尼相似，是阿芬 太尼的15－30倍，终末半衰期9.5min，血浆浓度为1－2ng， 单次静脉注射12.5－25 μg ，可用于短时间镇痛，临床多采 用持续输注（0.025－0.15 μg／kg／min），瑞芬太尼代谢 途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。 代谢 代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。 副作用 在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用，对 呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 其他的镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药： 曲马多 ：镇痛强度约为吗啡的1/10， 机制：主要抑制中枢去甲肾上腺素和5 －羟 色胺释放和再吸收 特点：治疗剂量不抑制呼吸，极少心血管 抑制，大剂量则可使呼吸频率减慢，无括 约肌作用 局麻药物： 主要用于术后硬膜外镇痛，优点是剂量小、时间 长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因(左旋 布比卡因）和罗哌卡因（资料证实局麻药加阿片 类用于硬膜外镇痛，可以降低了局麻药的浓度及 剂量，镇痛效果增强，镇痛时间延长 ，注意延迟 性呼吸抑制 ） 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs): 阿片类药物的补充用药，有协同作用 酮咯酸 30mg静脉注射，后每6－8h给15mg 氯诺昔康8－24mg缓慢静注，维持4h 凯纷（氟比洛芬酯）50mg静脉注射，半衰期5.8h 布洛芬，对乙酰氨基酚，吲哚美辛等 其他辅助药物： 苯二氮卓类：咪唑安定；止吐药；抗抑郁：度洛 西汀、 SSRI（５－羟色胺选择性再摄取抑制剂）、 氯西汀（百忧解） 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 2 急性疼痛治疗方法 物理方法 行为－认知疗法 经皮电神经刺激 教育或心理治疗 药物治疗 口服或肌肉注射 静脉注射或输注 皮下注射 周围神经阻滞 硬膜外或鞘内 PCA(PCEA,PCIA) 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 2 急性疼痛治疗方法 镇痛技术（PCA） 病人自控镇痛（PCA）：设定药物、浓度、给药时间病人根据疼痛感受 PCA 自行 给药缓解疼痛 优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛，符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生理稳 定，利用患者配合减少工作量，减少了用药和副作用，避免用药过量 。 PCA的分类 PCEA：用药量小，止痛效果好，作 用时间久，全身影响少（恶心呕吐， 胃肠道等）；目前多用阿片类药物复 合局麻药进行镇痛（协同作用） PCIA：阿片类药（吗啡，芬太尼， 舒芬太尼等）复合止吐药、镇静药及 非甾体镇痛药，其中芬太尼和舒芬太 尼多用，常用方案：0.1－1μg芬太 尼负荷量加1－2.5 μg／kg／h持续 用药量 PCSA：晚期肿瘤重要的镇痛方法， 每日吗啡起始量0.4－5mg，最大不超 过10mg，也可加用局麻药 PCRA：臂丛、腰丛、坐骨神经或股 神经，多用0.2％罗哌卡因和左旋布 比卡因 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 2 急性疼痛治疗方法 P C A 1、重视患者精神 2、疼痛评估和效 3、早期处理，提 4、采用平衡镇痛、 治 状况，减少焦虑 果评价是有效镇痛 倡预先镇痛 多模式镇痛 疗 的基础，也是调整 （preemptive 急 镇痛方案的主要依 analgesia） 性 据 疼 痛 原 8、合理选择镇痛 7、规范PCA的实 6、加强监测，注 5、多种镇痛方法 则 药物和PCA方案 施、记录和组织管 意不良反应的预防 和多学科在急性疼 理 和治疗 痛治疗上的“无缝 连接” 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 3 镇痛的规范化管理（APS） 急性疼痛服务（acute pain service,APS)是对急性疼痛患者的疼痛 进行治疗管理的组织机构 APS查房制度 麻醉科医师24 h指导负责制度 手术病人的术前评估和宣教教育制度 APS职责 急性疼痛治疗的推广和教育 提供疼痛治疗和相应的临床监测 规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等 进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作 规范镇痛技术，减少相关并发症 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 3 APS的作用 镇痛的规范化管理（APS） A B 术后疼痛、创伤后疼 痛及分娩疼痛的治疗 推广术后镇痛的的必 要性和疼痛评估方法 C D 提高病人舒适度和满 意度 降低术后并发症的发 生率 ------Agency for Health Care Police and Research 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 3 镇痛的规范化管理（APS） APS运作 01 麻醉科医生：评估病人后制定个性 化的镇痛方案，配置镇痛药，设置 参数，选择合适的给药途径 02 PACU护士核对病人，用药以及检 查设备 03 病房护士监测镇痛和并发症情况， 并负责向病人及家属宣教并与麻醉 值班医生或治疗小组医生联系 APS查房制度 建立每日两次查房制度，当日值班医生（包括一名 主治医生） 建立标准化评估体系、镇痛医嘱和记录（包括镇痛 方案和并发症的预防） 麻醉科医师24 h指导负责制度 APS遇到问题时可随时联系相应的麻醉科医师，得 到业务上的指导，及时调整治疗方案、处理并发症 术前评估和宣教制度 麻醉科医师应与相关科室医护人员合作，术前由护 士对病人及家属进行镇痛治疗知识普及。麻醉医生 访视时对现有的镇痛方式及使用形式、优势及其可 能副反应进行解释和签字，消除顾虑，帮助病人选 择个体化的镇痛方式 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 3 镇痛的规范化管理（APS） 恶心、 药物刺激延髓化学感受器和药物直接作用于胃肠道 呕吐 处理办法：胃复安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、恩丹西酮8mg，2－3次 镇 ／天、口服纳洛酮或纳曲酮 痛 兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 并 便秘 处理办法：饮水、番泻叶、脾约麻仁丸、乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等 发 症 呼吸 抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应 的 抑制 处理办法： 1.疼痛是呼吸抑制的兴奋剂 防 2.开放气道，吸氧、加压或辅助呼吸 治 3.纳络酮0.1-0.2mg静注，加倍增加至2.0mg，6小时需重复一次 过度 镇静 性 刺激中枢系统的多巴胺受体 处理办法： 1.使用咖啡因、右旋苯丙、多沙普伦 2.纳洛酮或氟马西尼拮抗 3.排除脑部等原因，重度嗜睡示血药浓度高 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain Ramesay镇静评分 1分 不安静、烦躁 2分 安静合作 3分 嗜睡能听指令，对指令反应敏捷；但，声音含糊 4分 睡眠状态可唤醒 5分 对呼叫反应迟钝 6分 深睡或麻醉状态，呼唤无反应 其中5-6分为镇静相对过度 急性疼痛的干预措施 Interventions for acute pain 镇痛并发症的防治 心血管系统 瘙痒 静注芬太尼可致心动过缓，多瑞吉影响较小 吗啡：心动过缓、组胺释放、体位性低血压 度冷丁：体位性低血压、心肌抑制、心率快 内源性阿片受体受刺激和组胺、前列腺素等物质 释放 处理方法 得宝松或小剂量纳络酮0.1mg以下、抗组胺药，或 更换贴药部位 PART 06 疼痛治疗 常见误区 Common misconceptions in pain management 疼痛治疗常见误区 Common misconceptions in pain management 术后镇痛会影响伤口的愈合 术后镇痛一定会导致肠胀气和肠运动恢 复延迟 疼痛原因不明时一定不可采取镇痛措施， 以免掩盖症状 术后镇痛可以导致认知功能障碍 疼痛存在可以防止呼吸循环的抑制 疼痛治疗常见误区 Common misconceptions in pain management 疼痛治疗的现代观念 疼痛是一种疾病， 且永远是恶性的， 需要治疗 围手术期治疗应该 包括疼痛的处理 疼痛是伤害性或潜 在组织损伤引起的 不愉快感觉，常伴 有内分泌、代谢、 免疫和精神心理改 变 预防胜过治疗 /医疗培训/医院管理课件/医疗医学/医疗护理/ 围手术期患者 疼痛管理 Perioperative patients Pain management 主讲人：XXX 时间：202x.01