艾滋病抗病毒治疗ppt课件

艾滋病的抗病毒治疗 xxx医院:xxx (一) (二) (三) (四) (五) 抗病毒治疗时机 常用抗病毒药物简介 国家标准一线抗病毒治疗方案 艾滋病合并其他感染治疗 目 录 治疗前评估是获得良好疗效的基础 应在当地指定医院内进行，由有抗病毒 治疗经验的临床医生负责患者的评估， 以明确患者的临床状态。 通过相关实验室检测来明确患者目前临 床状态及所处疾病分期，为抗病毒治疗 提供客观的实验室支持信息 明确患者是否已了解自身疾病状态，是 否接受抗病毒治疗，是否能够保证终身 服药的良好依从性 患者一般情况评估 推荐的基线相关检测 HIV血清学抗体检测 CD4计数及百分比 血浆HIV RNA（病毒载量） HIV耐药检测 评估抗病毒治疗及是否需要预防机会性感染 HLA B*5701 受体趋化性/嗜性分析 考虑使用阿巴卡韦（Abacavir/ABC）前 考虑使用CCR5拮抗剂前 全血细胞计数和分类 肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、 总胆红素、碱性磷酸酶） 总蛋白/白蛋白 电解质、血尿素氮/肌酐 快速血脂和血糖 尿常规 评估肝脏损伤、肝炎 在未治疗的HIV感染者中常见总蛋白增加，其来源为继发于B 细胞增生所致的免疫球蛋白碎片；低白蛋白可能提示营养不良 或肾病综合征 评估肾脏功能；计算GFR 提供蛋白尿，血尿证据 合并感染及并发症相关检测 CMV筛查 淋病、衣原体、梅毒筛查 CMV IgG抗体 NAAT（nucleic acid amplification test）核酸扩增检 测或暴露部位的培养，RPR（快速血浆反应素环状卡片试 验） 弓形虫感染筛查 结核分枝杆菌筛查 水痘-带状疱疹病毒筛查 病毒性肝炎筛查 弓形虫IgG抗体 TST或IGRA 水痘IgG抗体 HBsAg, HBsAb, anti-HBc, HCV antibody, HAV 或 IgG 抗体 其他特定情况下的检测 胸片 细胞学：PAP涂片 疱疹病毒特异抗体筛查（血） 血清睾酮水平 阴道滴虫病 潜伏结核分枝杆菌感染者；肺部疾病者，以对比 评估治疗前后疾病变化 宫颈、肛门；异常结果需要随访阴道镜检及肛门 镜检 HSV-1和HSV-2特异性抗体检测 疲乏，体重减轻，性欲减低，勃起障碍的男性， 或抑郁或骨密度减低者 所有HIV阳性女性 心理状态评估 向患者提供全面正确的信息， 帮助其减轻患病及服药可能 带来的心理负担 对于暂时拒绝抗病毒治疗的 患者，应提供持续的随访咨 询 强调保证良好的服药依从性 是治疗成功的关键 (一) (二) 抗病毒治疗时机 (三) (四) (五) 常用抗病毒药物简介 国家标准一线抗病毒治疗方案 抗病毒药物与其它药物的相互作用 目 录 何时开始抗病毒治疗？ CD4 计数 临床结果 无“艾滋病或非艾滋病并发症” 500 ? START trial 350 CIPRA HT001 200 HIV感染后的时间（年） 各国指南推荐的治疗时机 指南 出现艾滋病或HIV 相关并发症 CD4 < 200/mm3 CD4 200-350/mm3 CD4 CD4 350-500/mm3 > 500 cells/mm3 DHHS-USA, 2013 开始治疗 开始治疗 开始治疗 开始治疗1 开始治疗2 Society-USA, 2012 International AIDS 开始治疗 British HIV Association, 2012 开始治疗 European AIDS Clinical Society, 2012 开始治疗 Organization, 2013 World Health 开始治疗 开始治疗 开始治疗 开始治疗 开始治疗 开始治疗 开始治疗1 开始治疗2 开始治疗 考虑治疗3 延迟治疗3 开始治疗 考虑治疗3 延迟治疗3 开始治疗 开始治疗 延迟治疗5 4 (1) Strong strength recommendation based on observational data (A-II) (2) Moderate strength recommendation based on expert opinion (B-III). (3 ) But treat all HIV+ pregnant women, HBV co-infection, HCV co-infection, HIVAN, HIV related neurocognitive disorders, ITP, non-AIDS cancers and serodiscordant couples (4) Individuals with CD4 < 350 as a priority. (5) But treat all HIV+ pregnant women ,TB co-infection with active disease and HBV co-infection with severe liver disease, and serodiscordant couples 免费ART手册-1,2,3版 国家免费抗病毒治疗的指导 新版WHO指南与中国 国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版) 的比较 启动抗病毒治疗的标准 疾病状态 急性感染期 任何CD4水平 WHO分期Ⅲ、Ⅳ 期任何CD4水平 WHO任何分期 CD4≤500/mm3 WHO任何分期 任何CD4水平 推荐治疗 中国标准 WHO新标准 未提及 治疗 强烈推荐 治疗（CD4 ≤350个/mm3者优先治 疗，患者有治疗意愿，可保证良好的 依从性） 当患者符合以下任何一种情况时： 1.合并活动性结核； 2.合并活动性HBV，需要抗HBV治疗 时； 3.HIV相关肾病疾病； 4.妊娠； 5.配偶或固定性伴中HIV阳性的一方。 治疗（患者有治疗意愿，可保证良好 的依从性） 强烈推荐 以下情况之一，强烈推荐治疗 1.合并活动性结核的HIV感染者； 2.合并HBV同时有严重慢性肝病 证据的HIV感染者； 3.所有HIV感染的孕妇和提供母乳 喂养的女性，三联抗病毒药物治 疗，治疗时间至少应覆盖存在母 婴传播风险的阶段。如符合治疗 标准，应继续终生抗病毒治疗； 4.性伴或配偶中HIV阳性一方。 早期治疗的益处 乌干达的研究 From: Life Expectancy of Persons Receiving Combination Antiretroviral Therapy in Low-Income Countries: A Cohort Analysis From Uganda Ann Intern Med. 2011;155(4):209-216. doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358 乌干达 (N=22,315) 平均寿命30年 CD4 <50 = 14 years CD4 >150 = 40 years 接受早期抗病毒治疗的患者，平均寿命可接近正常人，特 别是在CD4>150 cells时即开始接受抗病毒治疗的患者 Date of download: Copyright The American College of Physicians. 8/25/2012 All rights reserved. (一) (二) 抗病毒治疗时机 (三) (四) (五) 常用抗病毒药物简介 国家标准一线抗病毒治疗方案 抗病毒药物与其它药物的相互作用 目 录 常用抗病毒药物分类及作用机制 核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs） 单 单药: 、 司他夫定 (d4T) 、 恩曲他滨 (FTC) 合剂： 合 双汰芝(AZT +3TC) 、 三协维(AZT + 3TC +ABC) 、 Epzicom(ABC+3TC)、 Atripla(TDF + EFV + FTC) 、 Complera(TDF + RPV + FTC) 、 Stribild (TDF +EVG + cobi + FTC) 、 Truvada(TDF + FTC) 注： 为我国主要推荐使用的抗病毒药物 司他夫定（d4T）已在世界卫生组织指南中明确指出不再使用，我国指南推荐逐步替换该药物的应用。 去羟肌苷（DDI）在我国指南中也将逐渐淘汰其使用。 我国主要推荐使用的NRTIs 300 mg片剂 150, 200, 250 mg 片剂 40 mg/g 口服粉剂 100 mg 胶囊、片剂 300 mg 片剂 10 mg/mL 口服液 10 mg/mL 静脉 300 mg 片剂 20 mg/ml 口服液 150 mg 和300 mg 片剂 10 mg/mL 口服液 300 mg 每日1次 无需同餐服用 口服粉剂勿与液体混合 300 mg 每日2次 无需与餐同服 300 mg每日两次或 600mg每日一次 无需同餐服用 150 mg 每日2次或 300 mg 每日1次 无需同餐服用 17小时/>60小时 1.1小时/7小时 1.5小时/12-26小时 5-7小时/18-22小时 非核苷类反转录酶抑制剂 单 注： 为我国主要推荐使用的抗病毒药物 合 我国主要推荐使用的NNRTIs 50 ,200 mg 胶囊 600 mg 片剂 600 mg 每日1次，睡前服用 空腹服用以减少副反应 200 mg 片剂 10 mg/mL 口服液 400 mg XR缓释片剂 200 mg 每日1次，14天（导入期）； 然后，200 mg每日2次或400 mg (Viramune XR片剂) 每日1次，无需 同餐服用。 如停药超过7天，应重复导入期 轻至中度皮疹者，可延长导入期至皮 疹消失，但不要超过28天 40-55小时 25-30小时 蛋白酶抑制剂（PIs） 单 注： 为我国主要推荐使用的抗病毒药物 合剂： 合 我国主要推荐使用的PIs LPV/r 400 mg/100 mg 每日2次或 LPV/r 800 mg/200 mg 每日1次 每日1次剂量不推荐使用于超过3个 片剂: 以上LPV相关突变者，孕妇，或正在 LPV 200 mg 服用EFV, NVP, FPV,NFV, 卡马西平， +RTV 50 mg,或 苯妥英或苯巴比妥患者； LPV 100 mg 与EFV或NVP合用 :LPV/r 600 +RTV 25 mg mg/150 mg 片剂(3片),每日2次或 口服液: LPV/r 500 mg/125 mg 片剂每日2 每5 mL含LPV 400 次（使用2 片LPV/r 200 mg/50 mg +RTV 100 mg mg 片剂 +1片 LPV/r 100 mg/25 口服液含42%酒精 mg 片剂）或LPV/r 533 mg/133 mg 口服液每日2次 片剂:无需同餐服用 口服液与食物同服 5-6小时 整合酶抑制剂 单药： Dolutegravir (DTG)、 Elvitegravir(EVG)、 拉替拉韦(RAL) 合剂： Stribild (EVG+cobi/TDF/FTC) 融合抑制剂和CCR5 受体拮抗剂 融合抑制剂： 注射用恩福韦肽 (T20) CCR5 受体拮抗剂： 马拉韦罗 (MVC) 2012年《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》 推荐的一线方案 TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP） 首选方案： TDF+3TC+EFV 备选药物： AZT、 NVP 替诺福韦：300mg，每天一次； 齐多夫定：300mg，每天两次； 3TC：300mg，每天一次； 依非韦伦：600mg，每晚一次； 奈韦拉平：初治2周为诱导期，200mg， 每天 一次，之后200mg， 每天两次 一线NRTI突变对选择二线NRTI的影响 AZT/d4T /3TC 突变 M184V + TAMS ABC/3TC 突变 M184V + L74V 耐药 活性药物 耐药 活性药物 3TC, FTC, ZDV, d4T ± ABC, ± ddl, ±TDF ?ABC, ?ddl, ?TDF 3TC, FTC TDF/3TC 突变 M184V + K65R Cozzi-Lepri A, et al. Antiviral Therapy 2005; 10: 791-802 Johnson V, et al. Topics in HIV Medicine 2007; 15:119-125 28 耐药 活性药物 ZDV, d4T TDF对二线方案的保护 一线方案应用注意事项（1） 一线方案应用注意事项（2） 对以下人群应避免使用：基线CD4+T淋巴细胞≥400/mm3的男性和基线 CD4+T淋巴细胞计数≥250/mm3的女性；用利福平治疗的艾滋病合并结核病 患者；过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的患者，开始新的抗病毒治疗. 奈 韦 拉 在治疗最初的2周内，奈韦拉平的诱导剂量为200mg，每日1次；随后如果未 平 见新的药疹同时ALT或AST水平未再升高，可将剂量调至200mg，每日2次。 由于依非韦伦有致畸的危险，在妊娠的13周以内应慎用，但在 妊娠中晚期（13周以后）可以应用。 艾滋病合并其他感染 的抗病毒治疗 结核病,乙型,丙型肝炎 (一) 目 (二) 录 (三) (四) 结核病相关性免疫重建炎性综合征 结核病的防控形势不容乐观 结核病疫情 尽管DOTS使结核疫情一 度得到控制 情的蔓延 艾滋结核病疫 病 情 疫 但是艾滋病的蔓延使结 核病防控再次面临挑战 直接督导短程化疗(directly observed therapy shortcourse，DOTS) 前 言 机会感染在AIDS患者中依然普遍存在 虽然，HAART使艾滋病机会感染明显减少 但是，我国艾滋病患者机会感染仍旧普遍存在 确诊时已处于疾病发病期者多 艾滋病患者未能接受抗病毒治疗者多 部分患者由于依从性、药物毒副作用 和HIV耐药性等原因致使抗病毒疗效 并不理想 前 言 结核病是我国艾滋病患者最常见的机会感染之一 相互影响 ：艾滋病 病情加重的因子之一 年结核发病率= 7-10% HIV/TB合并感染者 ：结核病发 病的独立危险因素 前 言 艾滋病患者 艾滋病患者 合并结核杆菌感染 结核病是我国艾滋病患者主要死因 TB HIV 前 两病 可在 内危及生命 言 WHO 最终有11%的艾滋病患者死于结核病感染 艾滋病合并结核病治疗的复杂性 1 2 3 4 艾滋病 患者结 核病的 诊断相 对困难 抗病毒 药物与 抗结核 药物存 在相互 作用 患者药 物负担 重、药 物毒副 作用叠 加、依 从性差 会出现 结合相 关性免 疫重建 炎性综 合征 前 言 疫重建炎性 （四）结核病相关 综 性 合 免 征 （三）艾滋病合并 毒治疗方案 结核病的抗 病 （二）艾滋病 抗病毒 合并结 治疗的 核病患 时机 者 艾滋病患者不论CD4+T淋巴细胞计数为多少均可并 发结核杆菌感染 HIV/TB合并感染者的临床表现与 发生于非HIV感染的结核病的临床 表现类似 病变大多局限于肺部 CD4+T 细胞计数 易发生肺外结核或播散性疾病 肺外结核病极为常见 如结核性胸膜炎、心包炎及脑膜炎 艾滋病合并结核病的诊断需综合判断 疫重建炎性 （四）结核病相关 综 性 合 免 征 （三）艾滋病合并 毒治疗方案 结核病的抗 病 (一)艾滋病合并结核 病的特点 接受抗结核治疗的患者开始ART的最佳时间尚不清楚 有助于阻止HIV 疾病的进展 可能增加药物的 不良反应 可能增加IRIS的 发生机率 严重时需要停止 抗病毒和结核病 治疗 早期 推迟 治疗 有助于降低IRIS 的发生率 提高患者服用的 依从性 有可能增加患者 病死率 通常建议 抗结核治疗后多久再给予抗病 毒治疗多年来没有明确的说法 先抗结核 病治疗一 段时间 再抗病毒 治疗 抗病毒治疗时机的研究进展 以往认为CD4+T淋巴细胞计数低就应早期抗病 毒治疗，但对于>350个/mm3的患者常建议暂 缓抗病毒治疗 病死率 南非的一项研究：在抗结核治疗期间开始抗病毒 治疗有助于降低艾滋病合并结核病患者的病死率 早 期 治 生存期 疗 世界其他地方的一些研究：艾滋病合并结核病的 早期抗病毒治疗有助于延长患者的生存期 各国的抗病毒指南建议：对于HIV/TB合并感染 者建议给予抗病毒治疗，且尽早进行抗病毒治疗 美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南(2013) <50个/mm3 ≥50/个mm3 应在抗结核治疗2周内开始抗 病毒治疗 如病情较轻，应在抗结核2～4 周后（最迟8～12周内）开始 抗病毒治疗 如病情较严重，需要在抗结核 2～4周内抗病毒治疗 美国DHHS艾滋病抗病毒治疗指南(2013) 合并结核病的孕妇： 尽早进行抗病毒治疗 多耐药结核病和泛耐药结 核病： 应在TB耐药性得到确认后 的2～4周内开始抗病毒治 疗并开始二线抗结核治疗 合并结核性脑膜炎： 可考虑适当推迟抗病毒治 疗的时间 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版） CD4+T 细胞计数 <200 200-500 >500 合并结核感染者 应尽早启动抗病毒治疗 应在抗结核治疗2-4周内开始ART 应在抗结核治疗2-4周ART、最长8 周时开始ART 应在8周内开始ART 疫重建炎性 （四）结核病相关 综 性 合 免 征 （三）艾滋病合并结(一核 )艾滋病 病核病的患者抗病毒治疗方案 合并结 （二）艾滋 抗病毒治 病 疗 合 的 并 时 结 机 核病的特点 利福霉素是短程抗结核治疗的基本用药 最强的肝脏 P450酶诱导剂 诱导作用明显 低于利福平 主要 或 包括 450mg 150mg 药物 合用 与核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）合用 EFV PIs (LPV/r) 药物代谢变化 利福平是肝脏P450酶代谢的强有力诱导剂，能明显将蛋白酶抑制剂的 浓度降低到低剂量水平，不主张利福平和克立芝合用，而是改为与利 福布丁合用，克立芝剂量不变，利福布丁减量，0.15,qd. (一天一次） 结核治疗不主张:隔日疗法（不论CD4水平高低) 利福平也是UGT1A1强诱导剂，体内、体外试验证明拉替拉韦主要经 UGT1A1介导的葡萄糖醛酸化途径代谢清除 ，利福平与拉替拉韦联用 时，拉替拉韦的血药浓度会下降 因此，与利福平合用时，剂量加倍：800mg q12h,建议与利福布丁合用， 两者剂量不变 注意事项 TB HIV 应注意药物间 如：依非韦伦能降低利福布汀的血 药浓度，当二者联用时，利福布汀 的剂量应该增加（0.45～0.6g/d） WHO抗病毒指南:选择含 的抗病毒治疗方案 HAART 抗病毒治疗应注意识别和处理 病的抗病毒治 （三）艾滋病合并 疗 结 方 核 案 （二）艾滋病合并 毒治疗的时 结 机 核病患者 抗病 (一)艾滋病合并结核 病的特点 艾滋病患者出现结核病IRIS可造成严重后果 接受HAART时，由于免疫系统对炎症反应能力的加强，结 核病的症状可能加重（通常发生于HAART后的1～3月） 在HAART前已经进行了积极的抗结核治疗， 仍无法避免结核病IRIS的发生 HIV/TB合并感染 者IRIS发生的比例 TB-IRIS的预防 已完成结核强化期的治疗 开始抗病毒治疗 IRIS 威胁小 对于某些病例 HIV 对病人的威 胁更大 +: 应密切注意临床表现 TB-IRIS的治疗 IRIS一般都有自限性 轻重 艾滋病合并其他感染 的抗病毒治疗 乙型,丙型肝炎 二 目 三 录 HCV感染自然史 急性 HCV感染 清除15%- 40% 慢性HCV感染60%-85% 稳定85% - 90% 病程20-30年 病程进展的危险因素包括： 年龄 肥胖 免疫抑制 饮酒 硬化10% -15% 慢性进展75% 肝癌，肝衰 25% (总感染人数的2% - 4%) 1Levine RA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:1271-1277. 2. Kenny-Walsh E. N Engl J Med. 1999;340:1228-1233. 3 Wiese M, et al. Hepatology. 2000;32:91-96. 4. Wiese M, et al J Hepatol. 2005;43:590-598. 5. Vogt M, et al. N Engl J Med. 1999;341:866-870. 6. Tong MJ, et al. N Engl J Med. 1995;332:1463-1466. 7. Yano M, et al. Hepatology. 1996;23:1334-1340. 8. Benhamou Y, et al. Hepatology. 1999;30:1054-1058. 9. Poynard T, et al. Lancet. 1997;349:825-832. 10. Harris DR, et al. Ann Intern Med. 2001;134:120-124. 11. Powell EE, et al. Hepatology. 2005;42:5-13. Thomas DL, et al. Clin Liver Dis. 2005;9:383-398 Strader DB, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996;8:324-328. Seeff LB, et al. Hepatology. 2002;36(suppl):S1-S2. Seeff LB, et al. Hepatology. 2002;36(suppl):S35-S46. Liang TJ, et al. Ann Intern Med. 2000;132:296-305. Fattovich G, et al. Gastroenterology. 1997;112:463-472, Available at: http://consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116html. Accessed April 10, 2007 HIV对HCV的影响 HCV HIV 抗体产生能力下降 影响急性感染后的病毒清除，90% 以上慢性感染 增加HCV病毒载量 母婴传播几率增高 加快HCV相关肝脏疾病的进展 HIV/HCV合并感染，HCV抗体阳转时间延长 (假阴性,延误丙肝诊断) 中位HCV RNA（+）至Ab（+）时间91天 6个月后的抗体阳性率：87% 9个月后的抗体阳性率：90% 12个月后的抗体阳性率：95% Thomson E, et al. AIDS 2009; 23: 89-93 HCV清除能力下降 150名HIV（+）的 HCV急性感染者 （中位CD4：550） 第12周，23人（15%） HCV RNA阴转与CD4计 数、基线HCV RNA和 ALT峰值相关 Aswad A, et al. EACS Conference 2007. 12周后，18人HCV RNA再次阳转 第48周，仅有5人（3%） HCV RNA阴性 HIV感染者HCV进展总风险高 HIV感染者HCV进展 （硬化、失代偿、肝 癌、死亡）总风险是 HCV单纯感染的3.4倍 Deng LP, Gui XE, Zhang YX, Gao SC, Yang RR. Impact of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus infection: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2009 Feb 28;15(8):996-1003. HIV感染患者：因肝脏相关疾病死亡的比例高 D:A:D研究：在对23441名HIV感染者进行前瞻性研究中，肝脏相关疾病是 排名第二的死因。 Weber R, Sabin CA, Friis-Moller N, Reiss P, El Sadr WM, Kirk O, et al. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Intern Med 2006;166:1632–1641 HCV对HIV的影响 HCV是否加快HIV疾病进展还不清楚 HIV/HCV共感染的免疫功能重建较差 共感染者ART药物相关肝毒性发生率高 增加ART肝毒性的风险 慢性HCV感染出现4级肝酶升高的风险是 HBV阴性者的5倍，出现3或4级肝酶升高的 风险是3.2倍。 Omland LH, et al. Impact of hepatitis B virus co-infection on response to highly active antiretroviral treatment and outcome in HIV-infected individuals: a nationwide cohort study. NHIV Med. 2008 May;9(5):300-6 治疗原则 HIV/HCV共感染者抗HCV治疗时机 CD4<200/mm3 推荐先抗HIV 治疗，待 免疫功能得到一定 程度恢复后再适时开始 抗HCV 治疗 CD4 200-350/mm3 如肝功能异常或转氨酶 升高（﹥2ULM）的患 者宜在开始HAART 前 先抗HCV 治疗 CD4>350/mm3 先抗HCV 治疗 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2012 HIV/HCV合并感染抗HCV治疗的目的 目前指南推荐的HCV治疗 方案 长效干扰素alfa-2b（1.5ug/kg per week） 长效干扰素alfa-2a（180ug per week） 干扰素alfa（500~600万U，隔天1次） 联合利巴韦林（≤75kg者为1000mg/d，体 重＞75kg者为1200mg/d；分次口服） HIV/HCV共感染患者中的抗HCV疗效评价 HIV/HCV共感染患者的抗HCV疗效 低于HCV单纯感染者 在戒毒、戒酒、依从性良好且CD4细胞 数量尚可的情况下，可以通过增加利巴 韦林的剂量，或者延长疗程至12个月以 上的方法来提高SVR率 符合以下条件者疗效较好 年龄＜40岁 HCV-2或3型感染 HCV RNA水平< 800 ,000IU/ ml 无肝硬化转氨酶升高（＞3倍基线） 正常CD4细胞数以及低水平的HIV RNA HIV合并HCV感染者ART的注意点 注意点 利巴韦林增加AZT相关的贫血的 ddI与利巴韦林同用，会增 加神经病变，胰腺炎，乳酸 发生率 密切监测中性粒细胞减少（由干扰 轻酸中毒的风险 利巴韦林抑制AZT、d4T的磷 酸化过程，从而抑制其抗HIV 素引起）和贫血（由利巴韦林引 起）；造血生长因子 密切检测ARV引起的肝毒性 的活性 HIV对HBV的影响 HIV对HBV的影响：增加慢性化 Hofer M, Joller-Jemelka HI, Grob PJ, Lüthy R, Opravil M. Frequent chronic hepatitis B virus infection in HIV-infected patients positive for antibody to hepatitis B core antigen only. Swiss HIV Cohort Study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998 Jan;17(1):6-13. HIV对HBV的影响：增加慢性化 Kellerman SE, Hanson DL, McNaghten AD, Fleming PL. Prevalence of chronic hepatitis B and incidence of acute hepatitis B infection in human immunodeficiency virusinfected subjects. J Infect Dis 2003;188:571–577. HIV对HBV的影响：增加死亡 Thio CL, Seaberg EC, Skolasky RL, Phair J, Visscher B, Munoz A, et al. HIV-1, hepatitis B virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter AIDS Cohort Study (MACS). Lancet 2002;360:1921–1926. HBV对HIV的影响 HBV不影响HIV的进展 EuroSIDA Group. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort. AIDS. 2005 Mar 24;19(6):593-601 HBV不影响ART的治疗效果 Omland LH, et al. Impact of hepatitis B virus co-infection on response to highly active antiretroviral treatment and outcome in HIV-infected individuals: a nationwide cohort study. NHIV Med. 2008 May;9(5):300-6 增加ART肝毒性的风险 Omland LH, et al. Impact of hepatitis B virus co-infection on response to highly active antiretroviral treatment and outcome in HIV-infected individuals: a nationwide cohort study. NHIV Med. 2008 May;9(5):300-6 治疗原则 对所有HIV/HBV合并感染 的患者，如果需要HIV或 HBV抗病毒治疗，应同时 开始抗HIV及抗HBV治疗。 HIV/HBV 合并感染的抗病毒治疗 核苷类似物对HBV和HIV都有抑制 作用，因此不建议单独用于HBV的 治疗！（可能造成HIV耐药） 更改ART药物组合时要兼顾HBV的 治疗。 3TC、FTC、TDF等撤除时 可能会发生肝炎活动 HIV/HBV感染者ART要考虑的问题 FTC, 3TC, 和 TDF 对HIV 和 HBV都有活性， 停药后会引起HBV波动 3TC单药治疗HBV的耐药发生率高 两年耐药率为40% ，四年耐药率为 90% 如果ART方案中 仅有3TC/FTC 一种对 HBV有活性的药物，则应该再联合应用另 一种抗HBV（TDF）的药物 所有的PIs 和 NNRTIs都会有肝毒性作用，使转氨 酶升高，与HBV相关的IRIS很难鉴别 开始抗病毒治疗时机 临床标准 急性感染期 WHO分期Ⅲ、Ⅳ期 WHO任何分期 WHO任何分期 WHO任何分期 实验室标准 任何CD4+T淋巴细胞水平 任何CD4+T淋巴细胞水平 CD4+T淋巴细胞 ≤500/mm3 CD4+T淋巴细胞计数在>500/mm3之 间 任何CD4+T淋巴细胞水平 处理意见 推荐治疗* 治疗 治疗 当患者符合以下任何一种情况时： 1、高病毒载量（>100000拷贝/ml）; 2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100个 / mm3） 3、年龄>65岁 建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好 的依从性。 当患者符合以下任何一种情况时： 1、合并活动性TB；** 2、合并活动性HBV，需要抗乙肝病毒治疗时；** 3、HIV相关肾脏疾病； 4、妊娠** 5、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方** 建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好 的依从性。 HIV/HBV合并感染的治疗时机 所有HIV/HBV合并感染者 CD4≤500，开始ART治疗 时应同时开始抗HBV治疗 CD4>500，出现慢性活动性 肝炎或肝硬化需要用核苷类 药物抗HBV治疗时，应同时 开始ART治疗 HIV/HBV合并感染的抗HIV治疗方案 2012年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南（第三版） 一线方案 首选治疗方案 TDF + 3TC+ EFV 备 注 定期监测肝功能。妊娠妇女孕3月内禁用EFV 次选治疗方案 TDF + 3TC + NVP NVP不用于中重度肝损伤患者 （肝硬化Child-Pugh B或C） 仅用于CD4 < 250／mm3 的女性患者，CD4 < 400／ mm3的男性患者 二线方案 备注 AZT+TDF+3TC+ LPV/r ART治疗失败，TDF及3TC仍用于抗HBV 谢谢聆听！