血液透析常见并发症的护理ppt课件

血液透析常见 并发症及处理 2030 前言 1 透析中低血压 2 肌肉痉挛 3 恶心呕吐 4 头痛 5 胸痛与背痛 6 皮肤瘙痒 7 失衡综合征 8 透析器反应 前言 9 心律失常 10 溶血 11 空气栓塞 12 发热 13 透析器破膜 14 体外循环凝血 1 透析中低血压 定 义 是指透析中收缩压下降＞ 20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 以上，并有低血压 症状。 台湾中国中医药大学低血压处理技术标准流程  采取头低位 停止超滤 补充NS100ml， 20%甘露醇，白蛋 白等 紧急处理 处理程序 BP无好转 逐步恢复超滤 但仍应密切监测血 压变化 再次予以补充生理 盐水等扩容治疗 减慢血流速度，并 立即寻找原因，对 可纠正诱因进行干 预。 BP好转 BP继续下降 应用升压药物治疗， 并停止血透，必要 时可以转换治疗模 式，如采用单纯超 滤、血液滤过或腹 膜透析。其中最常 采用的技术是单纯 超滤与透析治疗结 合的序贯治疗。 处理程序 如临床治疗中开始先进行单 纯超滤，然后再透析，称为 序贯超滤透析； 如先行透析，然后再行单纯 超滤，称为序贯透析超滤。 寻找原因1 容量相关性因素：包括超滤速度过快 （0.35mlKg-1min-1）、设定的干体重过低、 透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、 透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、 自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者） 及采用醋酸盐透析者。 寻找原因2 心脏 如 心 脏 舒 张 功 能 障 因素 碍、心律失常（如 房颤）、心脏缺血 、心包填塞、心肌 梗死等。 其它少 如出血、溶血、空 见原因 气栓塞、透析器反 应、脓毒血症等。 预防1 容量相关 因素导致 的低BP 透析期间限制钠盐和水的摄入 量，控制体重增长不超过5% 适当延长每次透析时间 （如每次透析延长30min）等。 血管功能障碍 导致的低BP 应调整降压药物的剂量和给 药时间（如改为透析后用药） 避免透析中进食 采用低温透析或梯度钠浓度 透析液进行透析避免醋酸盐 透析，应采用碳酸氢盐透析 液进行透析 心脏因素导 致的低BP 应积极治疗原发病 及可能的诱因 预防2 建议应用带超滤控制系统的血透机。 有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避 免超滤速度过快。 如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方 式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。 2 肌肉痉挛  多出现在每次透析的中后 期。一旦出现应首先寻找 诱因，然后根据原因采取 处理措施，并在以后的透 析中采取措施，预防再次 发作。 1 2 寻找诱因 透析中低血压； 低血容量； 3 超滤速度过快； 4 5 应用低钠透析液； 血电解质紊乱和酸碱失衡:如低镁血症、 低钙血症、低钾血症等。 治疗 根据诱发原因酌情采取措施： 可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情 重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液. 对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。 预防 防止透析低血压发生及透析间期体重 增长过多，每次透析间期体重增长不 超过干体重的5%。 积极纠正低镁血症、低钙血症 和低钾血症等电解质紊乱。 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透 析或序贯钠浓度透析。但应注意患者 血压及透析间期体重增长。 鼓励患者加强肌肉锻炼。 3恶心和呕吐 1 2 常见原因 3 4 5 透析低血压； 透析失衡综合症； 透析器反应； 糖尿病导致的胃轻瘫； 透析液受污染或电解质成份异常 （如高钠、高钙）等。 对低血压导致者采取紧急处理措施。 处理 在针对病因处理基础上采取对症处理， 如应用止吐剂。 加强对患者的观察及护理，避免发生误吸 事件，尤其是神智欠清者。 预防 针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的 关键，如采取措施避免透析中低血压发生等。 4 头痛 常见原因 透析失衡综合征； 严重高血压； 脑血管意外； 长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。 治疗 明确病因，针对病因进行干预； 如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰 氨基酚等止痛对症治疗。 处理诱因； 低钠透析； 预防 避免透析中高血压发生； 规律透析等。 5胸痛与背痛 1 2 3 常见原因 4 5 6 7 心绞痛（心肌缺血） 溶血 低血压 空气栓塞 透析失衡综合征 心包炎 胸膜炎 治疗及预防2 在明确病因的基础上采取相应治疗。 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。 6 皮肤瘙痒 皮肤瘙痒 是透析患者常见不适 症状，有时严重影响 患者生活质量。 透析治疗会 促发或加重 症状。 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚： 1 寻找原因 2 3 4 尿毒症、透析治疗并发症； 钙磷代谢紊乱等有关； 透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与 透析器反应等变态反应有关； 一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。 治疗 采取适当的对症处理措施； 应用抗组胺药物； 外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。 预防 控制患者血清钙、磷和iPTH 于适当水平； 避免应用一些可能会引起瘙痒的药物； 使用生物相容性好的透析器和管路； 避免应用对皮肤刺激大的清洁剂； 应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。 7失衡综合征 定 义 是指发生于透析中或透析后 早期，以脑电图异常及全身 和神经系统症状为特征的一 组病症，轻者可表现为头痛、 恶心、呕吐及躁动，重者出 现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 病因发病机制 血透快速 清除溶质 血液溶质 浓度快速 下降 血浆渗透 压下降 导致颅内 PH改变， 颅内压增 高 血液及脑 组织液渗 透压增大， 水向脑组 织转移 好发时机 失衡综合症可以发生在任何一次透析过程中，但多 见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清 除毒素（如高效透析）等情况。 治疗 轻者 仅需减慢血流速度，以 减少溶质清除，减轻血 浆渗透压和pH 过度变化。 对伴肌肉痉挛者可同时 输注高张盐水或高渗葡 萄糖，并予相应对症处 理。如经上述处理仍无 缓解，则提前终止透析 重者 若出现抽搐、意识障碍 和昏迷者，建议立即终 止透析，并作出鉴别诊 断，排除脑血管意外， 同时予输注甘露醇。之 后根据治疗反应予其它 相应处理。透析失衡综 合症引起的昏迷一般于 24 小时内好转 预防 1.首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶 质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以 内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、 缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2~3 小 时内）、应用面积小的透析器等。 2.维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯 透析可降低失衡综合症的发生率。另外，规律和 充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等 对预防有益。 8透析器反应 定 义 既往又名“首次使用综合 征”，但也见于透析器复用 患者。 临床分类 A 型反应（过敏反应型） B 型反应（非特异型） 透析器反应 发生率 发生时间 症状 原因 处理 预后 预防 A型透析器反应（过敏型） 较低 ，＜5次／10000透析例次 B型透析器反应（非特异型） 3——5次／100透析例次 多于透析开始后5min内，部分延至30min 透析开始30——60min 程度较重，表现为皮肤瘙痒，荨麻疹，咳嗽，喷嚏流清涕， 轻微，表现胸痛和背痛 腹痛腹泻，休克，甚至死亡 环氧乙烷，透析材料，透析器复用，透析液污染，肝素过 原因不详，可能与补体激活有关 敏，高敏人群及应用ACEI 立即终止透析，关闭血路管，丢弃管路和透析器中血液， 严重者抗组胺药，激素肾上腺素药物应用,需要时心肺支持 治疗 排除其他原因引起的胸痛， 对症支持治疗 吸氧 如好转继续透析 与原因有关，重者死亡 常于30——60min缓解 避免使用环氧乙烷消毒透析器和管路(可选用蒸汽或Y射线 消毒），透析前充分冲洗透析器和管路，停用ACEI药物， 换用其他类型透析器，采用无肝素透析等 换用生物相容性好的透析器， 复用透析器可能有一定的预防作用 9 心律失常 诊疗程序 频发室早 明确类型 特殊类型心律失常等 高K，低K，低Ca，酸中毒等 找病因及 心脏器质性疾病等 诱因 建议在有经验的心脏科医师指导下使用抗心律失常药物，但 应考虑肾衰竭导致药物蓄积 治疗 严重者如重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏 器。 10 溶血 临床表现 表现为胸痛、胸部压迫 感、呼吸急促、腹痛、 发热、畏寒等。 处理流程 明确 病因 治疗 预防 血管路相关因素：狭窄或梗阻至RCB机械性损伤 透析液相关因素：低Na透析液，低温透析液透析液受 消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过 氧化氢、硝酸盐等污染， 透析中错误输血 一旦发现溶血，应立即处理 重者应终止透析 及时纠正贫血，可输新鲜全血，将HB升高至许可范围 避免高血K发生 严密监测血路管压力，若异常及时处理 避免采用低Na透析液及高温透析 操作流程严格消毒，避免透析液污染 11 空气栓塞 处理流程 一旦发现应 紧急处理， 紧急抢救。 立即夹闭静 脉血路管， 停止血泵。 采取左侧卧 位，并头低 脚高位。 心肺支持， 包括吸纯氧， 采用面罩或 气管插管。 如空气量较 多，有条件 者可予右心 房或右心室 穿刺抽气。 处理流程 与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关： 如动脉穿刺针脱落 管路接口松开或脱落 另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。 预防 空气栓塞一旦发生，死亡率极高。应严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。 上机前严格检查管路和透析器有无破损。 做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。 透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。 透析结束时不用空气回血。 注意透析机空气报警装置的维护。 12 发热 概况 透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始 后1～2 小时内出现；也可出现在透析结束后。 一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透 透析有无关系;如由血液透析引起，则应分析原因， 并采取相应的防治措施。 原因 多由致热源进入血液引起：如透析管路和透析器等 复用不规范、透析液受污染等。 透析时无菌操作不严，导致病原体进入血液或原有 感染因透析而扩散，而引起发热。 其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发 热。 出现高热者，首先予 对症处理，包括物理 降温、口服退热药等， 适当调低透析液温度 处理 感染 非感染 细菌 非细菌（病毒，真菌， 支原体，衣原体等） 可以应用少量糖皮质 激素 血培养 抗生素治疗 继续寻找致热源及病 原体证据，抗菌素的 应用 预防 在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操 作引起致热源污染。 有条件可使用一次性透析器和透析管路。 透析前应充分冲洗透析管路和透析器 加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。 13 透析器破膜 紧急处理 一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中 血液。 更换新的透析器和透析管路进行透析。 严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等 表现，应采取相应处理措施。 寻找原因 透析器质量问题。 透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环 境中。 透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高 有关。 对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复 用次数过多也易发生破膜。 透析前 应仔细检查 透析器 预防 透析中 严密监测跨 膜压，避免 出现过高跨 膜压。 透析后 透析机漏血 报警等装置 应定期检测， 避免发生故 障。透析器 复用时应严 格进行破膜 试验 14 体外循环凝血  寻找体外循环发生凝血的原因 是预防以后再次发生及调整抗 凝剂用量的重要依据。 1 凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足。 2 血流速度过慢。 3 外周血Hb 过高。 寻找原因 4 超滤率过高。 5 透析中输血、血制品或脂肪乳剂。 6 透析通路再循环过大。 7 使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生 血液泡沫或血液发生湍流）。 处理 轻度凝 血 可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。 但是治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况， 一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。 重度凝 血 常需立即回血，如凝血重而不能回血，则建议直接丢 弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝 血块进入体内发生栓塞事件 透析治疗前 全面评估患者凝血状态、合理选 择和应用抗凝剂是预防关键 预防 透析治疗中 凝血状况的监测，并早期采取措 施进行防治。包括： 压力参数改变（动脉压力和静脉 压力快速升高、静脉压力快速降 低） 管路和透析器血液颜色变暗、透 析器见小黑线、管路（动脉壶或 静脉壶内）小凝血块出现等。 避免输注血液，血制品，脂肪乳， 特别是凝血因子 避免再循环过大 避免血流速度过低，如果需要低 流速，且时间过长，应加大抗凝 剂用量