心衰病人护理PPT课件下载

1 定义 健康教育 基本病因 与机制 临床表现 分级与检查 护理措施 治疗措施 2 心力衰竭 定义： 各种心脏病 心肌收缩力下降 心排血量减少 肺循环淤血 体循环淤血 是一组临床综合征 不仅局限于心脏病的基础 3 4 心功能不全 分类： 按起病急缓 急性心衰 慢性心衰：最终归宿，主要死因 按发生部位 左心衰 右心衰 全心衰 5 慢性心力衰竭 基本病因： 原发心肌损害 心脏负荷过重 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 容量负荷（前负荷）过重 压力负荷（后负荷）过重 6 基本病因： 各 种 心肌收缩力下降 病 因 心脏负荷增加 心肌肥厚 心脏扩大 神经内分泌变化 心功能正常 心力衰竭 心 功 能 代 偿 方 式 7 慢性心力衰竭 (一)、诱因： 感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 心律失常：主要为快速室率的房颤 过度劳累、情绪激动 饮食未控制 血容量增加：量和速度和基础 水电酸碱失衡 妊娠分娩 治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿 剂等 感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。 8 慢性心力衰竭 （二）、身体状况： 左心衰：肺淤血＋心排量降低 右心衰：体循环静脉淤血＋压力增高 全心衰：左＋右 9 左心衰发病机理 左心压力增高 肺循环瘀血 心排血量减少 10 心排血量急剧下降 肺毛细血管压力突然增高 肺毛细血管内液体大量渗出 急性肺水肿 11 症状： 左心衰：肺淤血＋心排量降低 1.呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血： 痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝； 扩张的血管破裂大咯血。 3.心排量不足： 乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。 12  呼吸困难：（典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位→ 端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难） 13 体征： 心脏体征： 基础心脏病体征、心脏扩大 ＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉 肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音 →两肺满布干湿啰音或哮鸣音 14 右心衰发病机理 右心压力增高 体 循 环 瘀 血 15 症状： 右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血） 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多 16 体征： 1. 颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、 肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。 2.肝大和压痛： 3.水肿：右心衰典型体征 4. 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音 17 肝颈静脉怒张 肝肿大 18 全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力 衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于 右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症 状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常 不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的 症状和体征 。 19 （三）症状： 心衰 右心 衰竭 消化道 症状 胃肠道淤血 呼吸 困难 肺淤血，气体 交换受损 左心 衰竭 咳嗽、 咳痰 疲乏 尿少 支气管粘膜水肿 心输出量减少 水肿 静脉系统淤血 右心衰竭—体循环淤血 以“肿”为主 — 20 NYHA-纽约心脏病协会心功能分级 按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则 喘。IV级不动也喘。 级别 体力活动 静息状态 症状（疲劳、心悸、气 喘或心绞痛等） Ⅰ级 不受限 无症状 一般体力活动不引起 心功能 代偿期 Ⅱ级 轻度受限 无症状 日常体力活动引起 Ⅰ度或 轻度心衰 Ⅲ级 明显受限 无症状 低于日常体力活动引起 Ⅱ度或 中度心衰 Ⅳ级 丧失 有症状 任何体力活动均加重 Ⅲ度或 重度心衰 21 　六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定 6min的步行距离。 距离<150m 为重度心功能不全； 150-425m 为中度心功能不全； 426-550m 为轻度心功能不全。 本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评 价心衰治疗的疗效。 22 （四）实验室检查： 心电图 X线检查：心影大小、肺淤血程度等。 超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。 有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出 量、心脏指数及中心静脉压。 脑钠肽（BNP） 冠脉造影（CAG） 23 （五）治疗要点： 治疗目标： 治疗原则： 缓解症状； 积极治疗原发病， 提高生活质量； 控制诱因； 阻断神经内分泌激活 减轻心脏负荷； 和心室重塑； 增强心肌收缩力。 降低心衰死亡率和住院率， 延长病人寿命。 24 治疗原则 强心 利尿 扩血管 休息 限钠 防感染 25 常用药物 1、利尿剂 2、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI ) 3、洋地黄类药物 4、磷酸二酯酶抑制剂 5、β受体阻滞剂 26 护理诊断： 气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留有关 活动无耐力 与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒 27 护理措施： 气体交换受损 措施： （1）休息与体位 （2）给氧:2 – 4 L/min （3）使用血管扩张剂 （4）减少机体耗氧 （5）呼吸状况监测 28 ACEI：治疗心衰的基石和首选药物 作用机制： 抑制心肌重塑，改善预后 代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等 适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受） 应无限期、终生应用 禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl 高血钾；低血压 不良反应：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。 血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。 29 体液过多 措施： （1）水肿的评估 （2）饮食护理：低热量、低钠、高 蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多 餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。 （3）使用利尿剂的护理 （4）输液护理: 15-30 gtt/min为宜 （5）皮肤护理 30 利尿剂：治疗心衰最常用药物 机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓ →静脉回流、肺淤血↓ → 前负荷↓ 适应症：所有心衰伴液体潴留者 常用制剂： 类别 名称 作用部位 每天剂量 不 良 反 应 排钾类 噻嗪类 保钾类 速尿 螺内酯 远曲小管近端 Henle袢升支 远曲小管远端 25-100mg 20-100mg 20-100mg 低血钾 高血糖 低血钾 高血钾 31  应用利尿剂时应注意： 1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围； 2、监测电解质变化； 3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食 物，或静脉补钾，防止低血钾； 4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者 禁用保钾利尿剂； 5、尽量避免夜间适用利尿剂。 32 34 活动无耐力 措施： （1）评估心功能状态 （2）制定活动目标计划 Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必 须避免剧烈活动和重体力劳动。 Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休 息，可不影响轻体力工作和家务劳动。 Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间， 但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可 在床上做肢体被动运动。 35 潜在并发症：洋地黄中毒 措施： （1）预防洋地黄中毒 （2）观察洋地黄中毒表现 （3）洋地黄中毒的处理 36 洋地黄类药物应用 具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增 加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。 适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。 适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳 禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、 中、重度房室传导阻滞等病人。 肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，Ⅱ度Ⅲ度房室阻，预激病窦不应该。 37 洋地黄制剂的选择 药物 地高辛 毛花苷丙 毒毛花苷K 用药剂量及方式 维持量0.25mg qd （＞70y或肾功能受损者 0.125mg qd/qod） 0.2～0.4mg 稀释后缓慢静注 0.25mg 稀释后缓慢静注 特点 中度心衰的维持治疗 适用于AHF或CHF加重 （尤伴快速房颤者） 适用于急性心力衰竭 38 用药注意事项： ①严格遵医嘱用药； ②老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰 等病人，易中毒，需慎用，并严密观察； ③禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等 联合应用，增加毒性； ④静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察心 率和心律变化； ⑤心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。 39 中毒反应： ①心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。 ②胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。 ③神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性） 40 中毒的处理： 1、立即停用洋地黄； 2、停排钾利尿剂； 3、补充钾盐； 4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。 41 米力农用药的护理 1．心衰症状及体征的观察 2．米力农具有抑制心肌细胞内磷酸二脂酶Ⅲ的作用，静脉滴注过快可引起 窦性心动过速和室性心律失常。为减少米力农的副作用，建议采用静脉泵持 续滴注方式。同时，应监测心电图、心率和心律变化。 3.米力农有血管扩张作用，在用药前、中、后分别监测血压。 42 米力农用药的护理 4．血小板变化：虽然米力农使血小板减少的发生率很低，但是，建议对患 者使用米力农时注意检查血小板，如血小板低于150×109/L则应减低剂量或 停用。 5．米力农与强利尿剂合用时：应注意纠正血容量不足以及电解质失衡，严 密观察血压、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽和皮肤弹性等变化。发现异常及 时处理。 43 保 健 指 导 1．疾病知识指导：女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ级可妊娠。 2．饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。 3．生活指导 4．用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。 5．自我监护指导 6．定期门诊随访 44 病因 二、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏 病变引起心排血量显著、急骤降低导致组 织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床 上以急性左心衰较常见，主要表现为急性 肺水肿，重者伴心源性休克。 45 身体状况 左心衰竭 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿， 发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的 呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色 苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量 粉红色泡沫痰。 呼吸频率常达每分钟30～40次，心尖区可闻及 舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者 出现心源性休克甚至死亡。 46 一般护理 抢救措施 1．体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。 2．氧疗 给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经 50%乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度 至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机 持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。 47 抢救配合 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物， 观察疗效与不良反应。 1．吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢 心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用 1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压 下降等不良反应。 2．利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复1 次。观察尿量和血压变化。 48 3．血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油 或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，有条 件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量， 维持收缩压在100mmHg左右。 硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其 见光易分解，应现配现用，避光输入。 49 硝酸甘油：5~10毫克静脉滴注。 硝酸甘油的作用： ①降低心肌耗氧量→舒张小静脉 使会心血量减少→前负荷减少。 ②扩张小动脉→降低后负荷及射 血阻力→降低耗氧量。 ③增加心肌缺血区供血供氧量， 扩张冠状动 脉和侧枝循环→血流 重新分配。 不良反应：面红、头痛、血压下 降、乏力、连用2—3周可产生耐 受性。 50 4．洋地黄制剂 适用于快速心房颤动或已 知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵 医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.4～0.8mg， 2h后可酌情再给0.2～0.4mg。 5．氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定 的正性肌力及扩血管、利尿作用。0.25g加入5% 葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。 端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎还放血。 51 思考题 1、左、右心衰的临床表现和体征。 2、心功能分级及活动。 3、洋地黄制剂中毒反应及处理。 4、米力农用药的护理 5、急性心衰的表现及处理措施。 52 谢谢大家！