酒精性肝硬化护理查房PPT课件

2 0 2 X 酒精性肝硬化护理查房 The average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting for an The average person is always waiting for an opportunity to come The 主讲人：XXX 目录 01 病历简介 02 相关知识 03 护理原则 04 健康宣教 病历简介 基本情况：患者陈王，男，60岁，腹泻10余天，伴血便，无恶心呕 吐。11月16日急诊入院。 查体：T37.1℃ P 70/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg。巩膜皮肤黄 染，心律齐，72次/分，未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝肋下二指。脾肋 未触及。余查体无特殊。 既往史：有饮酒史。余无特殊。 病历简介 辅助检查： 腹PCT提示：腹腔密度降低。 实验室检查： 肝功能示：谷草转氨酶 164U/L 总胆红素：144.2umol/L, 尿素氮：1.2mmol/L，肌酐38.0umol/L 尿酸： 195umol/L,钾 2.6mmol/L，钠 132mmol/L 氯 93mmol/L 血常规：血红蛋白HB 108g/L,WBC10.3×109/L,红细胞3.23x1012/L，CRP 32.16mg/L。 凝血功能： 11-16 PT:16.1s; INR:1.35; PTT:54.6s; TT:24.5s; DD2聚体 2.48mg/L 11-19 PT:16.1s INR:1.35 APTT :51.6s Fbg:1.77g/L TT:23.3s DD2聚体1.00mg/L 11-21 PT:16.5s; INR:1.39; PTT:56.0s; TT:23.4s; DD2聚体 1.28mg/L 11-23 PT:14.5s; PTT:43.3s; TT:23.7s; Fbg:1.88g/L DD2聚体 8.04mg/L 11-23 PT:15.1s; INR:1.27; PTT:51.5s; TT:22.1s; Fbg:1.74g/L; DD2聚体 3.54mg/L 病历简介 1. 酒精性肝硬化 2. 肝性脑病 诊断 3. 肝功能衰竭 4. 高脂血症 5. 血凝异常 1. 2. 诊疗计划 3. 4. 护肝治疗 退黄疸治疗 冷沉淀改善凝血功能 冬眠合剂治疗 PART 01 相关知识 The average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting for an The average person is always waiting for an opportunity to come The 相关知识 酒精性肝硬化 是由于长期大量饮酒所致的肝 硬化。是酒精肝的终末阶段。酒精性肝硬化的 发生与饮酒者的饮酒方式、性别、遗传因素、 营养状况及是否合并肝炎病毒感染有关。一次 大量饮酒较分次少量饮酒的危害性大，每日饮 酒比间断饮酒的危害性大。饮酒的女性较男性 更易发生酒精性肝病。 临床表现 一般于50岁左右出现症状，男女比例约为2：1，常于 60岁前后死亡。 1. 早期常无症状，以后可出现体重减轻、食欲不振、 腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙龈出血及鼻出血等。 2. 面色灰黯、营养差、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、 腮腺非炎性肿大、掌挛缩 3. 男性乳房发育、睾丸萎缩和阴毛呈女性分布 4. 厌氧菌所致的原发性腹膜炎，肝性脑病等。 肝掌 蜘蛛痣 治疗 1. 本病无特效治疗，关键在于戒酒和早期诊断， 针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长 其代偿期，对失代偿期患者主要是对症治疗， 改善肝功能和抢救并发症； 2. 对有门脉高压的患者应采取各种防止上消化道 出血的有效措施，包括选择好适应证和时机进 行手术治疗。 PART 02 护理原则 The average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting for an The average person is always waiting for an opportunity to come The 护理评估 1.致病因素 了解有无病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型与丁型重叠感染） 或输血史； 有无长期大量饮酒； 有无在血吸虫病流行区生活史； 是否患有引起肝脏淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝内 胆汁淤积的疾病； 有无长期服用某些损肝药物或反复接触某些化学毒物； 有无遗传和代谢疾病（如肝豆状核变性）； 有无营养障碍； 护理评估 肝硬化腹水 2.身体状况 （1)代偿期：可有食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。　 (2)失代偿期： 肝功能减退表现： ①消化系症状：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。 ②出血征象：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等。 ③内分泌功能失调表现：肝掌，蜘蛛痣。 门静脉高压：侧枝循环建立与开放、脾大、腹水 肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛 3.心理社会状况 护理评估 4.辅助检查 肝功能检查如血清白蛋白、血清转氨酶等有无异常及其程度； 血常规检查有无全血细胞减少； 腹水是漏出液还是渗出液； 血氨是否增高，有无氮质血症；有无电解质和酸碱平衡紊乱； 内镜直视有无食管、胃底静脉曲张及其程度、范围； X线检查食管有无虫蚀样充盈缺损、胃底有无菊花样充盈缺损； B超和CT检查显示的肝脾大小、腹水情况，有无门静脉增宽等。 肝硬化CT 护理诊断 1. 营养失调 低于机体需要量 与严重肝功能减退、门静脉高压 所致厌食、消化和吸收障碍有关。 2. 体液过多 与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关 3. 疲乏 与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关。 4. 焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。 5. 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、全身水肿、瘙痒、 长期卧床等有关。 6. 潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸 碱平衡紊乱、肝肾综合征。 护理目标 1. 病人营养素的摄入量增加，营养状况有所改善。 2. 病人的腹水和肢体水肿有所减轻，增强了身体的舒适感。 3. 病人生活自理能力增强，活动耐力有所增加。 4. 病人情绪稳定，愿意诉说其内心感受来缓解心理压力，治 疗的信心增强。 5. 病人皮肤保持完整 6. 病人能说出常见并发症发生的诱因，未发生上消化道出血、 肝性脑病等并发症。 护理措施 （一）生活护理 1. 指导合理饮食 （1）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗 纤维的易消化饮食。 （2）饮食护理要点： ①病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重1～1.5g。有 血氨升高者，应限制或禁食蛋白质； ②补充足够维生素； ③有腹水者应低盐或无盐饮食 ④食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末； 2.指导休息与活动 护理措施 （二）病情观察 ① 病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展或并发感染 或出血或发生癌变； ② 有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等； ③ 有无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时 发现上消化道等部位的出血； ④ 有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病 发生； ⑤ 有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血 生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失 衡。 护理措施 （三）心理护理 1. 与病人讨论引起疾病有关的危险因素，讲解疾病 的发生过程，提供病人所需合适的学习资料。 2. 讲解各项检查前后的注意事项，包括检查过程和 饮食控制等，正确留取各类标本。 3. 尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医 护人员产生信任感。 4. 做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理 护理措施 （四）腹水的护理 1. 体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。 2. 遵医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日 500～800mg；进水量限制在每日约1000ml左右，如 有显著低钠血症，应限制在500ml以内。 3. 遵医嘱使用利尿剂 记录尿量，注意不良反应。 4. 改善低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。 5. 了解腹水情况：记录出入液量，定期测量腹围和体重。 6. 协助腹腔放液或腹水浓缩回输。 7. 腹腔穿刺放腹水护理 8. 皮肤护理 护理措施 肝性脑病原理 （五）潜在并发症的护理 1. 注意观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况 2. 保证身心两方面休息，减少交流时间 3. 保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤 的护理 4. 指导病人在呕血时采用侧卧位 5. 病人大量出血时，及时通知医生 6. 床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。 护理措施 （五）治疗配合 1.用药护理： 明确所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，观 察药物疗效和不良反应； 使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快， 以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。 2.引流管护理 护理评价 1. 病人能否自己选择符合饮食治疗计划的食物，能否保 证每日所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。 2. 能否陈述减轻水、钠潴留的有关措施，腹水和皮下水 肿及其引起的身体不适是否有所减轻。 3. 能否按计划进行活动和休息，活动耐力是否有所增加。 4. 皮肤有无皮肤破损和感染，瘙痒是否减轻或消失。 5. 病人有无黑便或/和呕血、行为异常等并发症的表现。 PART 03 健康宣教 The average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting for an The average person is always waiting for an opportunity to come The PICC置管健康教育 PICC 是最安全的中心静脉输液工具之一，目 前临床应用较广泛。PICC置管是将中心静脉导 管由外周血管送入中心静脉的一种方法，现已 发展成为一种方便、有效、安全的置管技术。 它避免了反复静脉穿刺所导致的机械性静脉炎 或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死。 PICC适应症与禁忌症 1. 2. 适应症 3. 4. 肿瘤病人化疗 静脉应用高渗、强酸、强 碱、高浓度、刺激性药物 需长期静脉输液、周边静 脉状况不好 TPN营养支持 禁忌症 1. 有全身感染或预定置管 部位有感染。 2. 预定置管部位有放疗史、 静脉血栓史、外伤史、 血管外科手术史、乳癌 根治术后患者。 置管前健康宣教 置管目的 1. 减少药物对外周血管的刺激，保护血管， 防止静脉炎的发生。 2. 预防药物外渗导致局部红肿、坏死、感染。 3. 减少反复穿刺的痛苦。 置管前健康宣教 PICC优点: 1. 只需外周穿刺，护士可操作，穿刺危险小、创 伤小、成功率高。 2. 外周留置感染率低，经济有效，且容易拔管， 能提供稳定的静脉输液、采血途径。 3. 减少静脉炎发生，不影响工作和学习，提高了 肿瘤患者的生存质量。 4. 不受年龄限制，可长期留置。 置管前健康宣教 置管过程中可能发生的情况 ① 穿刺失败 ② 送管困难、拔导丝困难 ③ 出血 ④ 局部神经、动脉损伤可能 ⑤ 刺激神经导致心率失常可能 置管前健康宣教 机械性静脉炎 置管后可能发生的并发症和意外 ① 穿刺处渗血、渗液、疼痛、感染 ② 机械性静脉炎发生 ③ 纤维蛋白鞘形成 ④ 穿刺肢体水肿、血栓形成 ⑤ 导管断裂、位移、阻塞 发生以上情况时，需及时治疗甚至拔管可能！ PICC置管 ① 置病人于平卧位，尽量靠穿刺对侧，身体 成一直线。 ② 嘱病人放松，避免过度紧张导致血管收缩。 ③ 当送管15CM时嘱病人头转向穿刺侧，耳 朵贴枕头、下巴贴肩部。 ④ 及时换药（视频） 拔管注意事项 ① 按压针眼处10分钟。 ② 48h后可撕去贴膜。 ③ 72h后沐浴。 ④ 如针眼处逾期未愈合或有异常及 时到医院处理。 拔管 置管后宣教 ① 按压穿刺处30分钟，胸片定位。 ② 保持局部清洁干燥,不要擅自撕下贴膜。如贴膜有卷曲、松动、潮湿时， 应及时请护士更换。 ③ 穿刺24h后，穿刺点上方沿穿刺血管走向（避开贴膜）每日三次湿热 敷，每次20分钟，持续3-7天。 ④ 穿刺侧上肢不可做大幅度运动避免上举过头、提重物和过度下垂，可做握拳活 动，以增加血液循环。 ⑤ 观察置管侧手臂末梢及局部有无麻木、疼痛、肿胀感。 ⑥ 沐浴注意事项：应淋浴，避免盆浴、泡浴和游泳。保鲜膜包裹穿刺处三圈上下 边缘用胶布贴紧。 PICC堵管处理 生理盐水2ml+尿激酶1万U缓慢推注 观察20分钟 使用20ml注射器抽出血液2ml 再用生理盐水20ml脉冲式冲管 如果抽不出血液，反复用以上方法处理 注：1.多做宣教，让病人做甩手动作 2.热毛巾湿敷 出院宣教 ① 继续强调活动、沐浴注意事项。 ② 治疗间歇期每7天对导管进行消毒、冲管、更换贴膜等维护。 ③ 如对透明贴膜过敏，使用通透性更高的贴膜时，应缩短更换贴膜间隔期。 ④ 观察穿刺点周围有无红肿、疼痛、渗出。如有异常及时到医院处理。 ⑤ 门诊维护者务必带维护记录单。 ⑥ 禁止牵拉或锐器接触导管，以防导管断裂或脱出体外。 ⑦ 导管留置期限应按厂商指南，如病人要求延期使用，告知后果并签知情同意书。 ⑧ 再次入院请告知护士带有导管，治疗时仍需拍片确定导管头端位置。 ⑨ 如发生导管破损、断裂，立即在靠近穿刺部位、破裂或渗漏以上处折起，并用胶布固定。然后 到医院处理。 ⑩ 发生任何异常情况时，及时打电话或直接到医院处理。 2 0 2 X 酒精性肝硬化护理查房 The average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting for an The average person is always waiting for an opportunity to come The 主讲人：XXX