病历书写规范PPT

骨伤科：xxxx What time? 入院记录：24小时内 主任、副主任医师查房：72小时内 首次病程：8小时内 会诊记录：48小时内 主治医师首次查房：48小时内 手术记录：术后24小时内 术后首次病程：即刻 交接班记录：接班后24小时内 死亡记录：24小时内 出院记录：24小时内 抢救记录：6小时内 准确 真实 及时 完整 基本 客观 要求 规范 目 录 入院记录 首次病程 病程记录 出院记录 1 入院记录 入 院 记 录（ 24h ） 基本信息 家族史 体格检查 主诉 婚育史 专科情况 现病史 月经史 既往史 个人史 辅助检查 初步诊断， 最后诊断 姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 名族 住址 省+市/县 工作单位 职业 过敏史 不可无职业（工人、农民、居民..） 入院时间 年-月-日-时-分 病史采集时间 三个时间不可间隔过长 病历记录时间 病史陈诉者 患者本人/家属（可靠） 症状（或体征主） 诉 （增加内容）及持 续时间。（≤20个字） 已确诊的慢性病复 诊病例，无症状体 征时，主诉可写作： 确诊××病×个月， 为复诊再次入院。 现病史 （本次疾病的发生、演变、诊疗、一 般情况。） 若患者存在两个以上不相关的未愈 疾病时，虽与本次疾病无紧密关系， 但仍需治疗的其他疾病情况，可在 现病史后另起一段予以记录。 家族史 兄弟姐妹需注明人数 体格检查 体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分， 头部 血管 血压：mmHg 一般情况 眼部、耳部、鼻 腹部 部 皮肤粘膜 口腔 脊柱 淋巴结 ：大小、边界、质地、 颈部、胸部 移动度 四肢 心脏 ： 位于左侧锁骨中 线内2-3cm， 肺脏 神经系统 专科检查 从上到下、 左到右 视触扣听 突出专科特 色、精炼 2 首次病程 时间***** 首次病程记录（8h） 患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（诊断分析）： ≥ 3个 诊疗计划： 1.护理: 2.饮食：普食 3.化验： 4.检查： 5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范 措施。 6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案 与患者或家属沟通，表示同意。 医生签名*** 3 病程记录 目录 1 病程记录的书写要求 2 三级医生查房记录 3 主治医师查房记录 4 住院医生查房记录 5 抢救记录 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别 诊断、诊疗计划。 病危患者根据病情随时书写，每天至 少1次 一般病人每天或隔日一次 病情稳定的慢性病患者每周2次 病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意 见 记录诊治过程中须向患者及家属交待的 病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈 话情况） 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和 出院当天的病程记录 一 病情的分析意见 三 预后的判断 二 重要医嘱及更改医 嘱的理由 首次查房记录时间要求 病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内 病危者 ：至少每天一次 病重者：每日一次或隔日一次 一般病人：每周12次 主任医师查房记录书写要求(72h) 首次查房记录时间要 求 72小时以内（三级医 院） 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以 内 病情稳定者——7天内 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属 姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明 与手术相关病历的书写要求 手术前一天 主管医师查看病人的病程记录 第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结 术前讨论（中等以上的手术） 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名 与手术相关病历的书写要求 手术后 手术记录（24h） 术后首次病程（即刻） 术后连记三天病程 术后三天内有上级医师查看病人的记录 术后首次病程 1、手术的时间 2、术中的诊断 3、麻醉方式 4、手术方式 5、手术简要经过 6、术后处理措施 7、引流物情况 8、术后当特别注意观察的事项 9、患者返回病房的情况 4 出院小结 PPT模板下载：www.1ppt.com/moban/ 行业PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 节日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材下载：www.1ppt.com/sucai/ PPT背景图片：www.1ppt.com/beijing/ PPT图表下载：www.1ppt.com/tubiao/ 优秀PPT下载：www.1ppt.com/xiazai/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Word教程： www.1ppt.com/word/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ 资料下载：www.1ppt.com/ziliao/ PPT课件下载：www.1ppt.com/kejian/ 范文下载：www.1ppt.com/fanwen/ 试卷下载：www.1ppt.com/shiti/ 教案下载：www.1ppt.com/jiaoan/ PPT论坛：www.1ppt.cn 谢谢大家的观看