先兆早产患者的个案护理查房PPT课件+word讲稿

一例 Microsoft Word 文档 先兆早产患者 的个案护理 目录 病情简介 分析问题及护理措施 小结 PART 01 病情简介 病情简介 基本资料 患者：XX，女，xx岁 主诉：停经34+6周，腹痛1天 诊断：G2P1孕34+6周先兆早产LOT 入院时间： 20XX-XX-XX XX：XX 患者资料 现病史： LMP：20XX-XX-XX EDC：20XX-XX-XX 孕早期顺利，无明显的早孕反应，无放射线及有毒物质接触史，孕中期无头晕、 视力模糊及双下肢水肿，停经18周自觉胎动至今，新沂市人民医院建卡，唐氏 筛查提示低风险，四维彩超未见明显异常，OGTT（-）。现停经34+6周，1天 前出现不规则腹痛，无阴道见红，无阴道流液，无腹泻呕吐，自觉胎动正常， 拟“先兆早产”收住入院。精神好，大小便正常。 患者资料 既往史 个人史 家族史 既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接触史。否认“高血压 病、糖尿病”史。否认手术外伤及输血史。否认其他药物及食物过敏史。 生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟、嗜酒史。预防接种随社会进 行。月经量中等，颜色正常。无痛经、月经规则、量中，色暗红，白带正 常。生育史：1-0-0-1,20XX年顺产一足月男婴。 无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家 族中无类似患者。 患者资料 体格检查： 体温 36.5 ℃，脉搏 90次/分，呼吸 20次/分，血压 120/70 mmHg， 神志清，心肺听诊无异常，腹隆如孕8+月，及不规律宫缩，肝脾肋下未 及，脊柱四肢活动自如无畸形。 产科检查： 官高：32cm，腹围：95cm，估计胎儿大小：2800g，胎方位：LOT， 胎心：142 次/分，胎心位置：左下头，位置：浮 衔接：未，胎膜：未破，宫颈质地：软 宫颈位置：前宫颈，长度：1.5cm，宫颈扩张： 未开，宫缩：无 骨盆测量： 髂前上棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm 骶耻外径：19cm，坐骨结节间径：9 cm 患者资料 实验室及器械检查： 彩超（20XX-XX-XX本院）头位，BPD90mm，股骨长69mm，羊水49mm， 胎心136次/分，胎盘II级。NST反应型。 PART 02 分析问题及护理措施 现存问题 P1 有胎儿受伤的危险 （与可能发生早产有关） P2 P3 焦虑 知识缺乏 （担心自身及胎儿安全有关） （与缺乏先兆早产及用药知识有关） P4 自理能力缺陷 （与先兆早产需绝对卧床休息有关） P5 睡眠形态紊乱 (与环境改变，用药特点有关) 分析护理问题及措施 患者发生先兆早产的原因可能有哪些？ 早产原因主要有四个方面： 1、炎症，多发生于32周前（40%） 2、底蜕膜出血（胎盘早剥） （40%）：可以发生在任何孕周 3、子宫过度膨胀、宫颈机能不全 （10%）（双胎，羊水过多，子宫 畸形等） 4、内分泌变化导致分娩过早发动： 多发生在32周后（25%），提前激 活了胎儿下丘脑-垂体-肾上腺系统 早产的高危因素 发生早产的高危因素有哪些？ 1．晚期流产史者：有早产史的孕妇再发风险是没有早产史孕妇的孕妇6~8倍。 2． 宫颈手术史及宫颈机能不全：宫颈锥切、LEEP术后、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等病史者 早产风险增加。孕妇有宫颈机能不全，或妊娠期14-28周，宫颈长度<30mm者，早产和晚期流产率 增加。 3． 多胎妊娠，一般双胎妊娠早产率为50%，三胎为75%。 4． 生殖道炎症，如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒等。 5． 泌尿系统感染、无症状菌尿。 6． 全身感染性疾病。 7． 阴道出血。 早产的高危因素 发生早产的高危因素有哪些？ 8． 羊水过多/过少者。 9． 接受辅助生殖技术后妊娠者。 10． 孕妇有合并症，如高血压病、糖尿病、甲状腺疾患、哮喘等。 11． 有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者。 12． 孕妇<18岁或 >35岁。 13． 体重指数< 19，营养状况差，每周站立时间>40h/周。 14． 反复出现规则宫缩，如宫缩≥4次/h。 15． 妊娠22-34周，阴道后穹窿分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性者。 16． 其他因素：如未常规孕期保健、流动人口等。 分析护理问题及措施 20XX-XX-XX 患者因停经34+6周，1天前出现不规则腹痛入院，如何对患 者进行病情观察，评估其有无早产征兆？ 病情观察主要可从以下几个方面： （1）定时监测胎心计数，做好胎心监护，及时发现胎儿有无宫内窘迫的发生。 （2）教会患者自我监测胎动的方法。 （3）经常巡视，询问患者有无腹痛加重、阴道流液或见红等临产症状。 如何自我监测胎动 正常的胎动表示输送给宝宝的营养和氧气充足，宝宝在子宫内 舒服地活动着。当某种原因引起宝宝在子宫内缺氧时，宝宝就 会出现胎动异常。 可以用坐着、半卧或者侧身躺的姿势。要保持平静，不要有 紧张、生气等不好的情绪，也不要在剧烈运动后或者疲劳状 态下数胎动。 连续的胎动、间隔时间5分钟以内的胎动只能算一次；间隔5 分钟以上再动，才能算第二次胎动。每天早、中、晚固定时 间，数一个小时，把三次的胎动数记录，相加再乘以4，这 个结果就相当于12小时的胎动总数。 解读胎心监护 解读胎心监护 解读胎心监护 解读胎心监护 识别早产临产的症状 01 - 规律宫缩（20分钟≥ 4次，或60分钟≥ 8次），伴宫颈进行性改变; 02 - 宫颈扩张1cm以上, 宫颈缩短≥75%; 03 - 阴道流血。 分析护理问题及措施 若早产发生不可避免，护士应如何处理？ 发现患者出现规律宫缩，宫口扩张>2cm，护送患者入产房 准备好婴儿床及新生儿物品 产妇分娩回室，及时观察宫缩及阴道出血量，测量生命体征，查看会阴伤口 与助产士交接早产儿情况，核对，全身检查。必要时遵医嘱转儿科治疗。 给予生活护理，协助母乳喂养。 护理评价 20XX-XX-XX 经过2日治疗，患者腹痛好转，无早产临产症状。 分析护理问题及措施 20XX-XX-XX 患者入院后，遵医嘱予静脉泵注硫酸镁，用药过 程中应注意什么？ 硫酸镁作为宫缩抑制剂应用的时间很长，但分析表明，同其他宫缩抑制剂一样硫酸镁不 能减少早产的发生。建议在完成促胎儿肺成熟后应该及时停用。近几年的研究显示硫酸 镁对于32周前的早产的应用可以一定程度上减少新生儿的大运动脑瘫的发生。 应用期间监测膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重症肌无力、肾功能不全者禁用。 关于硫酸镁的用法，25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖100ml中，在30-60分钟内滴完。以 后1-2g/h剂量维持，每日不超过30g。 硫酸镁使用注意事项 呼吸需大于16次/min， 尿量需大于400ml/d，大于17ml/h, 膝反射存在, 如有镁中毒，及时应用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推 注解毒。 自身症状是否改善 使用输液泵控制速度，注意观察输液是否通畅 警惕硫酸镁使用出现不良反应 1、静脉注射硫酸镁常引起潮热、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心 慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。 2、肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性 受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼 吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。 3、连续使用硫酸镁可引起便秘，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。 4、极少数血钙降低，再现低钙血症。 5、镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭 声不响亮等，少数有呼吸抑制现象。 6、少数孕妇出现肺水肿。 膝反射检查方法 膝反射：反射中枢在腰髓第2～4节。 ① 检查方法：被检查者仰卧位，检查者左手托起双下 肢，使膝关节屈曲呈120°左右；或被检查者坐位，一侧 下肢膝关节呈90°屈曲，另一侧下肢架于其上，小腿自 然悬垂。检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四 头肌腱。 ② 正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。 相关知识拓展 其他抑制宫缩治疗 β2肾上腺素能 受体兴奋剂 可减少约1∕3的48小时内的早 产和7天内的早产，β2肾上腺 素能受体兴奋剂母体副作用相 对较多，常见的有恶心、头痛、 低钾、心动过速、胸痛、长时 间应用可导致高血糖，偶有发 生肺水肿、心肌缺血等 钙通道阻断剂 最常用的治疗早产的钙通道阻断 剂是硝苯地平。作用机制是抑制 钙通过平滑肌细胞膜上钙通道重 吸收。钙通道阻断剂抑制宫缩的 作用与β2肾上腺素能受体兴奋 剂类似，能一定程度减少早产和 延长孕周。对胎儿无明显副作用， 对母体副作用相对轻微，主要有 低血压、头晕、心动过速、潮热。 前列腺素 抑制剂 用于治疗早产的前列腺素抑制剂是吲 哚美辛，非选择性环氧化酶抑制剂。 抑制宫缩的作用机制是抑制环氧化酶， 减少前列腺素的产生。研究显示吲哚 美辛与安慰剂相比，明显减少48小 时与7天内的早产。吲哚美辛长期应 用可以导致羊水减少和动脉导管提前 闭合，一般应用不超过72小时，32 周后不建议使用。母体副作用：恶心、 胃酸返流、胃炎等。 缩宫素受体 拮抗剂 阿托西班是一种选择性缩宫素受 体拮抗剂，在欧洲应用较广泛。 作用机制是竞争性结合子宫平滑 肌/ 蜕膜的缩宫素受体抑制缩宫 素作用。研究结果显示阿托西班 抑制宫缩的作用与β2肾上腺素能 受体兴奋剂相似，能减少48小时 内和7天内的早产。该药对母儿 的副作用轻微，但价格昂贵。 护理评价 20XX-XX-XX 通过健康宣教，患者已了解先兆早产相关知识，知晓用药目的。 分析护理问题及措施 20XX-XX-XX 患者入院第2日，询问病情仍有腹痛情况，如何解 除患者紧张焦虑情绪？ 指导患者卧床休息，卧床休息为先兆早产处理有效方法之一。高危孕妇需绝对卧床，以左侧卧位为宜， 可减轻下腔静脉的受压力，增加回心血量，减少自发性宫缩，并可缓解子宫右旋状态，增加子宫血液循 环量，改善胎儿供氧及营养代谢，利于胎儿生长发育。 与孕妇及家属多沟通，了解其心理需求，主动、耐心解答疑问，介绍以往保胎成功案例，调整其悲观， 不安心态，树立保胎成功的信心，并获得家属的配合与支持。 加强巡视，及时发现产妇生活需要。 适时向产妇宣教疾病知识，宣教时语言做到简单易懂，尽量减少使用医学术语，解除其担忧。 护理评价 20XX-XX-XX 通过沟通及心理疏导，患者焦虑情绪减轻。 分析护理问题及措施 20XX-XX-XX 患者入院第2日，夜间睡眠欠佳，针对患者这一情 况应采取哪些措施？ 患者睡眠形态紊乱可能与环境改变，或输注药物有关。 注意病室及时清洁通风，保持空气清新，整洁安静。为患者提供良好的住院环境。 进行护理活动时要有计划性安排，避免影响孕妇的睡眠。 注意孕妇主诉，严格安全用药，每24H更换输液泵，输液器，监测滴数，保证用药剂量准确性。 分析护理问题及措施 20XX-XX-XX 患者住院第3日，主诉无腹痛发生，患者下床活动 应怎样做好安全宣教？ 告知患者住院期间不得擅自离开病房。 穿防滑的鞋子，沐浴及如厕时由家属搀陪同，以防跌倒。 产后易饥饿，应少量多次进餐，不宜空腹下床。 首次下床活动时，指导患者动作缓慢，遵循改变体位三部曲，即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再 走。避免突然改变体位。 分析护理问题及措施 住院期间饮食指导包括哪些？ 饮食应以高热量、高蛋白、清淡、易消化的食物为主，多吃新鲜的蔬菜和水果，少食多餐，保持大便通 畅，预防便秘，防止过度用力造成早产。指导孕妇减少脂肪和过多盐的摄入，增加富含蛋白食品。 护理评价 20XX-XX-XX 患者现病情好转，夜眠好，能生活自理。 PART 03 小结 20XX-XX-XX 患者出院 患者住院4天，家属及产妇要求出院，告知孕妇及家属 ，目前未足月，随时可能早产临产。建议继续留院被 拒，予签字出院。 出院指导 保持心情愉快，注意劳逸结合，适当活动和娱乐，避免过度劳累。 合理安排饮食，注意营养均衡，荤素搭配，少量多餐，出院后饮食无 忌口，多吃高蛋白、高维生素、高纤维、少吃辛辣刺激，腌制食物， 多喝汤类，多食补血养气食品。 温湿度适宜，夏季防暑，合理使用空调，每日开窗通风1-2次，保持 室内空气新鲜。 保证充足的睡眠。 指导患者每日自我计数胎动，如有不适，及时随诊 小结 早产是指妊娠满28周至不足37周（196-258日）胎儿娩出称为早产。此时 娩出新生儿称为早产儿，体重为1000-2499g。 产科护理工作是细致而繁重，关系到整个家庭的生活质量，护理人员要有 系统的理论知识体系和熟练的实践能力，通过对患者的密切观察，了解患 者病情变化，制定详细的护理计划并进行精心护理。从而保证母婴安全。 一例 谢谢观看