甲状腺疾病实验室诊断ppt课件

甲状腺疾病的实验室诊断 目 录 01 甲状腺疾病 02 甲状腺功能指 概述 标的临床应用 03 甲状腺诊断指 标的临床应用 04 其他 实验室检查 PART 01 第一部分 甲状腺疾病概述 概述 FOREWORD 甲状腺疾病这个大类，在中国的发病率相当高， 根据各方数据估计，总发病率大约在20%，2亿以上人 口患有这类疾病。而且，从2010年到2016年的流行病 学统计数据来看，甲状腺疾病的发生率在我国呈现快 速上升的趋势。在2010年《中国首次十城市社区居民 的甲状腺疾病流行病学调查》公布结果当中，甲状腺 功能减退症患病率达6.5%，甲状腺结节患病率达 18.6%。 甲状腺疾病流行病学 常见疾病，漏诊率高 地方甲状腺肿 甲状腺功能减退 甲状腺炎 甲状腺功能亢进 Graves’病 恶性甲状腺肿瘤 TPOAb阳性 TGAb阳性 18.6% 6.5% ＜ 2% 1.2% 0.1% 1.8% 10% 9.9% 甲状腺疾病有广泛的影响 甲状腺疾病在 和 发病率高 症状通常出现缓慢，容易被忽视 甲状腺疾病通常被误诊为抑郁、月经问题、绝经或者高脂血症 甲状腺激素合成代谢与调节 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。 甲状腺激素功能：促进新陈代谢、维持机体正常生长发 育、提高神经系统的兴奋性 甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体前叶 系统的控制和调节。 下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴 刺激 肾上腺素 寒冷 TRH 抑制 饥饿 应激 负反馈 甲状腺刺激 碘过多 + TSH _ 碘过少 免疫球蛋白 T3 and T4 影响中国甲状腺疾病诊治的主要指南 中国甲状腺疾病诊治指南 2008年 妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南 2012年 甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南 2012年 甲状腺疾病分类 功能异常 甲亢（临床、亚临床） 甲减（临床、亚临床） 形态异常 甲状腺结节 甲状腺肿大 甲状腺功能亢进 由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，临床 出现一系列神经、循环、消化系统兴奋性增高的病症。 甲状腺毒症≠甲亢≠Graves病 甲亢的原因 弥漫性毒性甲状腺肿（Graes病） 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 碘甲亢 桥本甲亢 新生儿甲亢 垂体TSH腺瘤 非甲亢的原因 亚急性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外援甲状腺素替代 异位来源甲状腺素 （卵巢甲状腺肿等） 甲状腺功能亢进 由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，临床 出现一系列神经、循环、消化系统兴奋性增高的病症。 临床症状 体重减轻 疲劳 易燥热 心动过速 收缩性高血压 节律异常 腹泻 肢端震颤 肌无力 深反射亢进 肌紧张增加 易怒 甲状腺毒症≠甲亢≠Graves病 Graves‘病 毒性弥漫性甲状腺肿是一种器官特异性自身免疫性疾病，临床表现并不限于 甲状腺，而是一种多系统的综合征，又称Graves病 发病率 占甲状腺毒症的85%，女性 多见，20%病例可自发缓解 自身免疫 器官特异性自身免 疫性疾病 遗传倾向 与遗传基因有密切相 关（15%遗传因素） 临床表现 甲状腺毒症、弥漫性甲状腺 肿、眼征、胫前粘液性水肿 发病机制 主要来自抗TSH-受体， TRAb或TSAb阳性 诊断 临床表现明显，借 助实验室检查 甲状腺功能减退 由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病 05 碘缺乏 01 医源性甲状腺功 能减退 02 自身免疫性 甲状腺炎 04 先天性甲状腺 功能减低症 03 中枢性甲状腺 功能减退 临床症状 体重增加 水肿 认知能力降低 心动过缓 心脏扩大症 便秘 肌无力 皮肤感觉异常 先天性甲状腺功 能低下：严重生 理、智力及性发 育迟缓 甲状腺炎（炎症性疾病） 女性多见，临床表现多种多样，主要病因包括自身免疫因素，也可以是细菌、真菌 或病毒感染所致 桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 产后甲状腺炎 自身免疫性 甲状腺炎 产生TPOAb/TGAb， 抗体检测是诊断疾病 的方法之一 亚急性甲状腺炎 急性化脓性甲状腺炎 甲状腺激素的分泌及调控 甲状腺功能逐级检测路径 FT4/T4 降低 TSH 升高 FT4/T4 降低 FT3/T3 正常 FT3/T3 升高 甲状腺 功能亢进 降低 甲状腺 功能减退 正常 FT3/T3 降低 中枢性甲状腺 功能减退 下丘脑/脑垂 体功能失调 非甲状腺疾病 低T3综合征 正常 升高 亚临床甲状腺 功能亢进 药物性甲状腺 功能亢进 自身免疫性甲 状腺病 Graves’病 TRAb 阳性 自身免疫性甲 状腺病 Graves’病 TPOAb TGAb 阳性 自身免疫性甲 状腺病 桥本甲状腺炎 正常 亚临床甲状腺 功能减退 甲状腺概述—实验室检查指标 功能指标 甲状腺素（T4） 三碘甲状腺原氨酸（T3） 游离甲状腺素（FT4） 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 促甲状腺激素（TSH） 蛋白指标 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 甲状腺球蛋白（TG） 降钙素（CT） 抗体指标 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 促甲状腺素受体抗体（TRAb） 其他指标 反T3（rT3） TT3 结合态(BT3) 99.7% 游离态(FT3) 0.3% TT4 结合态(BT4) 99.97% 游离态(FT4) 0.03% 与TBG（主要） 发挥生物效应的部分， TBPA(TTR)、ALb结合 能真正反映甲功情况 rT3 一种无活性的甲状腺激素，95%由T4转化而来，仅5%由甲状腺分泌， 对调节T3、T4的最佳浓度水平发挥作用 PART 02 第二部分 甲状腺功能指标的临床应用 TSH的临床应用 功能指标 TSH 受下丘脑—垂体—甲状腺轴调节 受饮食TSH受影响明显（建议空腹） 脉冲式分泌，有昼夜节律：清晨高，傍晚低 是甲状腺疾病筛查、诊断、治疗检测的重要指标 TSH影响因素（药物、疾病） TSH升高影响因素 TSH升高影响因素 多巴胺受体 锂化合物 拮抗剂 H2受体 氟哌啶醇 阻断剂 苯丙胺 氯米芬 磺胺吡啶 碘 药物 多巴胺 受体激动剂 生长抑素及其类似物 甲状腺激素 糖皮质激素 艾迪生病 肝硬化 疟疾 恶性癌症 疾病 内源性抑郁 库欣病 肢端肥大症 严重肾病 营养不良 TSH测定方法 《中国甲状腺疾病诊治指南》 目前临床推荐使用第三代TSH 第四代 TSH检测方法的功能灵敏度是0.001uIU/ml 可区别NIT中的真正甲状腺功能亢进 在甲状腺患者中，可用于接受T4移植 疗法的监测（甲状腺全切后） 带三代 TSH检测方法的功能灵敏度是0.01-0.02uIU/ml 可用于鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退 第二代 TSH检测方法的功能灵敏度是0.1-0.2uIU/ml 可用于鉴别甲状腺功能正常和甲状腺功能减退 第一代 TSH检测方法的功能灵敏度是1-2uIU/ml 仅在甲状腺功能减退的诊断中有意义（TSH升高） TSH临床应用 甲状腺实验室检测指标参考范围的设定、使用 TSH通常参考值范围 0.3-5.0mIU/L 各实验室 应当建立本地区人群参考范围 不同检测系统 参考范围不能通用 特殊人群 儿童、孕妇（不同孕期）都有各自 参考值范围 功能性指标的临床应用 TT4 FT4 功能指标 TSH TT3 FT3 甲状腺激素 甲状腺功能指标概述--诊疗流程 From《医学检验与项目选择》王兰兰 甲状腺激素 人甲状腺内 T4：T3=(10-20):1 fT4/TT4=0.02% fT3/TT3=0.2% 活性比 fT3/Ft4/=（3-5）/1 人血清内 T4：T3=(50-60):1 T4向T3转化需要脱碘酶 D1/D2→活性T3 D3→失活的T3 甲状腺激素的临床应用 甲状腺激素的临床应用 血清FT3和FT4是判断甲状腺功能的主要指标， FT3和FT4测定敏感性和特异 性好，理论上不受TBG变化影响，但稳定性不如总激素测定 疾病影响 药物影响 家族性异常白蛋白血症 FT4升高 血清TBG明显异常 胺碘酮、肝素 某些NTI(如肾衰） 内源性T4抗体 FT4降低 苯妥英钠、利福平 甲状腺激素的临床应用 凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，尤其对 TT4结果影响较大 增高 药物 遗传性TBG增多症 妊娠 病毒性肝炎 药物 遗传性TBG缺乏症 低蛋白血症, 有这些情况必须 结合游离甲状腺 激素测定 降低 甲状腺激素的临床应用 T4→T3转换影响因素 01 肝脏疾病 02 肠道菌群失调 03 硒缺乏 04 压力 05 药物 06 促炎性细胞因子 T4升高 T3降低 甲状腺功能分析报告解读 1 TSH + TH = 临床甲亢 2 TSH + TH正常 = 亚临床甲亢 3 TSH 或正常 + T H = 中枢性甲减 4 TSH正常 + T3 + 病史 = 低T3综合征 5 TSH + TH = 临床甲减 6 TSH + TH 正常 = 亚临床甲减 7 TSH + TH = 中枢性甲亢 8 TSH + TH = 甲状腺激素抵抗 甲状腺功能概述—临床应用 甲状腺激素应用： （1）甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的诊断： 甲状腺功能分析 甲状腺功能亢进症（Graves） 甲状腺激素变化 TSH↓、TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑ 甲状腺激素敏感性 FT3>TT3>FT4>TT4 甲状腺功能减退症 TSH↑、TT3↓、TT4 ↓ 、FT3↓、FT4↓ FT4 >TT4 > FT3>TT3 （2）指导甲亢患者的药物治疗： 治疗后甲状腺激素水平 FT3仍偏高 FT3正常、FT4稍低于正常 FT3、FT4和rT3均低于正常 患者疾病状态 甲亢未控制 甲亢已控制且无甲减 药物性甲减 （3）指导甲减患者的药物治疗： （4）亚急性甲状腺炎的辅助性诊断： PART 03 第三部分 甲状腺诊断指标的临床应用 甲状腺自身抗体的临床应用 自身免疫性甲状腺疾病（AITD） Graves’病（GD） 桥本甲状腺炎（HT） 产后甲状腺炎（PPT） TPOAb TGAb TRAb 无痛甲状腺炎 遗传 环境 细胞 甲状腺自身免疫紊乱 甲状腺自身抗体的临床应用 TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）：是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体 ，以IgG为主。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下 。 01 02 03 诊断自身自身免疫性甲状 腺疾病（自身免疫性甲状 腺炎、Graves病） 干扰素α、IL-2或锂治疗期 间出现甲减的危险因素 胺碘酮治疗期间出现甲功 异常的危险因素 04 Down综合征患者出现甲减 的危险因素 05 妊娠期间出现甲功异常或 产后甲状腺炎的危险因素 06 流产和体外受精失败的危 险因素 甲状腺自身抗体的临床应用 TPOAb（过氧化物酶抗体） 甲状腺自身抗体的临床应用 TGAb（甲状腺球蛋白抗体） 基本由B淋巴细胞产生，与TPOAb可能存在 共同的亚链 TGAb在疾病发生中的作用不明确 诊断自身免疫性甲状腺疾病 分化型甲状腺癌术后监测中与血清TG同时测定 血清中存在低水平的TGAb可以干扰TG测定，可 引起TG水平假性增高或降低，因此二者要同时测定 甲状腺自身抗体的临床应用 TRAb（促甲状腺激素受体抗体也称TSH结合抑制免疫球蛋白TBII） 甲状腺自身抗体的临床应用 TRAb（促甲状腺激素受体抗体） 01 Graves病鉴别与诊断 02 可鉴别GD与多结节 性甲状腺肿（MNTG） 等非自身免疫性甲状 腺疾病 治疗方案的选择 03 及预后评估 04 2011ATA\\\\AACE联合 发表《甲亢诊治指 南》，建议GD患者停 药时必须检测TRAb 甲状腺相关性眼病 (GO)的预后 除GO病程其他任意 极端的TRAb水平值均 能预示不良预后 妊娠期检测及对 新生儿甲亢预测 2012人身和产后甲 状腺疾病诊治指南明 确了TRAb检测的意义 PART 04 第四部分 甲状腺其他实验室检查 甲状腺癌是发病增长最快的肿瘤 National Cancer Institute, A Snapshot of Thyroid Cancer. http://www.cancer.gov/researchandfunding/progress/snapshots/thyroid). 甲状腺癌发病率在女性中上升惊人 2000年尚未进入前10位 2010年已经升至第5位 甲状腺结节与恶性甲状腺肿瘤 甲状腺结节的检出率20~70% 月80%的甲状腺结节为良性病变，甲状腺癌占5~15% 乳头状癌80% 实质性或囊实性肿瘤 10年生存率： 80~90% 滤泡状癌11% 常见血管侵犯 治愈率：随年龄增加降 低 分化型甲状腺癌 （94%）… 嗜酸性癌3% 髓样癌4% 由滤泡旁细胞发展而来，伴降 钙素释放 10年生存率：肿瘤仅限于甲状 腺组织生存率达90% 未分化癌2% 常见迅速增长的颈部肿块 3年生存率：10% A national cancer database report on 53856 case of thyroid carcinoma treated in the US(1985-1995), Cancer, 1998 甲状腺癌的诊断 超声 病理 实验 其他 评估甲状腺结节的首选 鉴别良恶性肿块最有价值 功能指标、标志物等检测 CT/MRI、放射性核素扫描等 甲状腺结节推荐的检查流程 病史、查体 恶性 可疑恶性者 要求手术者 甲状腺 结节 甲功、抗体 TG、CT 甲状腺 穿刺 良性 超声、核素 良性 伴甲功异常 手 术 追 踪 药物治疗 血清标志物在甲状腺癌管理中有重要作用 TG 分化型甲状腺癌标志物 CT CEA 甲状腺髓样癌标志物 高 危 随 筛 辅 访 查 助 监 诊 测 断 预 标志 分 后 物 期 评 指 估疗 治导 效 疗 评 指 估 导 甲状腺球蛋白的临床应用 推荐2-37 推荐级别：A 对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清TG变化是判别患者是否存在 肿瘤残留或者复发的重要手段 推荐2-38 推荐级别：A 随访血清TG应采用同种检测试剂，每次测定血清TG时都要同时检测TGAb 甲状腺球蛋白的临床应用 如果DTC患者仍然存在残留部分甲状腺，TG的来源 可能是残留的非癌甲状腺细胞 可能是复发或转移的DTC肿瘤细胞 推荐2-41 推荐级别：C 未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清TG（同时检测 TGAb），对TG有持续升高趋势，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结 合颈部超声等检测进一步评估 甲状腺球蛋白的临床应用 人正常淋巴结中不会有甲状腺细胞 → 检测不出TG DTC淋巴结转移 → 有甲状腺细胞进入淋巴结淋巴结 → 穿刺针冲洗液中检测到TG 推荐2-43 推荐级别：B 对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的TG检测 降钙素的临床应用 CT是甲状腺髓样癌最重要的标志物，用于疾病鉴别诊断 甲状腺髓样癌患者CT水平通常大于100ng/L 大于200ng/L可确定有甲状腺髓样癌存在 CT水平升高小于100ng/L时，可做CT激发试验协助早期判断 CT浓度提示肿瘤转移风险 CT水平 20pg/ml以下 ＞20pg/ml ＞50pg/ml ＞200pg/ml ＞500pg/ml 可能转移风险 转移风险低 中央区及同侧侧颈 对侧中央区 对侧侧颈 对侧侧颈及上纵隔淋巴结转移 降钙素的临床应用 CT/CEA是甲状腺髓样癌术后随访监测主要指标 Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma，2015 甲状腺素水平低就一定是甲减吗？ 甲状腺激素是由甲状腺分泌的、具有调节机体代谢作用的激素。甲状腺激素异 常最常见于各种原因所致的甲状腺疾病。但需要注意的是，一些非甲状腺疾病 也会影响甲状腺激素水平，使患者甲状腺功能检查呈现类似「甲减」的表现， 如 T3（或 T3、T4）降低，常常被临床误诊为 「甲减」，但此类病人并非真正 的「甲减」，补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解，相反，往往会导致原发 病的病情加重。 正常甲状腺病态综合征( euthyroid sick syndrome, ESS)非甲状腺本身病变，而是 由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保 护性反应。 临床挑战——甲减与“假减” 的鉴别诊断 rT3 ESS的流行病学——国外 住院患者患病率 高达75％1 低T3达～50％2，甚至90％1 低T4达15％～20％2 异常TSH达10％2 1. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-672. 2. Braverman LE. pp 246–263. ESS的流行病学——国内 急诊重症病房EICU和 慢性心力衰竭CHF病人ESS发病率 发病率, EICU, 25.30% 发病率, CHF, 25.08% EICU CHF 中华急诊医学杂志 2013年10月第22卷第10期 中华临床医师杂志（电子版）2012 年4月第6卷第8期 临床挑战——甲减和ESS的鉴别诊断 甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议（2012） rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。 非甲状腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌 症患者，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，这一指标对上述疾病程度的判断 、疗效观察及预后估计均有重要意义。 临床挑战——甲减和ESS的鉴别诊断 成人甲状腺功能减退症诊治指南（2017年版） 在通常情况下，rT3的浓度与 TT3和 TT4的变化平行。 在重度营养不良和各种急慢性疾 病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)可出现所谓的“ 分离现象”，rT3可明显升高，而血清 T3明显降低。 测定血清 rT3水平用于 ESS 与甲减鉴别，前者血清 T3、T4降低，rT3增高，TSH 在正常 水平，而后者 T3、T4、rT3均降低，TSH 升高。 ESS 实验室检查的特征是血清 FT3、TT3 减低，rT3 增高；TT4 正常或者轻度增高， TSH 正常。 中华内分泌代谢杂志 , 2017 , 33 (2) :167-180. Am J Med, 1982,72(1):9-16. J Clin Endocrinol Metab, 2003,88 (7):3202-3211. rT3临床价值总结 ①甲亢时rT3增加，与血清T3，T4变化一致，部 分甲亢初期或复发早期仅有rT3升高。 ②甲减时rT3降低。rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾 病功能异常的重要指标之一。 ③非甲状腺疾病，如心梗，肝硬化，糖尿病，尿 毒症，脑血管意外和一些癌症患者，血清中rT3 增加，T3/rT3比值降低，对上述疾病程度判断， 疗效观察和预后估计有重要意义。 ④羊水rT3浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中 rT3低下，有助于先天性甲减的宫内诊断。 中华检验医学杂志 , 2012 , 35 (6) :484-492 甲状腺疾病的实验室诊断 1 2 3 4 功能指标 TSH FT4 FT3 TT4 TT3 病因诊断 TPOAb TGAb TRAB 甲状腺癌 TG CT 其他 rT3 谢 谢