护理不良事件的分析与防范PPT课件

Prevention of adverse events in nursing 护理不良事件防范 Prevention of adverse events in nursing 汇报人：xxx 时间：xxx 目录 Directory 1.护理不良事件的定义和分类 2.护理不良事件的分级 3.护理不良事件的案例 4.护理不良事件发生的相关原因和人员特点 5.护理不良事件发生的影响和防范措施 6.护理不良事件报告制度及流程 7.减少护理不良事件发生的对策 1.护理不良事件的定义和分类 Prevention of adverse events in nursing 一、护理不良事件定义 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件。 包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错 误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全 相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件是护理管理的重要组成部分， 是护理防范措施的重要环节。 2.护理不良事件的分级 Prevention of adverse events in nursing 分 类 一 可预防 不良事件 护理过程中 由于未能防范 差错或设备故障 造成的损伤 二 不可预防 不良事件 正确的护理行为造成的不 可预防的损伤。如：不可 预防难免性压疮。 护理不良事件 常见护理不良事件的分类 跌倒/坠床 抽取血标本错误 输液相关事件　　　　　　　 给药错误 管路滑脱　　 识别错误 烫伤 压疮　　　　　　　　 患者自杀 针刺伤 护理投诉 据有关资料统计，在护理不良事件中： 在医疗差错、事故的发生 率统计中，医生占38%、 的其他人员差错、事故 中,2%源于护士。 据有关资料统计，在护理不良事件中： 用错药（包括静脉注射、 肌肉注射）50%; 违反操作规程占12%; 婴儿护理事故占12%; 灌肠操作占8%; 输血事故占6%; 其他因素占12%; 一、护理不良事件定义 护理不良事件 其他因素 12% 输血事故 6% 灌肠操作 8% 婴儿护理事故 12% 违反操作规程 12% 用错药 50% 护理不良事件分级 下列情况属于护理不良事件么？ 1 口服药错发但及时发现未造成后果。 2 静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小 于10平方厘米。 3 造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4 留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5 病人发生Ⅱ度压疮。 6 执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。 死亡 永久性功能丧失 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别 及紧急处理 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床 观察及简单处理 轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及 轻微处理 事件发生并已执行，但未造成伤害 事件在执行前被制止 3.护理不良事件的案例 Prevention of adverse events in nursing 护理不良事件案例 案例1：药名查对错误 有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40 毫升静脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就 是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸 进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇 出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止 注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把 药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发 现护士给产妇注射的药是利多卡因。 案例2：药物剂量查对失误 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医 院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支， 1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把 一支全部注射了，拨针时才记起出问题， 立即采取补救措施，到北京同仁医院去 治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名 护士被医院除名了。 案例3： 病人姓名、床号查对失误 1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射 到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫 强直性收缩，使胎儿窒息死亡。 2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青 霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过 敏性休克死亡。 案例4：发生在实习生身上的事 上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水 挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭 顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是， 接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家 属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天 临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药， 液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来 询问，发现接错液体。 护理不良事件的发生原因 责任心不强，对病人关爱不够。 违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级 护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、 吸氧，手卫生等）。 医患沟通、护患沟通不到位。 其他因素。 护理不良事件的发生原因 1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射 到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫 强直性收缩，使胎儿窒息死亡。 2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青 霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过 敏性休克死亡。 4.护理不良事件发生的相关原 因和人员特点 Prevention of adverse events in nursing 护理不良事件发生特点分析 1、不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职 称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 2、在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护 理安全隐患。 3、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。 4、带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 5、实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查 九对制度。 6、大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。 。 引发护理不良事件的四个基本要素 责任心 不强 不遵守 规章制度 违反操 作规程 技术水 平低 5.护理不良事件发生的影响 Prevention of adverse events in nursing 发生护理不良事件的影响 6.护理不良事件报告制度及流程 Prevention of adverse events in nursing 护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法 律行规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守 护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案， 预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及 时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生 后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措 施，尽量减少或消除不良后果。 护理不良事件报告制度 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得 擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领 导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果， 及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组 织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题， 确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长， 科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。 护理不良事件报告制度 8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件 进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有 关善后工作。 9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理 等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进 措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全 情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有 意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处 理。 11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。 7.减少护理不良事件发生的对策 Prevention of adverse events in nursing 减少护理不良反应的对策 一、严格执行查对制度 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护 理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心， 各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对， 采取两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确 认无误后才能执行； 另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有 意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必 须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 减少护理不良反应的对策 四、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年 资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座， 强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每 位护士真正掌握相应的知识和技能。 护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监 督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以 为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护 理安全。 减少护理不良反应的对策 五、护士长加强管理， 提高护理人员对急救药品、器械管理重要性 的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、 保养，保证 功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。 六、各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果， 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 减少护理不良反应的对策 七、提高护士安全防范意识， 对一些特殊用药一定要有安全警 示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作 前、中、后的查对。 八、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓 励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性 措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话 上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事 件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行 全员共享，达到安全警示作用 。 减少护理不良反应的对策 四、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、 低年资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲 座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查， 让每位护士真正掌握相应的知识和技能。 护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监 督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以 为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护 理安全。 减少护理不良反应的对策 二、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。 善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、 坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分 表以及住院患者健康教育评价表等) 三、加强带教老师的工作责任心。 带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、 方法。 带教老师要做到放手不放眼。 告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行， 不要主观臆断。 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是最小的教训 自己流血，自己得到教训，这是最大的教训 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训。 发生不良事件后—————— 按照不良事件上报制度进行相关工作 相信您一定能做到！！ 善于主动学习和借鉴他人经验 根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何预防再次发生类似事件? 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的! 营造“非惩罚性”工作氛围 建立院内网络上报系统 “惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错 误 惩罚性管理易造成隐瞒护理问题 不重罚！不责怪！ 目的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！ 鼓励教育优于惩罚！ 一、强化法律意识 护理人员认真学习《医疗事故处理条例》的相关 内容，清楚了解护士的权利和义务、护患之间的 法律责任、护患纠纷的处理程序，应积极主动地 运用法律手段去维护护患双方的合法利益和依法 维护医院的正当权利。 《护士条例》第十七条　护士在执业活动中，发 现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情 况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的 紧急救护。 一、强化法律意识 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗 技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提 出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或 者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 二、加强业务学习、 规范护理行为 加强“三基”训练，提高护士业务素质。规范护理 技能操作，积极学习新理论、新知识、新技术， 使每位护士达到理论知识扎实，护理操作过硬， 抢救技术熟练，高质量地完成护理工作任务，确 保病人安全。 严格执行三查七对 努力提高技术水平 按照等级护理的要求定时巡视病房，密切观察病 情变化，及时处理各种潜在的隐患 设置护理质量监控部门，加强护理安全管理 三、加强护士责任心教育 1、关注细节，防范纠纷 做好每一件小事是护 理工作的标准。一句话、一个眼神、一个举止的 规范意义重大。 树立“以病人为中心”的思想。服务工作要主动超 前，善于发现和总结 护理工作中存在的问题及 解决问题的对策 四、增进沟通，加强健康宣教 患者及家属对入院、住院期间、出院时健康宣教 的理解及掌握程度。 患者对特殊检查、特殊治疗、特别护理（如患者 使用压束带）、医学试验或研究的知情同意权。 对各种医疗项目收费的理解、接收、信任度。 患者对医疗服务、后勤部门、食堂、环境卫生、 安全保卫等方面的满意度。 五、规范护理文件书写 护理文件记录具有原始性、准确性、及时性、科 学性、完整性、法律性： （1）不能有假记录（如体温、脉搏、血压）； （2）不能有无效记录（如无特殊情况、同上、 无病情变化、继续观察等）； （3）特殊情况需要有跟踪记录（如高热、缺氧、 腹泻次数）； （4）多写客观记录，少写主观记录； （5）护理记录要与医嘱、病程记录相吻合。 医护有效沟通意义 医护有效沟通意义： 1.提供给护士一种临床思维模式，提高医护之间 沟通的信息完整性和准确性，做到有效沟通，避 免纠纷的发生。 2.提高护士的临床评判能力和医生对护士的 专业认可度。 医护有效沟通法 是一种以证据为基础的标准的沟通方式，曾被用于美 国海军核潜艇和航空业，在紧急情况下保证了信息的 准确传递。在美国医疗机构中已经使用这种沟通方式 S：situation:包括患者的床号和姓名,患者的问题 B：background:括患者的主诉，问题的依据及分析 A: assessment:包括患者的异常反应，异常报告值， 患者的心理状态，对问题的评估，观察要点 R：recommendation:包括已采取的护理措施,对问题处 理的建议。 小 结 　 护士服务的对象是只有一次生命的人，珍惜生命，尊重人的健康权利和尊严是护士的 天职。随着生活水平的提高，健康意识的增强，法制观念的完善，人们希望得到安全、可靠、高 质量的护理服务。运用法律武器来维护自己的正当权益是每个公民的权利。因此，在护理中只有 牢固树立一切以病人为中心，强化法律意识，遵守各项规章制度，增进与患者沟通，不断提高自 身素质，加强质量管理，把各种护理不良事件的发生率降低到最低。 Prevention of adverse events in nursing 谢谢欣赏