一例难治性心源性休克合并多器官功能障碍患者应用VA-ECMO治疗的护理个案PPT课件+word讲稿

Microsoft Word 文档 目录 CONTNENTS 01.前言 02.病例介绍 03.个案分析 04.总结反思 PART 01 前言 前言 概念及分类 难治性心源性休克是临床急危重症，病死率极高，常继发于急性 心力衰竭、严重心律失常或心肌损伤等病因。 心源性休克 (CS)： 指由于心脏泵功能急剧衰竭，导致心输出量 显著减少，进而引发严重组织低灌注和缺氧的临床综合征。 难治性心源性休克 (RCS)： 指对标准初始治疗（包括液体复苏、 正性肌力药和血管活性药物）无反应的心源性休克。患者通常需 要机械循环支持（MCS），如主动脉内球囊反搏（IABP）、体 外膜肺氧合（ECMO）、Impella等来维持生命。 前言 发病率与患病率 心源性休克（CS）的发病率： CS最常见于急性心肌梗死（AMI） 的住院 患者，发生率约为5% - 15%。 根据大型注册研究，每年因ST段抬高型心 肌梗死（STEMI）导致CS入院的比例约为 5%-8%。 非AMI相关的CS（如您的案例中的暴发性 心肌炎、心力衰竭急性失代偿、心脏术后 、肺栓塞等）约占所有CS病例的20%40%。 难治性心源性休克（RCS）的占比： 在所有CS患者中，约有30% - 50% 会发 展为对药物治疗无效的难治性心源性休克 前言 病因与危 险因素 危险因素包括：高龄、女性、糖尿 病、既往心力衰竭史、肾功能不全、 前壁心肌梗死、左心室射血分数 （LVEF）极低等。 急性心肌梗死（AMI） 是最常见的病因（约占 70%-80%），通常是左 心室大面积梗死或机械并 发症（如室间隔穿孔、乳 头肌断裂）所致。 非缺血性病因 急性失代偿性心力衰竭（ADHF） ： 慢性心衰的急性加重。 暴发性心肌炎： 如您的案例，虽然 相对罕见，但极易进展为RCS，常 见于年轻患者。 心脏术后低心排血量综合征： 心脏 外科手术后的严重并发症。 严重心律失常： 持续性室速或室颤 导致心肌功能严重抑制。 其他： 急性肺栓塞、心脏挫伤、心 包填塞、脓毒症相关性心肌病等。 PART 02 病例介绍 病例资料 姓名： 刘清平 性别： 男 年龄： 49岁 ID号： XXX 疾病诊断：休克（心源性/梗阻性待查）、心力衰竭、右 心室扩大、重度三尖瓣反流、中度肺动脉高压、急性肾 功能不全、急性肝功能不全、代谢性酸中毒（pH<6.80 ）、肺炎、多器官功能障碍综合征。 入院时间：2025年8月14日 住院次数：第 1 次 出院时间： 2025-8-26 既往病史：不详 病例资料 主 诉：气促4小时余。 现病史：患者于2025年8月14日凌晨02:30左右被发现 在出租房楼道，当时呈明显气促、大汗、全身乏力状态 ，伴有上腹痛及呕吐。由120紧急送至当地医院，途中 及入院时监测提示休克（血压最低至56/30mmHg） 、严重低氧血症（SpO最低至87%）。 入院查体： T 36.1℃，P 100次/分，R 18次/分，BP（升压药维持下）112/57mmHg， SpO 98% 镇静状态，精神差，四肢湿冷、花斑，双肺呼吸音粗，闻及湿啰音 心律不齐，三尖瓣听诊区3/6收缩期杂音 初步诊断： 休克（心源性/梗阻性待排）、心力衰竭、右心室扩大重度三尖瓣反流、中度肺动脉高压 多器官功能障碍综合征（肝、肾、凝血、代谢性酸中毒）、肺炎、上消化道出血 病例资料 抢救措施： 呼吸支持：经口气 管插管+机械通气 （后于8月21日拔 管改吸氧） 循环支持： 大剂量升压药（去甲肾上腺素、多巴胺） 8月14日行IABP置管 8月14日行VA-ECMO支持（8月18日撤机） 其 他 血液净化：持续床旁血液滤过（CVVH）纠正酸中毒及肾功能不全 持支 抗感染：美罗培南→左氧氟沙星（根据痰培养：金黄色葡萄球菌） 对症支持：抑酸、护肝、纠正凝血障碍（输注血浆、冷沉淀、血小板）、营养支持 辅助检查 检测日期 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/15 2025/8/15 2025/8/17 2025/8/17 1. 血气分析与代谢指标 项目 酸碱度 (pH) 检测结果 < 6.80 参考范围 7.35-7.45 乳酸 (LAC) 实际碳酸氢根 (HCO3) > 15.0 mmol/L < 3.0 mmol/L 0.5-1.6 mmol/L 22-26 mmol/L 钙 (Ca) 1.10 mmol/L 2.11-2.52 mmol/L 二氧化碳分压 (PCO2) 氧分压 (PO2) 16.0 mmHg 505.0 mmHg 35-45 mmHg (呼吸机支持下) 酸碱度 (pH) 7.63 7.35-7.45 (碱中毒) 酸碱度 (pH) 7.64 7.35-7.45 (碱中毒) 酸碱度 (pH) 7.42 （已恢复正常） 乳酸 (LAC) 0.60 mmol/L （已恢复正常） 检测日期 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/14 2. 心脏与心肌损伤标志物 项目 检测结果 肌钙蛋白I (cTnI) 0.17 ng/mL NT-proBNP > 9000 pg/mL 肌钙蛋白T (cTnT) 159 ng/L 参考范围 < 0.04 ng/mL < 125 pg/mL < 14 ng/L 2025/8/14 肌钙蛋白I (cTnI) 541.8 pg/mL < 34.2 pg/mL 2025/8/15 2025/8/16 2025/8/17 肌钙蛋白I (cTnI) 肌钙蛋白I (cTnI) 肌钙蛋白I (cTnI) 12315.5 pg/mL < 34.2 pg/mL (峰值) 5203.6 pg/mL < 34.2 pg/mL 2075.3 pg/mL < 34.2 pg/mL 2025/8/18 B型钠尿肽 (BNP) 925.9 pg/mL < 100 pg/mL 2025/8/20 B型钠尿肽 (BNP) 463.1 pg/mL < 100 pg/mL 2025/8/24 B型钠尿肽 (BNP) 145.8 pg/mL （接近正常） 辅助检查 检测日期 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/15 2025/8/15 2025/8/17 2025/8/17 2025/8/20 2025/8/20 2025/8/26 3. 肝功能 项目 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 总胆红素 (TBIL) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 检测结果 118 U/L 263 U/L 49.4 umol/L 898 U/L (峰值) 3754 U/L (峰值) 458 U/L 524 U/L 169 U/L 114 U/L 63 U/L 参考范围 9-50 U/L 15-40 U/L 3.4-20.5 umol/L 9-50 U/L 15-40 U/L 9-50 U/L 15-40 U/L 9-50 U/L 15-40 U/L （基本正常） 检测日期 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/15 2025/8/16 2025/8/18 2025/8/20 2025/8/21 2025/8/24 4. 肾功能与电解质 项目 检测结果 参考范围 肌酐 (Cr) 300 umol/L 57-111 umol/L 尿酸 (UA) 688.3 umol/L 208-428 umol/L 无机磷酸盐 (IP) 3.99 mmol/L 0.85-1.51 mmol/L 钾 (K) 肌酐 (Cr) 肌酐 (Cr) 肌酐 (Cr) 肌酐 (Cr) 肌酐 (Cr) 尿素 (Urea) 5.2 mmol/L 203.2 umol/L 183.6 umol/L 202.3 umol/L 169.8 umol/L 135.5 umol/L 8.5 mmol/L 3.5-5.1 mmol/L 57-111 umol/L 57-111 umol/L 57-111 umol/L 57-111 umol/L 57-111 umol/L 3.2-7.1 mmol/L 辅助检查 检测日期 2025/8/14 5. 凝血功能 项目 检测结果 D-二聚体 (D-Dimer) > 4.00 ug/mL 参考范围 < 0.55 ug/mL 2025/8/14 凝血酶原时间 (PT) 24.7 秒 11-14.5 秒 2025/8/14 2025/8/14 2025/8/15 2025/8/15 2025/8/15 2025/8/17 2025/8/20 2025/8/20 活化部分凝血活酶时 间 (APTT) 45.5 秒 纤维蛋白原 (FIB) 纤维蛋白原 (FIB) 1.82 g/L 0.98 g/L (最低值) D-二聚体 (D-Dimer) > 20 ug/mL APTT APTT > 180 秒 88.7 秒 D-二聚体 (D-Dimer) 7.83 ug/mL 纤维蛋白原 (FIB) 4.36 g/L 29-42 秒 2-4 g/L 2-4 g/L < 0.55 ug/mL 29-42 秒 29-42 秒 < 0.55 ug/mL （已恢复） 140.00 120.00 100.00 80.00 6. 常规C反应蛋白 (rt-CRP) 132.25 128.25 112.07 75.83 88.22 94.81 60.00 50.71 46.20 40.00 20.00 12.86 5.00 0.00 5/8/14 5/8/15 5/8/16 5/8/17 5/8/18 5/8/19 5/8/20 5/8/21 5/8/22 5/8/23 5/8/24 202 202 202 202 202 202 202 202 202 202 202 常规C反应蛋白 (rt-CRP) 影像学检查 项目 结果 心脏彩超 2025-08-14：右心增大；三尖瓣反流（重度）；肺动脉高压（中度）。 胸部X线片 胸部+全腹部增强CT 2025-08-14：双肺纹理增多，双肺多发炎症，待排合并肺水肿；卧位心影增大。 2025-08-21, 半坐卧位：双肺纹理增多，双肺多发炎症，待排合并肺水肿，较前稍减少；卧位心影增大，心影肺动脉 段稍膨隆。 2025-08-15 肺动脉系统：双肺下叶部分肺动脉分支充盈欠佳，不除外肺动脉栓塞；肺动脉主干增粗。 心脏与大血管：心脏增大，左心室壁增厚；心包少量积液；降主动脉下段及腹主动脉上段管腔内线条形低密度影，待 排动脉夹层；降主动脉可疑散在积气影。 肺部与气道：双肺散在渗出、炎症，部分肺间质增厚，局部实变；双侧胸腔少-中量积液；左肺主支气管、左肺下叶支 气管变窄，管腔内多发混杂密度，左肺下叶支气管局部闭塞，左肺不张，不除外左肺下叶支气管内异物存留。 腹部与盆腔：肝囊肿；胆囊增大；腹腔、盆腔大量积液；所见腹膜、肠系膜稍增厚并多发渗出；胸、腹、盆壁广泛软 组织水肿。 腹部超声 (床边) 胆囊壁水肿；肝、胰、脾未见明显异常；腹腔积液（量少）；右侧胸腔少量积液。 治疗经过 第一阶段：急性抢救与生命支持 (2025-08-14) 07:30 (入院初) 呼吸支持：继续经口气管插 管，呼吸机辅助通气。 循环支持：持续静脉泵入大 剂量去甲肾上腺素和多巴胺 维持血压。 纠正内环境：立即开始持续 床旁血液滤过（CVVH）， 以纠正严重酸中毒和高乳酸 血症（Lac>15mmol/L） 。 抗感染：使用美罗培南加强 抗感染。 器官保护：予以护肝、抑酸 （奥美拉唑等）、化痰等对 症支持治疗。 12:56 措施：因心源性休克难以纠正 ，在床边超声引导下行主动脉 内球囊反搏（IABP） 置管术 ，以辅助心脏功能、减轻心脏 负荷、改善冠脉灌注。 13:45 (疑难病例讨论) 15:00 结论：患者为难治性休克，经 积极治疗后血压仍仅6580/34-52mmHg，乳酸居高 不下，随时可能死亡。 决策：决定紧急行VA-ECMO （静脉-动脉体外膜肺氧合） 支持，为心肺功能恢复争取时 间。 措施：行VA-ECMO置管术， 选取右股静脉（引血）、左股 动脉（回血）建立体外循环。 效果：ECMO成功运转，转速 2300转/分，流量2.1L/分。运 转后患者心率降至40-50次/分 ，血压有所支撑。 15:04 措施：为保障左下肢血流，在左 股浅动脉置入ECMO旁路管。 效果：左下肢皮温较前好转。 治疗经过 第二阶段：ECMO支持下的艰难平衡与并发症处 理 (2025-08-15 至 2025-08-17) 08:58 (08-15) 11:20 16:32-08:00 (次日 ) 08:00 (08-17) 病情变化：心电监护提示频发室早 二联律，继而恶化为室性颤动。 抢救措施：立即予利多卡因静推抗 心律失常，并进行一次电除颤。 效果：复律成功，恢复窦性心律。 心内科会诊建议补镁补钾，并泵入 异丙肾上腺素尝试缩短QT间期。 根据CT提示，不排除肺栓塞和主动 脉夹层，但需后续明确。 继续VA-ECMO、IABP、CVVH、 呼吸机支持等综合治疗。 因凝血功能极差（FIB 0.98g/L）， 申请输注血浆和冷沉淀以改善凝血 措施：因痰多、CT提示左下叶支气 管堵塞，行床边纤维支气管镜检查 ，吸出大量黄粘痰，并行肺泡灌洗 送检。 开始输注O型RH(+)冷沉淀10单位 和冰冻血浆400ml，以纠正凝血功 能障碍和控制消化道出血。 疗效评估：输注血制品后，凝血指 标较前改善，消化道出血有所控制 疗效评估：再次输注血浆后，凝血 功能进一步改善。 病情：肌钙蛋白I下降至2075.3 pg/mL，趋势向好。 重要决策：患者尿量较前增多（ 1110ml/日），肾功能改善，暂停 血液净化（CVVH）治疗，观察自 主肾功能。 治疗经过 第三阶段：病情稳定与高级支持撤离 (2025-0818 至 2025-08-19) 10:15 (08-19) 11:10(08-18) 病情评估：休克已纠正， 生命体征稳定，BNP持续 下降，达到撤除ECMO标 准。 决策：当日撤除VAECMO。 18:14 (08-18) 病情：撤除ECMO后血压 稳定，呼吸、循环改善。 12:13 (08-18) 决策：当日撤除IABP。治 措施：为预防ECMO撤除 疗重点转为呼吸机脱机、 后穿刺点出血及消化道出 抗感染、恢复器官功能。 措施：VA-ECMO撤机。 血，输注O型RH(+)单采 病情：血培养报阳（革兰 顺利拔除动静脉导管，加 血小板1个治疗量。 阳性球菌），但结合临床 压包扎，术口无渗血。 疗效评估：输血小板有效 考虑为污染可能大，暂未 效果：撤机后血压 ，血小板计数升至 调整抗生素。 157/78mmHg，SpO 88x10^9/L，无活动性出 100%，循环稳定。 血。 治疗经过 第四阶段：恢复与康复 (2025-08-20 至 2025-08-26) 10:56 (08-20) 10:05 (08-21) 11:08 (08-23) 14:30 (08-26) 病情：患者神志清，氧 合良好，呼吸循环稳定。 重要措施：停用呼吸机， 拔除气管插管，改为吸 氧治疗。 措施：行纤支镜吸痰治 疗，清理气道，促进肺 复苏。 病情：患者生命体征平稳，无 发热，主要进行后续康复治疗： 监控血压（使用硝酸甘油泵入） 继续抗感染（左氧氟沙星） 护肝、抑酸、化痰 营养支持、纠正贫血 出院决策：患者及家属要求 自动出院。医生告知风险 （CT仍提示肺栓塞和主动脉 夹层待排），建议继续住院 治疗未果，办理签字出院。 PART 03 个案分析 护理评估：维度一：疾病及病症 项目 疾病机制 主诉 结果 考虑急性右心衰竭（重度三尖瓣反流、肺动脉高压）导致心源性休克，引发全身组织低灌注，进而导致多器官 功能障碍综合征（MODS） 气促4小时余（被发现时侧卧于楼道，明显气促、大汗、全身乏力） 生命体征 血压需大剂量升压药维持（112/57mmHg），心率100次/分（律不齐），呼吸机辅助通气。 镇静状态，精神差，四肢湿冷、花斑，双肺湿性啰音，三尖瓣区收缩期杂音，全腹无反应 现病史 既往史 主要检查结果 急性起病，外院抢救后循环仍不稳定，紧急转入我院ICU。存在严重代谢性酸中毒（pH<6.8）和高乳酸血症 （Lac>15mmol/L） 不详（无法联系家属） pH <6.80, Lac >15.0 mmol/L 右心增大，重度三尖瓣反流，中度肺动脉高压 肌钙蛋白T 159ng/L，BNP >9000pg/mL PT 24.7秒，FIB 1.82g/L，提示凝血障碍 护理评估：维度二：整体健康状况评估 项目 生命体征 意识/神志 睡眠 饮食 营养状况 大小便 皮肤/口腔 肌力 语言行为 心理、情绪 社会关注 结果 极不稳定。依赖大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）维持，血压偏低（112/57mmHg），心率100 次/分（律不齐），呼吸机辅助通气。 镇静状态（丙泊酚泵入），精神差，呼之不应，格拉斯哥昏迷评分（GCS）无法评估。 镇静状态下，睡眠周期紊乱。 禁食。 营养中等，但存在严重应激消耗，白蛋白31g/L，呈低蛋白血症。 入院未解大便；小便需导尿，入院时尿量少，提示急性肾损伤。 四肢湿冷，皮肤花斑，提示末梢循环极差；口腔插管，粘膜护理需求高。 检查不配合，肌张力正常。 经口气管插管，无法言语，镇静状态下躁动。 因镇静状态无法评估。 无家属，房东报警送医，警方尝试联系家属失败，医务科备案，医疗决策由科室主任负责。 护理评估：维度三：生理功能 系统 神经系统 结果 功能抑制。镇静状态，精神差，呼之不应。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。格拉斯哥昏迷评分（GCS）无 法评估。 呼吸系统 严重气促，需经口气管插管接呼吸机辅助通气。双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音。氧合依赖高浓度氧（氧分压 505mmHg）。 循环系统 内分泌系统 消化系统 泌尿系统 电解质酸碱体液平衡 心源性休克，大剂量血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）下血压仍偏低（112/57mmHg）。心率快（100 次/分），律不齐。四肢湿冷、花斑。 应激性高血糖（GLU 14.6mmol/L）。 有上腹痛、呕吐病史。肝功能受损（ALT/AST升高）。 急性肾损伤，尿量少，血肌酐升高（318.5 umol/L）。 严重代谢性酸中毒（pH <6.80），高乳酸血症（Lac>15.0mmol/L），高钾血症（K+ 5.2mmol/L）。 护理评估：维度四：自理能力ICF能力评估 ICF能力评估 入院时，患者的首要问题是生存。其ICF所有 维度的功能均因急性、严重的生理衰竭而完 全丧失。医疗干预的目标是替代或支持其衰 竭的器官功能（如呼吸、循环、肾脏），此 时的“自理能力”评估结论为完全依赖，是 后续所有治疗和功能变化的基准起点。 认知功能、吞咽功能、感觉功能、交流能力 、社交能力因病情未能评估 护理评估：维度五：风险与并发症/合并症 风险与并发症/合并症 1.难治性休克：入院时存在严重休克（血压最低56/30mmHg），虽经大剂量血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）、 IABP和VA-ECMO支持后有所改善，但整个住院期间血压仍需药物维持，休克状态是所有问题的核心。 2.VA-ECMO相关风险： 出血：是最主要的风险。患者本身凝血功能差，ECMO需抗凝，增加了穿刺部位、颅内、消化道等全身出血的风险。病历中 已出现消化道出血和APTT极度延长。 血栓：抗凝不足可能导致ECMO环路及患者体内血栓形成。 肢体缺血：股动脉置管可能影响下肢血供。 感染：ECMO置管是巨大的感染门户，极易引发导管相关性血流感染。 护理诊断及依据 诊断的名称 气体交换受损 相关因素 依据 与肺部炎症、肺水肿、胸腔积液导 1. 主诉“气促4小时余”。 2. 需经口气管插管接呼吸机辅助通气（SPO2最低降至87%）。 致的肺泡-毛细血管膜功能受损有关；3. 动脉血气分析示严重酸中毒（pH <6.80）和氧合障碍。 与肺动脉高压、右心衰竭导致的通 4. 听诊双肺闻及湿性啰音，影像学提示“双肺多发炎症”、“待排肺水肿”。 气/灌注失调有关。 5. 超声心动图提示“肺动脉高压（中度）”。 心输出量减少 与心源性休克、右心衰竭、心律失 常导致的心脏泵血效率急剧下降有 关。 1. 血压显著下降（最低至56/30mmHg），需大剂量血管活性药（多巴胺、去甲肾上腺素）维持。 2. 体征：四肢湿冷、花斑，皮温低。 3. 心肌标志物极度升高（肌钙蛋白I >12315.5pg/mL，BNP >9000pg/mL）。 4. 超声心动图提示“右心增大、三尖瓣反流（重度）”。 5. 出现恶性心律失常（室颤、室速）。 有感染的风险 有皮肤完整性受损的风 险 焦虑/恐惧（家属） 与多重侵入性治疗操作（气管插管、 1.存在多项侵入性装置（气道、血管）。 2.痰培养检出“金黄色葡萄球菌”，耳道分泌物检出“铜绿假单胞菌”。 ECMO、深静脉导管等）破坏皮肤 炎症指标升高：PCT 6.1ng/ml，CRP升高。 完整性、机体防御能力低下有关。 4. 白细胞计数升高（WBC 11.42×10^9/L）。 1. 长期卧床，镇静状态，无法自主活动。 与长期卧床、活动受限、严重水肿、 2. CT提示“胸、腹、盆壁广泛软组织水肿并弥漫渗出”。 营养不良、组织灌注差有关。 3. 存在低蛋白血症（ALB 31g/L）。 4. 组织灌注差，影响皮肤愈合能力。 与患者病情危重、预后不确定、沟 1. 病情危重，随时有死亡风险，预后不良。 2. 无法联系到患者直系家属，由房东报警，民警尝试联系失败。 通受限（无法联系直系家属）有关。 3. 所有知情同意书由科室主任签署，家属缺位带来巨大决策压力和心理负担。 知识缺乏（关于疾病过 程、治疗及预后） 与缺乏信息接触（家属无法联系）、 1. 患者镇静状态，无法交流。 2. 家属无法联系，无法进行任何形式的健康指导与知情沟通。 病情极其复杂难以理解有关。 3. 病情涉及多器官衰竭，治疗手段复杂（ECMO, IABP, CRRT等）。 护理问题一：气体交换受损 护理依据 护理目标 护理措施 护理评价 主诉“气促” 需呼吸机辅助通气， SPO2曾降至87% 血气分析：pH <6.80, PO2/FiO2比 值低 双肺湿啰音，影像学 示肺炎、肺水肿 超声提示肺动脉高压 1.24小时内，在呼吸 机支持下，SPO2维 持在95%以上。 2.72小时内，血气分 析指标（pH、PaO2 、PaCO2）趋于正常 范围。 患者最终能成功脱机 拔管，维持自主呼吸 下SPO2 >92%。 1.监测：持续监测SPO2、呼吸频率、气道压力 、潮气量；定时查动脉血气，及时汇报医生。 2.通气护理：严格执行呼吸机参数设置；按需吸 痰，保持气道通畅，吸痰前后予高浓度氧；维持 合适的气囊压。 3.体位：如血流动力学允许，抬高床头30-45° ，以改善通气。 4.治疗配合：准确执行利尿、强心等医嘱，减轻 肺水肿；按时予抗菌药物治疗肺炎。 （至出院时）患者已拔 除气管插管，在吸氧状 态下SPO2维持在 98%-100%。 目标部分实现，已脱离 呼吸机，但仍需氧疗。 血气分析指标（pH、 乳酸）较入院时极大改 善。 护理问题二：心输出量减少 护理依据 护理目标 护理措施 护理评价 血压低至 56/30mmHg，需大 剂量升压药 四肢湿冷、花斑 心肌标志物（TnI、 BNP）极度升高 超声示右心增大、重 度三尖瓣反流 出现恶性心律失常 1.在血管活性药及 ECMO/IABP支持下 ，维持BP在 90/60mmHg以上。 2.48小时内，末梢循 环有所改善（皮温转 暖、花斑消退）。 逐步减少血管活性药 剂量，顺利撤除 ECMO和IABP，维持 循环稳定。 1.监测：持续有创动脉血压监测；严密监测心率 、心律变化；监测中心静脉压(CVP)；记录每小 时尿量。 2.设备管理：维护ECMO、IABP管路通畅及正 常运转；监测其流量、转速、反搏压等参数；预 防管路相关并发症。 3.用药护理：精确微量泵入血管活性药物，确保 剂量准确、通路通畅。 4.组织灌注评估：定时评估四肢皮温、颜色、毛 细血管再充盈时间。 （至出院时）已撤除 ECMO，在硝酸甘油泵 入下血压稳定在140160/70-90mmHg。 目标基本实现，但仍需 药物辅助。 末梢循环较前明显改善 ，花斑消失，皮温转暖 护理问题三：有感染的风险 护理依据 护理目标 护理措施 护理评价 存在气管插管、深静 脉导管、ECMO导管 等多处侵入性通道 痰培养：金黄色葡萄 球菌；耳分泌物：铜 绿假单胞菌 炎症指标高：PCT 6.1ng/ml, WBC升 高 住院期间尽可能避 免发生新的医院获 得性感染（如VAP 、CRBSI）及现有 感染的加重。 1.无菌操作：严格执行无菌技术，进行吸痰、更 换敷料、中心静脉导管护理等操作。 2.手卫生：接触患者前后严格执行手卫生。 3.导管护理：定期评估导管留置必要性；按时更 换穿刺点敷料，观察有无红、肿、渗液。 4.分泌物管理：及时清除呼吸道分泌物；做好口 腔护理；保持耳道引流通畅。 5.监测：定时监测体温；关注WBC、PCT、 CRP等指标变化。 住院期间未发生明确的 新的导管相关性血流感 染或VAP。目标基本实 现。 但肺部及耳部原有感染 控制过程较长，炎症指 标有波动。 护理问题四：有皮肤完整性受损的风险 护理依据 护理目标 长期卧床，无法自 主活动 全身严重水肿 低蛋白血症（ALB 31g/L） 组织灌注差 住院期间保持皮 肤完整，无压疮 发生。 护理措施 1. 减压：使用气垫床；建立翻身计划，每2小 时更换体位一次，避免拖、拉、拽。 2. 皮肤评估：每日多次检查骨突处和受压部 位皮肤情况，尤其是ECMO、IABP穿刺部位 周围。 3. 护理：保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿 的床单衣物。 4. 营养支持：配合执行肠内/肠外营养支持方 案，改善营养状况。 护理评价 （至出院时）患者皮 肤完整，无压疮发生 。目标实现。 护理问题五：营养失调：低于机体需要量 护理依据 护理目标 护理措施 无法经口进食 低蛋白血症 高代谢状态（严重 疾病） 上消化道出血 1. 72小时内启动 肠内营养并逐渐达 到目标热卡。 2. 住院期间，白 蛋白水平逐步回升 或稳定。 1. 营养支持：遵医嘱留置鼻饲管，按期予肠 内营养液泵入；评估胃残留量，防止误吸。 2. 监测：监测电解质、白蛋白、前白蛋白等 指标。 3. 出血观察：密切观察胃液、大便颜色，监 测隐血试验。 护理评价 患者已实现肠内营养 ，但白蛋白水平仍偏 低（32g/L）。 目标部分实现，营养 状况改善是一个长期 过程。 护理问题六：焦虑/恐惧（家属） 护理依据 护理目标 护理措施 病情危重，预后不 确定 无法联系直系家属 ，沟通不畅 治疗费用高昂，决 策压力大 能与可联系到的 社会关系（房东 、民警）建立有 效沟通，使其对 患者病情和治疗 有基本了解，缓 解其焦虑情绪。 1. 沟通：主动、定期向房东、民警等沟通患者 病情变化、治疗计划和预后，用语通俗易懂。 2. 心理支持：承认现状的困难，给予情感支持 ，感谢他们的帮助。 3. 团队协作：协助医生与医务科、派出所保持 沟通，共同解决家属寻找和医疗决策问题。 护理评价 房东和民警已了解病情 危重性，并配合签署相 关文件。 目标基本实现，但无法 完全替代直系家属的情 感支持。 护理结局 护理结局 2025-08-18：经评估心功能及循环状况改善，成功撤除V-A ECMO支持。 2025-08-21：呼吸功能改善，顺利脱离呼吸机，改为鼻导管吸氧。 2025-08-26：病情趋于稳定，经评估后予出院。 延续护理 医疗衔接与协调 A 确保患者持有详细出院小结及复诊 预约（心内科、呼吸科），协助联 系社区卫生服务中心建立健康档案， 定期随访与监测 A 出院后1周、1个月、3个月定期复 B 诊，复查心功能、肝肾功能及凝血 指标；预约肺动脉CTA排除肺栓塞； 并因家属缺位情况，积极链接社区 社区护士一周内家庭访视，评估居 D 或民政部门寻求社会支持。 B 家环境与用药依从性。 疾病自我管理指导 紧急情况预案 严格遵医嘱服药（尤其抗凝、降压 D C 药），使用药盒提醒；每日监测体 重、血压、心率，识别气短加重、 C 下肢水肿等“红旗信号”；坚持低 盐饮食（＜5g/日）、循序渐进活 明确紧急联系人（如房东），教育 其识别胸痛、呼吸困难、晕厥等危 重信号并立即拨打120；备好出院 小结、过敏史（青霉素过敏）及用 药清单便于急救。 动、预防感染。 PART 04 总结反思 讨论与不足 护理 体会 精准施策，多技 术协同 全方位监测，筑 牢安全防线 针对患者如此危重的状况，治疗团队综合运用了多种先进 且关键的治疗手段，V - A ECMO、IABP、呼吸机辅助通 气、床旁血液净化、抗感染以及器官功能支持等措施齐头 并进。这每一项治疗技术都像是守护患者生命的坚固盾牌 ，但又对护理人员提出了极高的要求。护理人员不仅要有 扎实的专业知识基础，更需要在紧急情况下迅速做出准确 判断和反应的应急经验，因为任何一个细微的失误都可能 影响整个治疗进程。 这一成功案例充分表明，对于复杂多器官功能衰竭的患者 ，及时、专业的综合护理是巩固治疗效果、提升救治成功 率的关键因素。护理人员在治疗过程中不仅仅是执行医嘱 ，更是患者生命的守护者、病情的观察者和治疗的参与者 。他们的专业素养、责任心和应急能力，直接影响着患者 的康复进程。 不足与反思 不足与反思 在本次救治过程中，我们认识到在ECMO及多设备协同管理方面仍 存在不足：首先，ECMO上机流程及用物准备标准化程度有待提高， 部分环节如导管维护、抗凝调整响应不够迅速；其次，多学科团队 （如ICU、心内科、呼吸科）间的协作默契需进一步加强，尤其在 紧急决策和操作配合中； 此外，对肺动脉高压合并休克患者的长期管理经验欠缺，出院随访 计划不够细化。反思后，我们意识到需进一步完善ECMO操作规范 清单，强化团队模拟培训和实战演练，提升沟通效率与协作能力。 未来应积极参与专业培训和案例讨论，不断优化护理流程，以提升 对类似危重患者的整体救治水平 参考文献 [1]北京市体外生命支持质量控制和改进中心/首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心,张倩倩,杜桂芳, 张梦宇,冯建辉,刘林田,盛晓伟.成人体外膜肺氧合循环辅助护理专家共识[J].中华急危重症护理杂志,2025,6(1):70-7 5.DOI:10.3761/j.issn.2096-7446.2025.01.010. [2]中华医学会心血管病学分会精准医学学组,中华心血管病杂志编辑委员会,成人暴发性心肌炎工作组.成人暴发性心 肌炎诊断与治疗中国专家共识[J].内科急危重症杂志,2017,23(6):443-453.DOI:10.11768/nkjwzzzz20170602. [3]徐恩慧,孙琦,卢娟,熊鹰,魏新广,刘燕.体外膜氧合抗凝管理的新进展与挑战[J].中国体外循环杂志,2025,23(2):176 -180,185.DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2025.02.16. [4]袁丽霞,丁荣晶.中国心脏康复与二级预防指南解读[J].中国循环杂志,2019,34(z1):86-90.DOI:10.3969/j.issn.1 000-3614.2019.增刊.020.