医学麻醉科病例讨论课件PPT课件+word讲稿

麻醉病例 讨 论 护理查房／病例讨论／治疗方法 汇报人 XXX 汇报日期 20XX年X月 目录 1 病例摘要 2 发生了什么？ 3 知识小结 4 诊断与鉴别诊断 Part 01 病例摘要 病例摘要 患者男性，42岁，体重62kg。因慢性鼻窦 炎伴息肉收入院，术前检查（血常规、生化、 凝血、心电图、胸片）未见明显异常，无高血 压、糖尿病； 既往史：2年前偶有哮喘发作喘息，近一年 病情稳定哮喘未发作及治疗，完善术前检查后 行经鼻内镜下鼻窦开放术及鼻息肉切除术。 病例摘要 12:20 患者入室，BP 125/73mmHg，P 78次/分，R 16次/分， SpO2 96%。常规开放静脉通道。 快速顺序诱导：咪达唑仑3mg，芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵 8mg，丙泊酚100mg，可视喉镜下插入ID 7.0mm加强型气管导管， 听诊双肺呼吸音清且对称，确定导管位置，22cm处固定气管导管。 机控通气：潮气量500ml，频率12次/分，气道压力17cmH2O， 12:40麻醉完备（麻醉维持用药0.002%瑞芬太尼0.5mg/h，1%丙泊 酚28ml/h泵注）。 病例摘要 12:50 手术开始，加深 麻醉瑞芬太尼0.35mg/h，丙 泊酚35ml//h。 12:55 麻醉机报警，气道压力 为39cmH2O，BP 118/70mmHg，P 85 次/分，SpO2100%。 马上嘱手术医生停止手术操作，迅速检查气管导管位置是否移位及受压，改为手控 呼吸，气道阻力大，手动控制呼吸困难，听诊双肺未闻及呼吸音。 Part 02 发生了什么 发生了什么？ 气管导管是否有 浓痰堵塞？ 气管导管移位？ 麻醉机故障？ 其他？ 发生了什么？ 吸痰管吸引未吸出任何分泌物 检查发现导管固定未见异常 考虑是否为麻醉机故障，改呼吸球囊手控，听诊双肺仍未 闻及呼吸音，气道阻力较大 发生了什么？ 13:10 SpO2 90%，排除患者气管导管移位及堵塞、麻醉机故障，考虑 是否和患者有哮喘病史有关的重度哮喘发作，支气管闭合出现“寂静肺” 13:12 静注甲强龙80mg，氨茶碱125mg 13:20 手动控制呼吸仍阻力较大，双肺仍未闻及呼吸音及任何哮鸣音，BP 82/50mmHg，P 115次/分， SpO2 83%，停止泵丙泊酚及瑞芬太尼，给予肾上腺素1mg稀释20ml，0.3mg气管导管滴入，继续手控呼吸 13:30 手控呼吸气道阻力稍有下降，双肺听诊呼吸音极低，偶有哮鸣音，BP 165/90mmHg，P 142次/分， SpO2 90%，给予静注艾司洛尔15mg、泮托拉唑40mg 13:45 手控呼吸明显气道阻力下降，听诊双肺布满哮鸣音SpO2 95% 13:50 患者恢复自主呼吸26次/分，BP 125/76mmHg，P 120次/分，SpO298%，请ICU会诊，是否带管转入 ICU后续治疗 14:20 ICU会诊意见考虑重度哮喘发作，应带管转入ICU继续治疗抗炎、平喘 讨论 上述处理流程有什么不恰当的地方？ 有哮喘病史患者术前访视需注意哪些 细节？ 上述哮喘重度发作出现“寂静肺”时 肾上腺素是静脉推注还是气管导管滴 入？ 讨论 1.当确诊支气管哮喘发作后，应该立即启动抢救。 首先叫停手术 其次呼救找帮手 再次积极处理支气管痉挛：加 深麻醉；静注激素（氢化可的松 100-200mg）、支气管解痉剂(氨茶 碱) 全麻病人，经气道快速喷入沙 丁胺醇 如伴有低血压可以静脉使用肾 上腺素或氯胺酮（0.5-1mg/kg） 该患者从出现症状麻醉机报警到诊断支气管哮喘发 作用时17分钟，对有支气管哮喘发作病史的患者，术中出 现气道压急剧升高的情况，应该首先考虑哮喘发作，同时 排除气管导管堵塞、受压、支气管插管、麻醉机故障。 有哮喘病史并伴有鼻窦炎和鼻息肉的患者术中容易 出现支气管哮喘发作。 在术前准备时就应该进行抗感染治疗，降低炎症刺 激，而且抢救药物应该抽好备用，诱导插管前可以静注利 多卡因减轻插管反应。 讨论 2.有哮喘病史患者术前访视需注意哪些细节？ 发作史：诱发因素、发作频率、症状、体征、最 近一次发作时间； 用药：种类、时间、是否使用激素 近期上感史 查体：双肺听诊 术前戒烟、抗生素治疗预防感染 术前若有激素治疗，术中不能停药 入室前使用支气管扩张剂（沙丁胺醇吸入） 诱导过程尽量选择没有组胺释放的药物，肌松药 以维库溴铵为好，麻醉药以丙泊酚为好，可加用地塞米 松和利多卡因，当达到一定麻醉深度后插管。 气管导管不宜插得过深，以免刺激气管隆突。 可以使用抗胆碱药物降低气道分泌物，减轻分 泌物对气道的刺激。 麻醉维持可以考虑加用七氟烷麻醉，降低气道 张力。 手术开始前加深麻醉。 苏醒期避免药物拮抗，深麻醉下吸净气道和咽 喉部的分泌物和血液后，在深麻醉状态下拔管或换喉 罩拔管，拔管前可静脉注射利多卡因，降低拔管反应。 术后气道雾化，胸部理疗，促进排痰预防感染。 13 讨论 3.上述哮喘重度发作出现“寂静肺”，肾上腺素是静脉推注还是气管导管滴入？ 都可以 经气管导管可以直达肺部，吸收较 快，但可能心血管反应较大 外周静脉给药，反应较气管内给药 稍慢，但药物经全身血液稀释后，心血 管效应可能较气管内给药小。但如果药 液外渗可能造成皮肤组织缺血坏死。强 效血管活性药物的使用推荐中心静脉泵 注使用 讨论 4.此例患者艾司洛尔的使用是否恰当？ 其主要作用于心肌的β1肾上腺素受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2肾上腺素受体也有阻 滞作用。多少剂量才能够称为大剂量？说明书上提示艾司洛尔注射液在支气管哮喘患者应慎用，没有提 示明确禁用。 从该病例上我们看到术中使用小剂量艾司洛尔后哮喘症状并没有加重，心率逐渐下降，心肌氧耗 逐渐降低。 关于哮喘患者使用艾司洛尔的相关问题个人考虑，因盐酸艾司洛尔注射液其药理作用是一快速起 效、作用时间短暂、选择性的β1肾上腺素受体阻滞剂。 Part 03 知识小结 支气管哮喘与“寂静肺” 支气管哮喘 支气管哮喘是一种以嗜 酸性粒细胞、肥大细胞反应 为主的气道慢 性炎症。对易 感者此类炎症可引起不同程 度的、广泛的、可逆性气道 阻塞症状。临床表现为反复 发作性喘息、呼吸困难、胸 闷或 咳嗽。可经治疗或自行 恢复，其气道具有对刺激物 的高反应性表现。 寂静肺 “寂静肺”是支气管哮喘患 者的一种危重征象，当支气管发 生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞支 气管时，不仅哮喘音消失，且听 诊哮鸣音、呼吸音均明显减弱甚 至消失。这时候整个肺部听诊就 像没有声音一样，故而取名为 “寂静肺”，实则是一种非常严 重的情况。需要及时采取治疗措 施，否则病人预后不良。 引起围手术期哮喘发作的相关因素 围手术期的麻醉及手术的刺激，用药等诸多因素均可以诱发 哮喘的发作，甚至发展成重症哮喘----“寂静肺”，严重威胁患 者的生命安全。 患者自身状况比较差，未得到正规治疗的中到重度哮喘病人 及伴上呼吸道感染的哮喘患者术中哮喘发作的几率明显增加。 麻醉的刺激,围手术期中患者麻醉的高度紧张、恐惧、浅麻 醉下插管、吸痰及拔管，气管导管置入的深浅，分泌物的刺激及 高位硬膜外可阻滞胸交感神经，副交感神经相对兴奋，以及肢体 消毒剂和手术刺激从而引发哮喘。 药物的影响，抑制交感神经兴奋迷走神经的药物如硫喷妥钠， 羟基丁酸钠。诱导组胺释放如阿曲库铵，米库溴铵，美维库铵， 吗啡，哌替啶可诱发肥大细胞释放组胺、白三稀、均可诱发或加 重支气管痉挛。 其他如手术的牵拉、输血、输液、体外循环等直接刺激。 麻醉药 静脉麻醉药 丙泊酚 对气管平滑肌有舒张作用 依托咪酯 对气管平滑肌有舒张作用 氯胺酮 对气管平滑肌有舒张作用 芬太尼 对气管平滑肌有舒张作用 地西泮对气管平滑肌有舒张作用 味达唑仑 对气管平滑肌有舒张作用 右美托味定 减少组织胺释放 肌松药 阿曲库铵 引起组胺释放 维库溴铵 不引起组胺释放 罗库溴铵 不引起组胺释放 顺阿曲库铵 不引起组胺释放 米库属铵 引起组胺释放 局麻药 利多卡因 预防和缓解支气管痉挛 吸入麻醉剂 七氟醚 直接扩张支气管平滑肌 异氟醚 直接扩张支气管平滑肌 地氟醚 有刺激性 增加腺体分泌可能诱发支气管痉挛 心血管活性药 麻黄碱 激动β受体，舒张支气管平滑肌 艾司洛尔 大剂量使用时阻断受体 肾上腺素 兴奋受体，直接舒张支气管平滑肌 麻醉前准备 插管前可吸入七氟烷。 插管前可吸入沙丁胺醇——防止呼吸阻力增加。 抗胆碱类药物应用（阿托品可阻断支气管痉挛的反射）。 静脉或气管内使用1--2mg/kg利多卡因。 咪达唑仑，丙泊酚，加深麻醉。 Part 04 诊断与鉴 别诊断 诊断与鉴别诊断 非全麻术中哮喘的诊断 既往哮喘史 呼气性呼吸 困难 氧饱和度下 降 双肺哮鸣音 或呼吸音消 失 心率增快 血压下降 诊断与鉴别诊断 全麻术中哮喘的诊断 呼气末 CO2持 氧分压 潮气量 双肺哮 既往有 气道阻 续升高， 及氧饱 降低， 鸣音或 心率增 血压下 哮喘病 力快速 波形上 和度下 充气峰 呼吸音 快 降 奇脉 史 升高 升缓慢 降 压升高 消失 或平台 期倾斜 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 气管导管 位置 气管导管 阻塞 肺水肿 气胸 胃内容物 肺栓塞 吸入肺 刺激隆突或插 入一侧支气管 吸痰、支气管 镜检查 双肺可闻及湿 罗音 多发生于单侧 饱胃病史 有右心负荷增 加的症状，肺 动脉瓣区闻及 第2心音亢进 和分裂 哮喘患者的麻醉选择 哮喘患者需要的环境就 是减少气道的刺激，尽可能 减少药物的应用，上肢手术 尽可能选择神经阻滞麻醉， 下腹部及下肢手术尽可能选 择椎管内麻醉并将麻醉平面 保持在T6以下。 术中发生支气管哮喘的处理 停止一切可能诱发患者过敏的药物和液体，严重时需要停止手术 辅助或控制呼吸，吸入高流量纯氧通气，当面罩通气不能维持血氧时应立即行气管插管术、控制呼吸，并 加深麻醉（丙泊酚1-2mg/kg，氯胺酮50mg，吸入麻醉（七氟烷），维库溴铵0.07-0.15mg/kg 排除主支气管插管或者气管导管堵塞或弯折，气管内吸引 吸入β2受体激动剂（需要喷多次沙丁胺醇）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵） 继续发展考虑给肾上腺素（开始10ug静注，之后逐步增加剂量，监测心动过速和高血压的发生） 激素甲泼龙125mg静滴，或者氢化可的松100mg静滴 考虑雾化吸入外消旋肾上腺素 严重过敏引起的可考虑给H1受体拮抗剂（苯海拉明25-50mg静滴，H2受体拮抗剂（雷尼替丁50mg静滴） 考虑有创动脉监测和动脉血气分析 全麻术后拔管的技巧 1 深麻醉下拔管前必须先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管 内分泌物；拔管后应继续吸尽口咽腔内的分泌物。 2 深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，清醒后拔管。 3 静脉使用利多卡因1.5～2mg/kg或持续输注1～2mg/min， 都有利于减少气道反射。 麻醉病例 讨 论 护理查房／病例讨论／治疗方法 汇报人 XXX 汇报日期 20XX年X月