大面积烧伤病人护理PPT课件

大面积烧伤病人 护理 Large-scale burn patientNursing 汇报人：xxx 目 录： 01 烧伤概述与基础知识 Title of the first section 02 大面积烧伤的处理原 则 Title of the first section 03 大面积烧伤患者专科护理措施 Title of the first section 04 心理营养护理与健康宣教 Title of the first section 01 烧伤概述与基础知识 Title of the first section 前言 Large-scale burn patientNursing 烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐 蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以 通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致 的组织损伤。 在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内单发烧伤，其次为 社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、 某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾 和烧伤。 02 大面积烧伤的处理原则 Title of the first section 分类及面积计算 Large-scale burn patientNursing 一、烧伤分类 1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为Ⅰ度、 浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。 2.按烧伤程度分类： ①轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。 ②中度烧伤：总面积在10%~29%之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。 ③重度烧伤：烧伤总面积达30%~49%；或Ⅲ度烧伤面积达10%~19%；或面积不 足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤； 复合伤。 ④特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。 烧伤面积计算 Large-scale burn patientNursing 部 位 成人各部位面积（%） 小儿各部位面积（%） 头 额 9×1=9（发部3面部3颈部3） 9+（12-年龄） 双上肢 9×2=18（双手5双前臂6双上臂7） 9×2 躯 干 9×3=27（腹侧13背侧13会阴1） 9×3 双下肢 9×5+1=46（双臂5双大腿21双小腿13双足7） 46-（12-年龄） 口诀： Large-scale burn patientNursing 三三三五六七， 十三，十三，二十一， 双臀占五会阴一， 小腿十三双足七。 2.手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面 积的1%, 此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面 积。 病理生理 Large-scale burn patientNursing 一般将烧伤临床过程分三期 1、急性渗出期 烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，2~3小时最快，8小时达 高峰，12~36小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时 内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。 2、急性感染期 深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后2~3周可进入广泛的组 织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染 能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表 面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液， 也可致死，称烧伤创面脓毒症。 3、修复期 Ⅰ 临床表现 Large-scale burn patientNursing 症状 （1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。 （2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少 等低血容量性休克的症状。 （3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。 2、体征 不同深度烧伤体征 Large-scale burn patientNursing 深 度 Ⅰ°（红斑 ） Ⅱ°浅Ⅱ° Ⅱ°深Ⅱ° Ⅲ° 局 部 体征 仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水 疱 伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面 基地潮红、湿润、肿胀，皮温稍高 伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低， 创面呈浅红或红白相间，可见网状栓 塞血管 伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、 骨等。创面无水疱、无弹性，蜡白或 焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低 局部感觉 灼痛感 感觉过敏 感觉迟钝 消失 预 后 3～5天愈合，不留瘢 痕 2周可愈合，不留瘢 痕 3～4周愈合，留有瘢 痕 无上皮再生的来源， 形成瘢痕和挛缩，导 致肢体畸形或功能障 碍 处理原则 Large-scale burn patientNursing （1）保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气 管，吸氧，必要时行气管插管或切开，合并CO中毒者应立即移至通风处，并给予 高流量吸氧。 （2）保护创面：防治创面的再损伤和污染。裸露的创面应立即用无菌敷料、干 净布类行简易包扎后送医院处理。避免创面受压，避免涂有色的外用药，以免影 响对烧伤深度的判断。 液体疗法是防治休克的主要措施。 Large-scale burn patientNursing （3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的1／2要在前8小时内 输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。 例如，某成人体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50％，第1天应补液量为：胶、晶体液 =50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的一半3250ml 在伤后8小时内输入。 处理创面 Large-scale burn patientNursing （1）浅度烧伤创面：Ⅰ度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。 面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面 后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为3~5cm，包扎范围应超过创 面边缘5cm。内层用凡士林纱布覆盖。 特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。 （2）深度烧伤创面：应及早 1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。 2）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。 3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严重 缺损或功能障碍。 液体疗法是防治休克的主要措施。 Large-scale burn patientNursing （3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的1／2要在前 8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时 内均匀输入。 例如，某成人体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50％，第1天应补液量为：胶、晶 体液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的 一半3250ml在伤后8小时内输入。 防治感染 Large-scale burn patientNursing 1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶 银霜或碘伏等处理。 （2）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风 抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后 再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。 （3）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入或肠内、外 营养支持。 03 大面积烧伤患者专科护理措施 Title of the first section 常见的护理诊断和问题 Large-scale burn patientNursing 1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有 关。 6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。 护理措施 Large-scale burn patientNursing 1、维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅 1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背， 改变体位，以利于分泌物排出。 2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现， 应积极做好气管切开及气管插管的准备。 （2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量 4~5L/min,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。 （3）加强气管插管及气管切开后的护理： 1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。 2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。 液体疗法是防治休克的主要措施。 Large-scale burn patientNursing （4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理： 1)定时吸痰。 2）充分湿化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器内的水不低于警界线，其中的水吸入温度在33~35摄氏度，湿 度在70%~90%之间。 3）观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度及血压下降，及时报告医生并协助查找 原因并处理。 4）加强呼吸机管道的管理：严格管道的清洗和消毒，及时检查管道内有无积液影响通气。 5）加强脱机后的管理。 2、补充液体、维持有效循环 Large-scale burn patientNursing （1）建立静脉输液通道：迅速建立2~3条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。 （2）合理安排输液的种类及速度：遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理安排输液的种类及速度。 观察补液效果 Large-scale burn patientNursing 根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。 1）尿量：成人应维持在30~50ml/h, 小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并颅 脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml左右；若尿量过少，说明有效循 环血量不足，应加快补液速度，反之应减慢补液速度，如为血红蛋白尿 或肌红蛋白尿时，应输入5%的碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管 阻塞而致急性肾衰竭。 2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应 加快补液速度。 3）中心静脉压：有助了解循环血量及右心功能。 加强创面护理，促进愈合 Large-scale burn patientNursing （1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如 皮温和动脉搏动。 （2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力 均匀，达到要求的厚度和范围。 （3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。 （4）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。 （5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药 物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。 （6）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在28~32℃，相对湿度50%~60%。 特殊烧伤部位的护理 Large-scale burn patientNursing 1）眼部烧伤：因眼睑水肿，眼不能睁开，渗出液不能及时排出，易造成结膜 或角膜炎症，应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏 纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润；眼睑不能闭合者，用油纱条覆盖、保 护眼球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼，防止发生 眼内感染。 2）耳部烧伤：外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅，应及时将流出的分泌 物清理干净，并在外耳道入口处放置无菌干棉签并经常更换；耳周部烧伤应 用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳廓受压，防止发生中耳炎或软骨炎。 特殊烧伤部位的护理 Large-scale burn patientNursing 3）鼻烧伤:及时清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂 烧伤湿润膏以保持局部湿润、预防因干燥出血；合并感 染者用庆大霉素等抗菌药液滴鼻。 4）口唇烧伤：因口唇肿胀外翻导致口腔粘膜外露者，应 涂烧伤湿润膏或抗菌软膏，以保持局部湿润、使痂皮软 化和防止感染。病人进食时早期用吸管吸食流质类食物， 进食后清洁口腔；经常用盐水或复发硼酸液等漱口或予 以口腔护理。 04 心理营养护理与健康宣教 Title of the first section 心理护理 Large-scale burn patientNursing （1）耐心倾听：烧伤病人的心理压力尤为严重，特别担心因容貌 和体型的改变而影响生活、工作和社交。故应耐心倾听病人对意外 打击、损伤、手术刺激等的不良感受，对病人态度和蔼，给予真诚 的安慰和劝导，取得病人的信任。 （2）耐心解释病情：使病人了解其病情、创面愈合和治疗的过程， 并消除顾虑，积极合作。 （3）动员亲朋好友对其安慰和交谈，鼓励病人通过参与社会活动 和工作减轻心理压力，放松精神、促进健康。 营养支持护理 Large-scale burn patientNursing （1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口周烧伤可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等，由少到多， 以后给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。 （2）营养支持:经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养或经肠外营养补充。保证摄入足够的营养素，以增强抗病能力。 并发症的观察和护理 Large-scale burn patientNursing 1）严格消毒隔离制度：保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒， 每日用紫外线消毒照射2次；接触病人要洗手，防止发生医院内感染。 2)加强观察和创面护理：若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现 脓性分泌物、坏死和异味，外周血白细胞计数和中粒细胞计数明显升高， 应警惕是否并发感染；遵医嘱合理使用抗生素；及时更换创面敷料，保 持创面清洁和干燥 3）预防压疮：定时翻身，避免骨突部位因长时间受压而发生压疮。 4）加强营养支持护理：对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管 的固定和护理，保持鼻饲管和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的 误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。 心理护理 Large-scale burn patientNursing 2、应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重 应激反应的胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出血。若烧伤病人呕 吐咖啡样物或呕血、柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或 新鲜血，提示发生了应激性溃疡，应立即报告医生并处理。 1）胃肠减压：留置胃肠减压管，及时吸出胃内容物，经胃管以冷生 理盐水洗胃。 2）体位：平卧病人，嘱其呕吐时将头偏向一侧，以免误吸。 3）用药护理：遵医嘱使用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性 溃疡再出血。 4）手术前准备：对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即做好 腹部手术的常规准备。 健康教育 Large-scale burn patientNursing 1、提供防火、灭火和自救等安全教育知识。举例说明： 2、制定康复计划并予以指导。 3、鼓励病人恢复自信心，提高生活质量。 谢谢欣赏