急性心衰急救的护理ppt课件

急性心衰的抢救护理 急诊科：xxx 目 录 1.定 义 2.病因与发病机制 3.临床表现 4.分 型 5.诊 断 6.处置流程 7.急救用药 8.护 理 心力衰竭（heart failure，简称心衰） “ 是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征 其病理生理学特征为：肺淤血和（或）体循环淤血，以及组织器官低灌注 主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（外周水肿） 急性心力衰竭（acute heart failure，AHF） ” 是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠 肽水平的升高。 可以急性起病：也可以慢性心力衰竭急性失代偿（ADHF），更为多见。 流行病学 常见疾病，危及生命 预后很差 住院病死率3% 6个月再住院率约50% 5年病死率高达60% 绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治 必须快速诊断和紧急抢救治疗 病因及诱发因素 1 急性冠脉综合征（ACS） 2 心动过速（例如颤房、室速等）或心动过缓 3 高血压危象 4 感染（肺炎、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎、脓 毒症等） 5 钠盐过量摄入，过多或过快输注液体 病因及诱发因素 6 中毒（酒精、毒品、化学毒物等） 7 药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、负性肌 力药物、具心脏毒性的化疗药物等） 8 慢性阻塞性肺疾病急性加重 9 肺栓塞 10 外科手术或围手术期并发症 病因及诱发因素 11 交感神经张力增高，应激性心肌病 12 代谢/激素水平变化（如甲状腺功能亢进、糖尿 病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全、妊娠、围产 期、严重贫血等） 13 肾衰竭 14 脑卒中 病因及诱发因素 15 急性机械性损伤：ACS并发心脏破裂 （游离壁破裂、室间隔穿孔、腱索断裂或 乳头肌急性功能不全）、胸部外伤、心脏 介入、急性原发性或继发于感染性心内膜 炎的瓣膜关闭不全、主动脉夹层 临床表现 肺循环淤请血键的入症标状题和体征 体循环淤血的症状和体征 低灌注的临床表现 心源性休克 呼吸衰竭 临床表现 肺循环淤血 体循环淤血 低灌注 端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色） 泡沫痰、肺部湿罗音伴或不伴哮鸣音、P2亢进、S3或 （和）S4奔马律 颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压 痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹 腔积液。 低血压（收缩压<90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿 量<0.5ml/(kgh)]、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常 伴有低血压，但不等同于低血压 临床表现 呼吸衰竭 心源性休克 是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功 能障碍、引起动脉血氧分压（PaO2）降低、静息状态呼 吸空气时<60mmHg、伴或不伴有动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）增高（>50mmHg）而出现一系列病理生理 紊乱的临床综合征。 没有低血容量存在的情况下、收缩压<90mmHg持续 30min及以上、或平均动脉压<65mmHg；心脏指数显著 降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注 表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳 酸升高。 分 型 分 型 I. 按心衰的发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。 急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。 II. 根据心衰发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左 心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为 主要表现。 III. 据有无舒缩功能分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。 IV. 按症状有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。 分 型 分类 左心衰 右心衰 全心衰 主要表现 误诊疾病 呼吸困难、频频咳喘、 支气管哮喘 不能平卧、两肺满布 水泡音、口吐大量粉 红色泡沫样痰 颈静脉怒张，肝因淤 血而明显肿大，有时 还有腹水。由于浑身 浮肿，体重增加而假 假胖。 胃肠炎 肾炎 原有疾病 老慢支 冠 心病 心脏病 肝 硬 化腹水 肝病 左右心衰病症均有。 心包积液、 心包炎 心肌炎 自身判断 医院检查判别 坐位或站立时症 状较轻，躺下时 重,并常在夜间睡 眠时发作。 NT-ProBNP*检测、超声心 动图检查、X线胸片 无 超声心动图检查、NT- ProBNP 检测 肾炎水肿多从面 部起，晨起眼险 浮肿;心衰水肿多 从足踝、小腿等 下垂部位开始。 尿常规检查。肾炎化验尿多 有蛋白、白细胞、红细胞等: 心衰检查尿常规多为正常。 有无颈静脉怒张。 NT-ProBNP 检测、超声心 动图检查 心脏、周围血管 NT-ProBNP 检测、超声心 体征。 动图检查 分 型 根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型 分型 暖而干型 暖而湿型 冷而干型 冷而湿型 外周低灌注 － － ＋ ＋ 淤血 － ＋ － ＋ 注意：在大多数情况下，AHF患者表现为收缩压正常（90-100mmHg）收缩压升高 （>140mmHg；高血压性AHF），只有少数（约5%）表现为收缩压降低（<90mmHg;低 血压性AHF）。 低血压性AHF与预后不良有关，特别是同时存在低灌注时。 分 型 AMI出现AHF可应用killip-Kimball分级，其与患者的近期病死率相 关 分级 表 现 近期病死率（%） Ⅰ级 无明显心功能损害、肺部无啰音 6 Ⅱ级 轻~中度心衰，肺部啰音和S3奔马律X线肺淤 17 血 Ⅲ级 重度心衰，肺音超过两肺野的50%X线肺水肿 38 Ⅳ级 心源性休克，伴或不伴肺水肿 81 案 例： 某患者，男，73岁。输液过程中突发胸闷、气促、烦躁不安。呼吸30次/分， A 脉搏140次/分，两侧肺底有细湿罗音。最可能的诊断是？（ ） A、急性左心衰竭 B、右心衰竭 D、药物过敏 E急性肺水肿 C、全心衰竭 诊 断 AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。 早诊断、早治疗可以明显改善预后。 ① 仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素； ② 全面评估淤血和（或）低灌注的表现； ③ 常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断（有条件者最好行床旁即时检验[POCT])； ④ 常规进行肌钙蛋白I/T(cTnl/T)等生物学标记物、心电图、胸部X线检查； ⑤ 尽早（24~48h内）行超声心动图检查，明确AHF诊断； ⑥ 常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质、肌酐、尿素氮、转氨酶、 胆红素、D-二聚体、T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情。 处置流程 积极采取下列措施可能带来早期获益 血管扩张剂 心电图 无创通气治疗 查血利钠肽 无创监测 升压药，首选去甲肾上腺素氧疗 利尿剂 处置流程 1. 从院前开始就应启动评估、诊断(如 心电图、血利钠肽检测)与无创监测策略， 以及必要的氧疗甚至是呼吸支持。 2. 尽快转送至附近有完备急诊科、心 内科和(或)CCU/ICU的大中型医院。 3. 到达急诊科后采取进一步的综合措 施紧急评估，必要时进行循环和(或)呼 吸支持. 4. 迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需 要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆 性因素并尽早处理。 处置流程 到达急诊科后继续采取进一 步的综合措施紧急评估。 并给予必要的循环和(或)呼吸 支持治疗。 应迅速识别出致命性病因的 心力衰竭及需要紧急处理的 促使心功能恶化的各种可逆 性因素(如ACS、高血压危象、 急性肺栓塞,严重心律失常等)。 尽早给予相应处理。 急性左心衰 的急救用药 急性左心衰的急救用药 归纳为：做起来 吸上氧 打五针(镇静、 强心、利尿、扩血管、解痉) 做起来 吸上氧 一、体位 　　立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负 荷。 二、氧疗 　　有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听 诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入30%—50%的酒精，有利于消除肺泡内 的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸 机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍， 甚至MODS。 打五 针 迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反 应。 （1）吗啡：吗啡可使病人镇静，降低心 率，同时扩张小血管而减轻 心负荷。早期即予吗啡3~5毫克静注，必要时可重复使用一次，老年 病人应减量或改为肌注。观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。 打五 针 （2）快速利尿剂：如呋塞米20~40毫克静注，4h后可重复一次。 （3）血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其 丁）静滴，严格按医嘱定时监测血压（如每分钟测量1次），有 条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在 100mmHg左右，对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超 过80mmHg为度。 打五 针 1） 硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。一般剂量12.5~25ug/min.。硝普钠含有氰化 物，连续使用不得超过24小时。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注。 2）硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。一般从10ug/min开始，每10分钟调 整1次，每次增加5~10ug 。 3）酚妥明拉：为ａ受体阻滞剂，以扩小动脉为主。以0.1mg/min开始，每5~10分 钟调整1次，最大可增至1.5~2.0mg/min。 打五 针 （4）洋地黄制剂： 尤其适应于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功 能不全的病人。可用西地兰静脉注射，首剂0.4~0.8mg，2h后可 再给0.2~0.4mg。 打五 针 (5)氨茶碱：对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，缓慢静 脉注射给药。 （6）激素类 ：地塞米松5～10mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉 挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。 （7）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、 山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。 （8）治疗病因，除去诱因，以防复发。 　　 思考题 题1 张先生，60岁，高血压心脏病并发心力衰竭，医嘱应用噻嗪类药 B 物治疗，护士病情观察时应警惕的不良反应为（ ） A、心律失常 B、低钾血症 C、低血糖 D、心率过快 E、高钠血症 题2 硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是（ C） A、降低血压，减轻后负荷 B、增加心肌收缩力 C、降低心脏前后负荷 D、减少回心血量 E、以上都是 护 理 病情监测 ： 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血 电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标 的变化，记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮 肤颜色及温度、肺部啰音的变化。 护 理 心理护理 ： 恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难 加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱， 使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误 解。必要时可留一亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切 接触，提供情感支持。 护 理 做好基础护理与日常生活护理 健康指导 ： 向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对基 本病因和诱因进行治疗，在静脉输液前应主动向医护人员说明病 情，便于在输液时控制输液量及速度。 小 结 急性左心衰的急救护理： 课后作业 1 简述急性左心衰的急救用药 2 简述急性左心衰的护理 案例分析 案例: 某患者，男，16岁，扩张型心肌病心衰加重住院治疗，住院期间医 护人员限制其入量，患者常述口渴，其母亲在探视时偷给患儿喝水，多次被 医护人员制止。一日，其母在探视时给患者服食半个西瓜，后患者突发急性 左心衰，抢救无效死亡。 分析：任何服食的食品均应记录入量，在心衰加重期间，应严格控制入量， 避免服食含水量过多的水果及其它食物。 THANKS