静脉采血改进过程案例分析PPT课件

Your logo 采血 原因 整改措施 改进方案 搜索 静脉采血 VENOUS BLOOD 改进过程案例分析 Case analysis of improvement process 汇报人：xxx 目录 CONTENT 采血不良事件 原因分析 整改措施 旧方案执行过程 改进方案 效果评价 Your logo 采血 原因 整改措施 改进方案 搜索 第一部分 采血不良事件 VENOUS BLOOD 采血不良事件 患者姓名 谭君禄 性别 男 年龄 72 住院号 1803396 事件经过：患者术后第二天，医嘱复查电解质及心肌酶谱，降钙素原等，办公护士为了将遗留 的绿色采血管用完，将电解质及心肌酶谱标本项贴成绿色采血管，夜班护士徐晓玲于4月4日晨 间6:20执行查血医嘱，未核对清楚医嘱，误将绿色采血管当红色采血管用，抽取患者血标本电 解质及心肌酶谱项送检。 讨论日期：2018.4.4 护理不良事件类别：采血管运用错误。 科内不良事件分级： III 级 主持人：夏朝晖 记录人：徐晓玲 Your logo 采血 原因 整改措施 改进方案 搜索 第二部分 原因分析 VENOUS BLOOD 原因分析 当班护士责任心不够强，未认真落实查对制度。 护士安全意识薄弱，对不常用采血管未引起重视。 办公护士为节约成本，将遗留绿色采血管拿 来使用。 采血管张贴条码未执行双人核对。 对抽血项目用什么管子不熟悉，采血管 使用错误。 夜班事情多，繁杂，未认真查对每个采血管。 查对时未按规范，只看了姓名、床号，住院号、 没查对采血管。 Your logo 采血 原因 整改措施 改进方案 搜索 第三部分 整改措施 VENOUS BLOOD 整改措施 将科室不用的物资定期处理，避免使用混乱。 组织大家学习标本采集的相关知识，加强记 忆印象。 不定期抽查查对制度的落实情况，发现 问题，及时整改。 固定时间，统一张贴采血条码，双人张贴， 一人读医嘱，一人贴条码。 加强提高护理人员的安全意。 中夜班实行双人核对，认真核对每一根采 血管及条码是否正确。 制定考核制度，与绩效挂钩。 Your logo 采血 原因 整改措施 改进方案 搜索 第四部分 旧方案 执行过程 旧方案执行过程 旧方案执行过程 旧方法存在哪些缺陷 查血医嘱的处理和条码的张 贴由一人执行。过程中欠缺 医嘱信息的核对。 01 条码张贴时间不固定，张贴 随意。 02 夜班护士操作前医嘱查对一 人核对。无两人核对，对错 不易分辨。 03 Your logo 采血 原因 整改措施 改进方案 搜索 第五部分 改进方案 VENOUS BLOOD 改进方案 固定时间，统一 张贴采血条码。 急查血除外 双人张贴，一人 读医嘱，一人贴 条码。 中夜班实行双人 核对，认真核对 每一根采血管及 条码是否正确。 改进方案 改进方案 方案改进后 医嘱执行后先双人 核对： 医嘱处理后 责护与办公护士 先查对一遍 固定时间，统一张 贴： 避免慌乱 张贴遗漏、错误 双人张贴： 一人畅读医嘱 一人张贴条码 分开执行 避免一人惯性思维 执行过程中 实现医嘱的查对 中夜班 双人核对： 中夜班交接 双人核对查血 医嘱单与采血管 Your logo 采血 原因 整改措施 改进方案 搜索 第六部分 效果评价 VENOUS BLOOD 效果评价 会已正式告知所有护士， 的改进内容。 丛 到目前为止， 再发生类似的采血 。 Your logo 采血 原因 整改措施 改进方案 搜索 静脉采血 VENOUS BLOOD 改进过程案例分析 Case analysis of improvement process 汇报人：xxx