一例大疱性类天疱疮患者静脉维护的个案护理PPT课件

LOGO 一例大疱性类天疱疮患者 静脉维护的个案护理 汇报人：XXX 时间：202X 前言 一个好发于老年人的获 得性自身免疫性的大疱 性类皮肤病，临床上以 躯干、四肢出现张力性 大疱为特点，表现为皮 疹,水疤形成，继而出现 表皮松解,破溃,渗出及结痴。 该疾病的皮肤损害广泛且严重,在大小不等水疱的基础上合成片,稍一碰即成糜 烂面，像浅Ⅱ度烫伤，感染风险很大。 前言 大剂量高渗 药物冲击疗法 静脉营养供给 高锰酸钾泡浴 减轻水肿 外用中药全身涂擦 这些往往对静脉工具的选择和维护造成困难 2017年1月我科收治一例大疱性类天疱疮患者，在住院期间综合各方面考虑，为了避 免感染风险加重，我们选择安全型留置针工具，并开展全新的静脉个案维护。 目录 CONTENTS PART 1 病例介绍 PART 2 护理措施及依据 PART 3 护理体会 PART 1 病例介绍 患者：女 64岁 因“全身多发红斑、水疱4月，加重1周” 于2017年1月5日收治皮肤科专科治疗 诊断 大疱性类天疱疮（重症，并皮肤感染） 入院时患者神情，精神疲倦，全身泛发水肿性红斑、紧张性大疱，局部可见糜烂、渗 液、痂皮，伴剧烈痛痒，进食时咽部疼痛感，双下肢肿胀渗液明显，行走受限，轻微 发热，肢体乏力。 结合临床及免疫荧光结果，可符合大疱性类天疱疮； 全身皮肤糜烂面多处找到中量革兰性球菌； PART 1 病例介绍 胸片显示:两下肺轻度感染 予特级护理，书面病重通知，保护性隔离 每天定时紫外线消毒房间 持续心电监护及低流量吸氧 抑制免疫 甲强龙及环磷酰胺静滴 抗感染 左氧氟沙星 冲击疗法 大剂量免疫球蛋白 促进皮肤修复 水维和脂维静滴 外治 高锰酸钾1:8000稀释后擦洗全身及中药淋浴以减轻水肿抗感染 疱处行疱液抽取术 紫草油外涂全身以收敛渗液护创 PART 1 病例介绍 患者满意出院 由于患者全身多处水疱聚合成片，糜烂面易受感染，表皮松懈易脱 落，静脉不显露，故多采用小静脉穿刺给药，结合治疗综合考虑， 护理上首选安全型留置针，并专门性对其工具进行维护，与患者进 行相应的教育宣教； 同时密切观察患者生命体征，加强患者皮肤及生活护理，经过系统 性治疗及护理，患者于2月4日出院，全身无再新发水疱，无明显糜 烂面，未见痂皮。 住院期间没有发生任何静脉外渗或静脉炎等反应。 在1月15日运用该方法时完善血培养细菌检查显示： 培养5天，无菌生长。 输液顺利，达到治疗目的。 PART 2 护理措施及依据 静脉穿刺前的准备 患者每天早上查房后先予高锰 酸钾擦洗或中药淋洗全身 ， 清除皮肤上过多分泌物，杀菌、 消炎，加快痂皮愈合. 皮肤准备 同时对该房间进行紫外线消毒 30mim，配制500mg/L含氯消毒 剂抹洗地面和床柜，杀死细菌， 更换床单位，患者衣物按感染 分级专门隔开高压消毒。 皮肤准备 待患者擦洗或淋洗后在无菌操作 下用注射器在大疱处基底部抽尽 疱液，有水疱破溃糜烂用呋喃西 林湿纱布湿敷20mim后,再进行紫 草油 外涂全身以收敛疱液渗液， 保护创面。涂擦时注意观察患者 皮肤及静脉情况，避开将要进行 静脉穿刺的大致部位。 皮肤准备 扎止血带选血管应注意，由于局 部皮肤受压及表皮松解，会再次 生长水疱，故不得直接将止血带 绑扎于肢体皮肤上。应在患者衣 袖上用3～4层纱布作环形包扎,然 后再绑止血带。同时，止血带不 宜绑扎过紧或时间过长，会容易 造成水疮破溃，加大糜烂面扩大。 止血带的方法 PART 2 护理措施及依据 静脉穿刺中的护理 穿刺针口部位应尽量避开水疱和糜烂面 首选手背或手臂，不宜选择下肢血管， 因远心端静脉，尤其是下肢静脉血液流 速缓慢，当静脉中应用留置针穿刺时， 静脉管腔直径减小，容易形成血栓，输 入高渗药物时容易造成静脉炎的发生 穿刺时用碘酒旋转消毒两圈皮肤，范围 >8cm，待干，由于皮下水肿发生，可先 局部轻轻按压显露静脉，可从正面或侧 面进针，动作轻柔，见回血后退出针栓， 再轻轻绷紧皮肤，缓慢再次进针。 PART 2 护理措施及依据 留置针特有的固定新方法 穿刺后一手固定针柄，另一手在针柄下面垫上6*7cm无菌纱布，再用另 一块同样的无菌纱布覆盖在穿刺针口上，两层无菌纱布相叠加于留置 针中，有效保护穿刺皮肤，同时吸收渗液，用纱布优于传统3M敷料在 于3M敷料粘附性好，拔针时容易连皮肤一起撕拉，造成再度创伤； 继续一手固定留针，同时在纱布手外一圈涂敷1～2mm氧化锌膏； 待干后用两条纸胶布环绕再次固定整个留置针，连同覆盖在上的纱布； 肝素帽在胶布固定时露在纱布外面，并在纸胶布上写上留置的时间及有 效期，姓名等。 PART 2 护理措施及依据 留置针特有的固定新方法 最后根据患者穿刺的不同部位选择医用弹力网状绷带，剪成合适的长 度（能覆盖留置针前后 2～3 cm ）为宜，把剪好的医用弹力网状绷带。 开套在患者静脉留置针的部位，尽量不要移动到留针的位置，向外展开 医用弹力网状绷带，以扩大接触皮肤表面积，从而减少对皮肤的压力， 如果留置在手背上，还可以在大拇指头撕开一个小洞，更方便患者手指 活动，体现人性化。 PART 2 病例介绍 留置后的观察与维护 在静脉穿刺置管后1h内 15min 观察1次 4h~6h 观察1次 无异常 特别在静滴高渗药物时更应该重点观察,注意置管部位有无红肿、渗 液、血液，针头有无脱出、堵塞，输液是否通畅，患者是否觉得疼痛 不适 患者急性期时需要大量输液以及各种全身外用治疗时 建议当天输液完拔针，避免增加血性感染的风险。 72 后期患者病情缓解，皮肤情况较前好转时 h 可改用留置72小时。 纱布及胶布每天更换，弄湿即换，保持随时敷料干燥整洁，更换时也需 注意观察置管情况。 PART 2 病例介绍 患者教育 专门制定该类留置针的护理温馨告知牌 为了更好地配合治疗，患者在参与护理的角色中也必不可少。 制定该类温馨告知牌，可随时对患者进行健康教育，提高患者自理能力，内容包括 留置针新技术 优点介绍 不同于其它 留置针的特殊性 留置时间 自护措施 留置期间穿刺周围皮肤 的护理注意事项 如果出现红、肿、热、痛、瘙痒不适时立即报告,万一脱出时如何处理等。 置管护士或管床护士可针对性地根据里面的内容对患者及家属行系统健康教育。 PART 3 护理体会 选择工具 置管的准备 提高命中率 及时反馈 实时护理记录 健康教育 管道维护 留置针 固定方法 综合患者的病情情况及治疗方案的特殊性，开展该患者静脉 留置针的个案护理，这也更好将护理技术的思想推进一层。 大疱性类天疱疮患者病情严重，需大量补液的输 入，加上高渗药物的参与 为避免引起静脉炎，常规建议置CVC或PICC，而 该患者皮肤多处水泡聚合成片，稍触碰易破溃造 成糜烂面扩大 治疗上每天需要全身外用淋洗和外涂中药 患者的经济收入一般， 这将加大了静脉工具的 选择性和维护性的难度。 PART 3 护理体会 如今，选择安全型留置针，改革敷料的材料及 创新固定好方法，不仅能完成患者的输液过程， 又能减少潜在感染风险。在个案护理里面，亮 点在于置管中用到的氧化锌膏对受损皮肤具有 吸收水分、收敛、安抚止痒的作用，同时也让 胶布与皮肤中间有层保护膜，既减少了穿刺部 位的污染,又有利于其代谢； 用纱布代替3M敷料避免了拔针时对皮肤的直接 撕拉,减少了人为的皮肤损伤；加用医用弹力绷 带最后固定，有效防止管道脱落而再次穿刺， 加重皮肤负担，大拇指露出外面，更能体现人 性化；自觉地进行有利于健康的行为。 健康教育是一项有目标、有计划、有组织、有 系统、有评价的教育活动。制定留置针的护理 温馨告知牌，正是促使人们，简单生动，通俗 易懂，图文并茂，患者及家属更能容易了解留 置期间相关注意事项及自护措施,还方便各班护 士在巡视病房及交接班时，随时对患者进行健 康指导,起到口头、书面双重宣教的作用,避免 在工作中出现宣教不全面而顾此失彼的现象。 PART 3 护理体会 在静疗环节中我们仍有不足地方，需要以后继续改进与完善，患 者采用这种方法在置管期间只进行一次血性培养，虽无菌生长， 无发生输液外渗，皮肤情况好转，但是建议需定时实验室检查， 确保无感染发生，这将保证我们该方法的实施的专业性和实用性。 PART 3 参考文献 参考资料 [1]张淑华.王丽华._马丽艳.大面积表皮剥脱性疾病输液针头的固定方法[J].中华护理杂 志.1993,34(3):137 [2]刘凤兰.大疱性疾病患者小静脉输液的体会[J].张家口医学学报.1995,12(2):152 [3]李志玲. 陈菁.大疱性类天疱疮的护理体会[J].中国社区医师医学专业.2012,14(11):351-352 [4]卢燕冰. 周燕湘.1例重症大疱性类天疱疮的护理[J].中外医学研究.2015,13(4):163-164 [5]乐惠玲.大疱性类天疱疮的护理[J].护理与康复.2007,6(4):255-256 [6] 刘凤艳.静脉留置针输液致液体外渗及静脉炎的影响因素与护理干预[J].临床实践.2010,18:150-153 [7] 江美兰.涂英.罗志方等.寻常型天疱疮患者静脉穿刺置管部位皮肤的保护[J].山东医药.2006， 46(6):77 [8] 黄玘宁.刘银明.韦志敏.弹力网状绷带固定静脉留置针对预防化疗药物外渗的观察[J].中国临床研 究.2013,26(7):735-736 [9] 李欢莲.温馨提示牌在静脉留置针护理中的应用[J].右江医学.2011,39(3):319-321 LOGO 一例大疱性类天疱疮患者 静脉维护的个案护理 汇报人：XXX 时间：202X