深静脉血栓预防与管理ppt课件+word讲稿

Microsoft Word 文档 深静脉血栓预 防与管理 目录 01 深静脉血栓概述 02 深静脉血栓评估 03 预防策略与措施 04 预防与干预实践 01 深静脉血栓概述 1. 深静脉血栓概述 定义与流行病学 定义 深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内 不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，血 栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE） DVT ＋ PE =静脉血栓栓塞症（VTE） 流行 病学 VTE是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最 常见的心血管疾病，也是住院患者医院内可 预防的死亡原因之一 DVT & PTE VTE 同一疾病，不同部位，不同阶段 1. 深静脉血栓概述 发病机制 DVT形成机制是①静脉壁损伤 ②血流缓慢和③血液高 凝状态 危险因素包括原发性因素（表 1）和继发性因素（表 2） DVT 多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制 动、肿瘤患者等 静脉壁损伤 血流缓慢 血液高凝状态 1. 深静脉血栓概述 临床表现与分期 血栓发生常见部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 1. 深静脉血栓概述 临床表现与分期 发病 14 天以内 01 急性期 发病 15~30 天 03 亚急性期 发病 30 天以后 03 慢性期 为患肢的突然肿胀、疼痛 体检患肢呈凹陷性水肿、软组 织张力增高、皮肤温度增高 在小腿后侧和/或大腿内侧、股 三角区及患侧髂窝有压痛 浅静脉显露或扩张，小腿静脉血栓时以下检查阳性： Homans 征：患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群 疼痛，为阳性 Neuhof 征：压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。 1. 深静脉血栓概述 临床表现与分期 发病 14 天以内 01 急性期 发病 15~30 天 03 亚急性期 发病 30 天以后 03 慢性期 严重下肢 DVT，患者可出现股青肿，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温 低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高 急性下肢DVT 6 个月后 血栓形成后综合征（ PTS ) 慢性下肢静脉功能不全的临床表现， 包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、 脂性硬皮病、经久不愈的溃疡 02 深静脉血栓评估 2. 深静脉血栓评估 血栓风险评估-工具 01 Caprini评估表 常用于外科评估 Padua评估表 常用于内科评估 Wells, Geneva 常用于急性PTE评估 2. 深静脉血栓评估 血栓风险评估-时机 手术 (含介入手术）患者术后6ｈ内 手术后6小时内再次评估包括对患者的身体 状况、出血情况和血栓风险的综合评估 患者出院前 出院前应再次评估血栓风险，确保患者在离 院前得到全面的评估和指导 入院24小时内 1 所有患者入院24小时内完成血栓风险评估， 有助于早期发现和预防血栓形成，降低患者 的并发症风险 2 转科患者转入6h内 3 转科患者在转入6小时内进行再次评估，确 保及时了解患者的血栓风险情况 4 2. 深静脉血栓评估 出血风险评估 抗凝治疗的重要性 抗凝治疗是预防和治疗血栓 形成中、高危风险患者的主 要手段，但过度抗凝可能导 致出血并发症 血栓形成与出血风险 过度抗凝可能导致出血并发症， 在抗凝治疗前平衡血栓形成风 险和出血风险至关重要 出血风险评分 存 在VTE 风险的患者中， 10%被归类为出血高风险患者, 可应用出血风险评分工具及时 评估患者出血风险 2. 深静脉血栓评估 出血风险评估-工具 IMPROVE 评分表（内科常用） IMPROVE 模型建议将出血风险评分（bleeding risk scores，BRS）阈值设为 7 ≥ 7 高风险 ＜ 7 低风险 出血危险因素 中度肾功能衰竭，GFR 30~59 mL/min/m2 男性 年龄 40~84岁 恶性肿瘤 风湿性疾病 中心静脉导管 ICU/CCU 住院 重度肾功能衰竭，GFR<30mL/min/m2 肝功能衰竭(INR >1.5) 年龄≥85岁 血小板计数，<50x10°/L 入院前3个月内出血 活动性胃十二指肠溃疡 分数 1 1 1.5 2 2 2 2.5 2.5 2.5 3.5 4 4 4.5 2. 深静脉血栓评估 出血风险评估-时机 由于疾病发展、干预措施的采取，患者出血风险和血栓风险可能会随着时间的推移而改变，需 要综合考虑多种因素，平衡血栓形成风险和出血风险 01 02 03 决定是否使用抗凝药物时 当患者决定是否使用抗凝药物或重 新更换抗凝药物进行血栓预防时， 需评估患者出血风险 病情加重、手术、妊娠状态 使用抗凝药物期间 及时识别患者病情加重、手术或妊 娠状态下可能面临的较高出血风险， 从而制定更安全有效的治疗策略 为预防过度抗凝导致出血并发症的 发生，在抗凝治疗前平衡血栓形成 风险和出血风险至关重要 2. 深静脉血栓评估 血栓其他评估 01 临床表现评估 02 影像学评估 03 检验评估 肿胀和疼痛是DVT最常见的临床表现 肢体皮肤颜色和温度改变 股青肿 若血栓较小、局限于小腿腓肠肌静脉丛或局部侧支循环 部分患者临床表现并不明显 若经外周置入中心静脉导管相关血栓形成 双上肢臂围不等，酸胀，肿痛，运动障碍，红斑，麻木 若呼吸困难、胸痛、咳嗽或咳血、口唇发绀、肺部哮鸣音、细湿啰音或血管杂音 警惕急性PTE 2. 深静脉血栓评估 血栓其他评估 01 临床表现评估 02 影像学评估 03 检验评估 彩色多普勒超声 彩色多普勒超声是疑似DVT影像学检査 首选方法，无创、简易，敏感性及准确 性均较高；因肠气干扰等影响,超声检查 对近端髂静脉的评估并不敏感和准确 静脉造影 静脉造影被认为是DVT诊断的“金 标准”，因为它能直观地显示出静 脉内的血流情况和潜在的血栓 计算机断层扫描血管造影 CTA 是确诊 PTE 的首选检査方法和 “金标准”，因其具有较高的敏感性和 特异性，并且可以直观地显示肺动脉内 血栓的形态、部位及血管堵塞程度 2. 深静脉血栓评估 血栓其他评估 01 临床表现评估 02 影像学评估 03 检验评估 D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，可用于筛查急性VTE 在肿瘤、手术、创伤和妊娠等状态下，D二聚体也会升高 D二聚体敏感性较高，特异性不强，不能用于确诊VTE，但若患者 D二聚体进行性升高，则高度怀疑 VTE，应进一步进行影像学检查 03 预防策略与措施 3. 深静脉血栓预防策略与措施 预防策略 在无禁忌情况下，住院患者均应采取 VTE 基础预防措施 Caprini 血栓风险评估 低危(1~2分) 机械预防 中危(3~4分) 予药物预防和(或)机械预防 高危(≥5 分) 予药物预防联合机械预防 使用药物预防前需评估出血风险，存在出血风险，应采 取机械预防，血栓风险高危患者一旦出血风险降低或消 失，立即加用药物预防 3. 深静脉血栓预防策略与措施 预防措施及护理 基础预防 早期活动 避免脱水 鼓励卧床患者早期活动和腿部锻炼， 在患者病情允许下，予以患者适 指导踝泵运动，以促进静脉回流 度补液，保证患者足够的水化， 根据患者恢复情况尽早下床活动 避免血液浓缩 PICC 置管患者置管侧上肢可行握拳、 建议患者饮水 1500~2500 ml/d 松拳运动 健康宣教 做好患者的健康宣教，向患者讲解 血栓预防相关知识 指导患者养成科学合理的饮食习惯， 建议患者改善生活方式，如戒烟限 酒、控制血糖及血脂等 3. 深静脉血栓预防策略与措施 预防措施及护理 机械预防 抗血栓袜(AES) 间歇充气加压(IPC) 原理：在脚踝部位建立最高支撑压力，顺着腿部向 上压力逐渐递减，以促进下肢静脉血液回流 适应证：适用于长时间卧床或静坐者、孕妇、术后 下肢制动者等 禁忌证：严重的下肢水肿、严重的周围神经病变、 肺水肿、腿部畸形或腿部皮炎 应用： 膝下型AES 测量踝最小周长处、小腿最大周长处 大腿型 AES 增加腹股沟中央部位向下5 cm处周长 足底静脉泵(VFP) 白天、晚间和夜间均穿着， 直到活动量不再减少 每天至少脱下一次评估患 者下肢皮温、皮肤颜色、 足背动脉搏动情况 保持腿部清洁， AES 平整 不推荐缺血性卒中患者穿 着 AES 预防 VTE 3. 深静脉血栓预防策略与措施 预防措施及护理 机械预防 抗血栓袜(AES) 原理：利用间歇式机械充气的外力压 迫下肢静脉,促进血液回流 适应证：预防和治疗静脉血栓栓塞 (VTE) 及改善静脉回流障碍相关疾病， 尤其适用于无法使用抗凝药物的高危 患者 禁忌证：对腿套严重过敏，下肢存在 感染、丹毒急性淋巴管炎或开放性伤 口,合并严重的心力衰竭或下肢动脉缺 血性疾病 间歇充气加压(IPC) 足底静脉泵(VFP) 建议无使用禁忌外科患者术后 即刻使用 IPC 可选择大腿型或膝下型 充气压力 35~40 mmHg，约 10 s/min，18h/d 注意避免器械相关性损伤 注意患者保暖，防止体温过低 多个患者使用采取适当的措施 防止交叉感染 3. 深静脉血栓预防策略与措施 预防措施及护理 机械预防 抗血栓袜(AES) 间歇充气加压(IPC) 原理：脉冲气体在极短时间内快 速冲击足底使肢体的静脉血获得 类似行走状态下的脉冲性加速， 从而大幅度提高血流速度 适应证：同 IPC 禁忌证：同 IPC 足底静脉泵(VFP) 一般压力为 130 mmHg 使用时间为 30~60 min/ 次，2~3 次/d，或根据医 嘱执行 应用期间注意事项与 IPC 装置相似 3. 深静脉血栓预防策略与措施 药物预防 药物选择 凝血酶间接 抑制剂 01 普通肝素和低分子肝素 目前，临床应用的抗凝药物根据作用 机制的不同，主要分为五大类 凝血酶直接 抑制剂 03 阿加曲班 用药评估 抗凝 药物 05 维生素K拮抗剂 华法林 凝血因子Xa 02 间接抑制剂 磺达肝素 凝血因子Xa 04 直接抑制剂 直接口服 抗凝药物 患者出血风险降低而血栓风险持续存在时，建议采用药物预防替代机械预防 用药前评估患者是否存在与药物预防相关的潜在禁忌，并对患者进行肾功能、凝血酶原时间和活化 部分凝血活酶时间的基线评估 3. 深静脉血栓预防策略与措施 药物预防 注意事项 用药期间动态观察用药效果和实验室检查，出现出血不良反应立即汇报医生，并在护理病历中记录 LMWH 皮下注射的部位首选腹壁，注射时定期更换注射部位 WH 注射前无须排气，进针后推注药液前可不抽回血，药液缓慢 推注完毕应停留 10s再迅速拔针 DOACs 的代表药物利伐沙班规格主要为 10,15,20mg 10 mg 空腹或随餐服用 15 mg/20 mg 与食物同服 10 mg片剂有较高的口服生物利用度(>80%)，空腹还是随餐服用均 可；而15mg和20mg 片剂空腹服用会降低其药效，推荐与食物同服 3. 深静脉血栓预防策略与措施 药物预防 健康教育 告知患者及家属/长期主要照顾者遵医嘱按时 服药，不随意调整药物剂量或停药，及时复 查相关实验室检查结果，按要求(门诊)随访 指导观察有无局部或全身出血倾向，清楚讲 解潜在药物不良反应和与其他药物、食物之 间的相互作用。 嘱患者避免磕碰，刷牙宜使用软毛牙刷。 若因其他疾病就医时，需要主动告知医护人 员正在服用的抗凝药物 遵医嘱服药 按要求(门诊)随访 避免磕碰 健康生活方式 04 预防与干预实践 4. 预防与干预实践 护理文书要求 护理文书记录应反映 VTE 预防内容，包括以下： VTE风险因素(可通过血栓风险评估表体现) 采取的预防措施 机械/药物预防期间出现的不良反应及采取措施；机械预防 措施的应用和移除时间，实施机械预防时患者皮肤评估结果 药物预防管理(如药物名称剂量、时间、途径、并发症等)； 与 VTE 预防规范有任何差异的原因(如患者应采用机械/药物 预防但实际未应用等情况)；对患者实施健康教育的内容等 4. 预防与干预实践 深静脉血栓的误区 按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀 疼痛严禁按摩热敷，避免血栓脱落，栓子 随血流引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。 多活动以促进血液循环 早期卧床休息非常重要，因急性期栓子与 管壁粘连不牢，加之使用一些溶栓及疏通 微循环的药物，栓子极易脱落。 4. 预防与干预实践 肺栓塞——沉寂的“杀手” 住院患者大约 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生 发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 易漏诊及误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高，正确诊 断率低，漏诊率达80%以上 死亡率可高达20%-30%，仅次于肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极治疗者死亡率可下降至2%-8% 4. 预防与干预实践 肺栓塞——沉寂的“杀手” 注意事项：血栓机化一般需2周左右完成，而静脉 血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因 此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝 对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩 患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞 临床症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，但有时 肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫 绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做 深呼吸、咳嗽、剧烈翻动 4. 预防与干预实践 饮食及生活指导 给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食， 有心力衰竭者应给予低盐饮食 协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止 大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷 高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药 戒烟 ，由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静 脉回流，故应告知病人及时戒烟 谢谢观看