呼吸衰竭不良患者个案护理PPT课件+word讲稿

LOGO Microsoft Word 文档 一例呼吸衰竭伴营 养不良患者的护理 Care for a patient with respiratory failure and malnutrition CONTENTS 疾病相关知识 患者基本情况 护理评估 个性化护理 小结 一、了解呼吸衰竭相关知识 二、掌握呼吸衰竭伴营养不良患者的护理 三、讨论、总结护理问题 一、定义 呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，使机体在静息 状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症，并伴有不同程度的高碳 酸血症，进而发生一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 三、临床表现 呼吸困难、发绀、反应迟钝、烦躁、 意识障碍、心律失常、休克、尿量减 少、酸碱失衡和电解质紊乱 二、病因及诱发因素 1.气道阻塞性病变如COPD、重症哮喘等， 导致缺氧和二氧化碳潴留，发生呼吸衰竭。 2.肺组织病变如严重肺炎、肺气肿、肺水 肿等，导致有效弥散面积减少、肺顺应性 减低、通气／血流比例失调造成缺氧或合 并二氧化碳潴留。 3.肺血管疾病如肺栓塞，可引起通气／血 流比例失调，导致呼吸衰竭。 四、发病机制 呼吸衰竭：肺通气功能障碍→通气/血流比例失调→肺动-静脉分流增加→ 弥散障碍→氧消耗增加 营养不良：营养摄入不足、营养吸收率低、身体消耗大。而食欲不佳、生活自理能力 差、食物缺乏等可增加营养摄入不足的风险；身体代谢率提高、疾病影响、活动量提 高等导致身体消耗量增大；消化不良、呕吐、腹泻则导致营养吸收率低。此外，焦虑、 抑郁等心理因素及经济状况不佳、独居等社会因素对营养吸收有一定影响。 参考文献：老年人的简易营养评价法和简易营养评估精法2014，52 五、诊断与主要治疗 主要诊断： 1、I型呼吸衰竭 2、重症肺炎3、胸腔积液 4、营养不良 诊疗计划：1、行血常规、血气分析、肺功能、肝功能、肾功能、电解质、 心肌酶学、肺炎支原体、肺炎衣原体、腹部彩超、心脏彩超、CT检查。2、 予吸氧、心电监护、抗感染、解痉平喘、止咳化痰、抑酸护胃、利尿、减轻 负荷、营养支持等对症支持治疗3、给呼吸与危重症医学科1级护理。 一：基本信息 床号：34床 姓名：刘小祝 年龄：83岁住院号：25064559职业：农民 二、入院主诉：喘息、腹胀、咳嗽、咳痰20余天 三、既往史：肺心病、呼吸衰竭、心力衰竭2年余 四、现病史： 1、喘息较前加重、腹胀20余天。 2、咳嗽、咳白色脓痰，不易咯出。 3、心慌、胸闷，不能平卧。 既往病史 肺心病、呼吸衰竭、心力衰竭 过敏史 无 个人史 吸烟史：无 饮酒史：无 医保 居民医保 文化程度 文盲 婚育史 育有6女 手术外伤史 无 传染病史 无 评估项目 认知功能 日常生活自理能力 感觉功能 排泄功能 跌倒评估 管道风险评估 压疮评估 VTE风险评估 营养风险评估 焦虑抑郁量表 评估结果 正常 中度依赖（50分） 正常（视力听力） 小便正常 高风险（55分） 高风险（15分） 低风险（17分） 低风险 重度营养不良（NRS2002评分5分） 焦虑评分20分 专科评估 呼吸困难评分（mMRc） 咳嗽半定量评分 痰液粘稠度 咳痰难度评分 痰液性状评分 洼田饮水试验 肌力评估 2025.06.28 3分 2分 2度 3分 3分 IV级 4级 2025.07.03 4分 2分 4度 3分 3分 V级 4级 CT检查 B超检查 肺功能检查 心电图检查 痰标本 CT：1.两肺肺气肿、间质性改变。2.两肺多发感染 性病变，左肺上叶前段病灶较前新增；右肺中叶实 变，范围较前缩小。3.左肺下叶节段性肺不张，右 肺下叶压迫性肺不张。4.主动脉钙化性斑块；心包 增厚，心包积液。5.双侧胸膜增厚；双侧胸膜腔积 液，较前增多。 B超：右肾囊肿 平卧位双侧胸腔积液。 心脏彩超示：EF:73%.右房、右室内径增大，三尖瓣 大量反流，极重度肺动脉高压 心包少量积液。 肺功能：未做 心电图：无 痰标本：铜绿假单胞菌 血常规 项目 结果 白细胞计数 5.41↑x109/L 参考范围 3.5-9.5 超敏C-反应蛋白 1.76mg/L 中性粒细胞百分 比 淋巴细胞 79.3↑% 1.03↓x109/L 0-10 40-75 1.1-3.2 淋巴细胞百分比 嗜酸性粒细胞 嗜酸性粒细胞 百分比 14.2↓% 0.01↓x109/L 0.20↓% 20-50 0.02-0.52 0.4-8 项目 日期 酸碱度（PH） 血气分析 6.28 7.1 7.45↑ 7.47↑ 参考范围 7.35-7.45 乳酸浓度 2.5↑% 2.3↑% 0.5-1.6 氧饱和度 81.3↓% 60↓% 93-98 氧分压 70↓mmHg 30.8↓mmHg 83-108 氧合指数 212↓mmHg 110↓mmHg 400-500 氧合血红蛋 白 二氧化碳分 压 81↓% 37.7mmhg 59.8↓% 47.5↑mmhg 95-99 35-45 血生化 项目 结果 参考范围 总蛋白 57.4g/L↓ 65-85 白蛋白 32.7g/L↓ 40-55 天冬氨酸转 移酶 胆碱酯酶 40.7U/L↑ 3349.2U/L↓ 13-35 5000-12000 谷草/谷丙 1.893↑ 0.8-1.5 钾 3.17mmol/l↓ 3.5-5.3 心肌酶谱、凝血、痰标本 日期 项目 BNP 高敏肌钙 蛋白 D2聚体 6.28 7.1 247pg/ml ↑ 20.6pg/m l↑ 0.76mg/L ↑ 101pg/ ml↑ 14.4pg/ ml↑ 0.83mg/ L↑ 参考范 围 ≦100 <19.8 0-0.5 痰液 铜绿甲 单胞菌 端坐卧位， 重度缺氧 极度消瘦 1.气体交换受损：与痰液阻塞气道，通气不足有关 2.清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力、痰液粘稠有关 3.营养失调-低于机体需要量：与患者食欲减退、摄入不足有关 4.焦虑:与健康状况改变，病情危重有关 5.自理能力缺陷：与患者长期卧床有关 6.有深静脉血栓的风险：与患者长期卧床，活动量减少有关 7.皮肤完整性受损：与患者长期卧床、营养不良有关 8.潜在并发症：管道滑脱的风险 首优问题 中优问题 次优问题 呼吸道通气管理策略 无创正压通气是AECOPD患者标 准的呼吸治疗方案 参考文献： 徐波，汪娟.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者无创通气的危险因素分析［J］.内科急危重症杂志，2０１８，2４） 呼吸道通气管理策略 急性低氧性呼吸衰竭患者在无创辅 助通气中断期间推荐使用高流量吸 氧，提高患者舒适性 参考文献：［1] 中华医学会呼吸病学分会呼 吸危重症医学学组，中国医师协会呼吸医师 分会危重症医学工作委员会。成人经鼻高流 量湿化氧疗临床规范应用专家共识［J]. 呼吸道通气管理策略 床头抬高30~45°卧位有利于食物 靠重力作用通过幽门进入小肠， 减少胃内容物潴留，可有效减少 胃内容物的返流及误吸，降低胃 内细菌的逆向定植网。同时还有 利于肺扩张、改善通气功能，并 减轻心肺负担。 参考文献：（1)戴艺，刘索珍．中国老年人社区护理研究［J中国现代护理杂志，2018(8);33-36. 清理呼吸道无效-与患者咳嗽无力、痰液粘稠有关 痰液性质、24h痰量、咳嗽难度积分 症状 0分 1分 2分 3分 痰液性质 纯净透明非粘 少许脓性透 脓性粘痰(<2/3)脓性粘痰(>2/3) 稠 明 24h痰量 <10ml 10-50ml 51-100ml >100ml 咳嗽难度 无痰 痰易咳出 痰较难咳出 痰难咳出 痰液粘稠度 1度：痰液粘附于杯壁无法下滑 2度：痰液在重力的作用下缓慢下滑 3度：痰液在重力的作用下大块下滑 4度：痰液很容易倾倒出来并且稀薄少量粘液附着残留 5度：没有痰液 依据：患者SCSS评为2分，痰液粘稠度2度，咳痰能力评分3分 气道廓清技术 气道净化（ airway clearance）以 通畅气道和改善气体交换为目的的一 系列无创性、促进气道内分泌物松解 并助于痰液排出的非药物方法的总称， 包括叩击、体位引流、自体引流、主 动循环呼吸技术、手法辅助咳嗽、机 械吸-呼辅助、高频胸壁震荡及正压 通气、呼气末正压的应用等。【10】 【10】中华护理学会团体标准｜T/CNAS 24─2023成人雾化吸入护理 气道廓清技术 【11】 重症患者气道廓清专家共识 推荐意见 4 对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸 功能和排痰障碍原因的评估，以制定个体 化的气道廓清方案。 推荐意见 5 推荐意见 6 PEP/OPEP 可用于慢性阻塞性肺疾病、囊 性纤维化、支气管扩张患者的气道廓清， 相对常规物理治疗疗效更明确 , 治疗效 果取决于所选装置、设定阻力以及患者的 依从性。 气道廓清联合治疗优于单一方案。 【11】中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组.重症患者气道廓清技术专家共识[J].中华重症医学电子杂志（网络版）,2020,6(3):272282.DOI:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.03.007. 气道廓清技术 气道廓清技术 气道廓清技术 气道廓清技术 ACBT 叩击 气道廓清技术 体位引流 高频胸壁振荡 营养失调-低于机体需要量：与患者食欲减退、摄入不足有关 依据：重度营养不良（NRS2002评分5分）、洼田饮水实验IV级 护理措施：据有关研究显示，呼吸类疾病患者住院期间营养不良发生率及营养不良风险均高 达30%以上，营养不良会导致患者住院时间延长，对病情的发展具有负面影响。因此需要给 予老年患者营养丰富的膳食搭配，保证患者摄人充足的营养。指导老年患者食用富含高蛋白、 高维生素的食物，以清淡为主，拒绝食用辛辣刺激性食物，进食姿势要正确，尽量让患者坐 着进食，进食不要讲话、嬉戏。进食后不要进行吸痰等刺激性操作，避免误吸。 ［1]张晓玲，护理沟通在老年患者治疗中的应用价值［J]使用临床护理学电子杂志，2019(31):150160.［2]焦艳，老年危重症患者的压疮护理管理临床价值分析，实用临床护理学电子杂志，2019, 4(17):152-164.［3]任立梅，心理干预对使用无创呼吸机老年COPD患者依从性的影响。 老年人误吸的预防 【10】中华护理学会团体标准｜T/CNAS 27─2023老年人误吸的预防 吞咽功能筛查 洼田饮水实验（识别吞咽障碍高风险人群，为营养干预提供依据【5】） 洼田饮水试验 分级 方法：让患者5秒内饮下30ml温水 I 级 可一次性喝完，无呛咳 Ⅱ级 分两次喝完，无呛咳 Ⅲ级 可一次性喝完，但有呛咳 IV级 分两次以上喝完，且有呛咳 V 级 常呛咳，难以全部喝完 评估结果：洼田饮水实验IV级，存在吞咽功能障碍 【5】雷燕萍,丁娟黄蓉等.脑卒中患者吞咽障碍管理的最佳证据总结门中国临床护理,2024.16(2):67-74 吞咽技术与方法 吞咽技术 侧方吞咽 空吞咽 交替吞咽 用力吞咽 点头样吞咽 低头吞咽 吞咽方法 进食时分别左、右侧转头吞咽 每次进食后，反复做几次空吞咽，然后再进食 空吞咽后饮用1~2ml 极少量的水 吞咽时将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔 吞咽时颈部尽量前屈形状似点头，同时做空吞咽动作 颈部尽量前屈姿势吞咽 10】中华护理学会团体标准｜T/CNAS 27─2023老年人误吸的预防 经口进食管理技术 项目 进食环境 进食体位 餐具选择 管理技术 安静，避免不必要的治疗或分散注意力的行为 进食过程中端坐位或半坐卧位，颈部前倾，偏瘫侧肩部垫枕 进食后保持该体位30分钟，避免翻身、叩背 选用柄长、口浅、匙面小、不粘食物、边缘光滑、容量5~10ml的勺子 食物选择 食物应细软，切碎煮烂，不宜干、硬、脆，避免短时间内摄入大量液体食物 胃食管反流的老人减少高脂肪膳食的摄入，忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物 有吞咽障碍的老人可在液体食物中添加增稠剂，或将固体食物改成泥糊状 进食一口量 从小剂量（1~4ml)开始喂食，逐步增加并掌握合适的一口量 完全咽下一口后再进食下一口 进食速度 进食速度宜慢，30~40min 为宜 忌催促，避免匆忙或强迫喂食 10】中华护理学会团体标准｜T/CNAS 27─2023老年人误吸的预防 不同状况老年人的喂养技巧 老年人状况 偏瘫 无面瘫 一侧面瘫 既往频繁呛咳 喂养技巧 应在偏瘫老年人健侧喂食 应将食物放在舌中心凹陷部位 将食物放置在健侧舌后部或颊部，可用匙背轻压舌部 可用汤匙将少量食物送至舌根处 10】中华护理学会团体标准｜T/CNAS 27─2023老年人误吸的预防 焦虑:与健康状况改变，病情危重有关 依据：HAD评分20分 护理措施：应详细了解患者及家属对疾病的 态度，关心、体贴患患者心理、性格、生活 方式等方面因患者而发生的变化，与患者家 庭共同制定和实施康复计划，消除诱因，定 期进行呼吸功能锻炼，合理用药，减轻症状， 增强战胜疾病的信心，教会患者缓解焦虑的 方法，如听音乐、下棋等娱乐活动，以分散 注意力，减轻焦虑。 效果评价：患者仍焦虑 自理能力缺陷：与患者长期卧床有关 依据：生活自理能力评分50分 护理措施： 1、评估病人的生活自理能力。 2、注意加强巡视，并指导和鼓励患者做力所能及的事情，协助患者摄入充足的营养， 保证患者的身体需求。 3、协助患者起居、穿衣、入浴、如厕等，保持患者皮肤清洁。 4、定时给患者翻身拍背，预防压疮，对于行动不便的患者，需要为其配制拐杖，室内 或走道安装扶手等。 5、鼓励患者进行运动训练，增强患者信心，以提高患者生活质量。 效果评价：患者仍不能进行自理活动 有深静脉血栓的风险：与患者长期卧床，活动量减少有关 依据：D2聚体0.83mg/l ↑ 护理措施： 1、若无禁忌症可嘱患者多饮水，饮食宜清淡，少油少盐，食用低脂饮食，多食膳食纤 维的新鲜蔬菜，保持大便通畅，穿宽松衣裤，避免久坐或交叉腿坐，避免在下肢进行静 脉穿刺，协助患者做踝泵运动，预防血栓。 2、指导患者物理预防，如穿弹力袜，必要时遵医嘱给予气压治疗。 3、必要时遵医嘱给患者使用抗凝药物，预防血栓，用药后观察患者有无出血情况，如 皮肤淤点瘀斑变化。 效果评价：患者未发生深静脉血栓 皮肤完整性受损：与患者长期卧床、营养不良有关 依据：压疮评分17分 护理措施：对患者肢体骨突处进行按摩促进血液循环，加强x营养进食高蛋白、 高维生素饮食，不能进食患者，应考虑讲行鼻饲或静脉补充避免局部潮湿等不 良刺激避免局部组织长期受压定时翻身，减少局部组织长期受压。避免摩擦力 和剪切力作用，保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎 屑及衣服床单产生摩擦。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面， 避发生拖、拉、推等现象。 效果评价：患者未发生压力性损伤 潜在并发症：管道滑脱 依据：管道风险评分15分 护理措施：1、所有管道必须妥善固定，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置 时间、部位、长度，观察和记录引流管引流液的性质、量，发现异常，及时报告处理。 2、加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者）的作为重点交 接班内容详细交接。 3、做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。 4、严格遵守操作规程，治疗、护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。 5、加强培训，提高护士防导管脱出移位的风险意识。 效果评价：患者未发生管道滑脱 小结 是否选择了 适合患者的 氧疗方式？ 气体交 换受损 是否选择了适合 患者的方法？ ？ 气道 廓清 营养专科护士？ 营养师？ 营养 指导 应用前景 健康 教育 内容？形式？ 参与 干预 护士可独立执行的措施？ 心理 护理 是否关注了家属的情绪？ 文献 【1】徐波，汪娟.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者无创通气的危险因素分析［J］.内科急危重症杂志，2０１８，2４ 【2】 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会。成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专 家共识［J]. 【3】戴艺，刘索珍．中国老年人社区护理研究［J中国现代护理杂志，2018(8);33-36. 【4】中华护理学会团体标准｜T/CNAS 24─2023成人雾化吸入护理 【5】张晓玲，护理沟通在老年患者治疗中的应用价值［J]使用临床护理学电子杂志，2019(31):150-160.［2]焦艳，老年危重症患者的压疮护理管理 临床价值分析，实用临床护理学电子杂志，2019, 4(17):152-164.［3]任立梅，心理干预对使用无创呼吸机老年COPD患者依从性的影响。 【6】中华护理学会团体标准｜T/CNAS 27─2023老年人误吸的预防 【7】中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组.重症患者气道廓清技术专家共识[J].中华重症医学电子杂志（网络 版）,2020,6(3):272-282.DOI:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.03 ［11]中国医师协会呼吸医师分会，中华医学会呼吸病学分会，中国康复医学会呼吸康复专业委员会等。中国慢性呼吸道疾病呼吸 康复管理指南（2021年） ［21]葛慧青，孙兵，王波，等，重症患者气道廓清技术专家共识［J].中华重症医学电子杂志（网络版），2020, 6(3);272-282. LOGO 一例呼吸衰竭伴营 养不良患者的护理 Care for a patient with respiratory failure and malnutrition