静脉留置针穿刺及维护PPT课件

十步操作法 评估 准备 选择 消毒 穿刺 护理 封管 冲管 固定 送管 第一步：评估 目的：根据病人的病情及输液目的选择最合适的输液方案及工具，并为静脉通路的安 全、长期留置建立基础 治疗方案评估 输液目的、输液疗程、 药物性质、输液速度 等 穿刺部位评估 评估穿刺部位皮肤情 况和静脉条件、血管 弹性等 病人情况评估 评估患者的年龄、病情、 过敏史病、配合程度、活 动要求等. 穿刺工具评估 规格型号、安全性能、 操作性能等，在满足 治疗需要的情况下， 宜选择管径细管腔少 的导管。 第二步：准备 治疗盘准备 敷贴准备 建议使用专用无菌透明敷贴，易于观察并 且无菌、透气、粘性好 基于循证的输液工具的选择 一次性静脉输液钢针可用于单次给药，腐蚀性药物、刺激性药物不应使 用一次性静脉输液钢针。 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜持续静脉输注具有刺激 性或发疱性的药物。 一次性输液钢针装置只可用于单剂量给药 外周静脉留置针：预期治疗长度为1周或以下时，优先使用。 中长度导管：1-4周 耐高压的血管通路装置：需要进行诊断试验 需要高压注射造影剂。 基于循证的输液工具的选择 2021INS: 短PIVCs-选择指征： 预期治疗时长＜4天 基于输入溶液的特征- 不要用于连续的刺激性/发疱性药物输注 对于时间紧迫的抢救药物，建议通过PIVC输液直至CVAD安全置入 对于大多数输液疗法，使用22-24G静脉导管： 对于静脉选择有限的新生儿、儿童和老年患者，选择22-26G导管，以尽量减少留 置相关的创伤 留置针型号的选择 型号及颜色 导管 长度 导管 外径 导管 内径 流量范围 （ml/min） 流量均值 （ml/min） 临床用途 18G 30 1.3mm 1.03mm 20G 30 1.1mm 0.83mm 22G 19/25 0.9mm 0.67mm 24G 19 0.7mm 0.53mm 26G 16 0.6mm 0.45mm 76-97 45-58 26-41 15-24 8-12.5 85 快速/大剂量输液/常规手术/输血 50 常规手术/输血/常规成人输液 33 常规成人输液/小儿输液 19 小而脆的静脉/常规小儿输液 10 细小静脉、新生儿、小儿、老人输液 针刺伤防护 工具与使用 宜选择带自动激活装置的安全型针具，宜使用无针输液接头，建议使用带有保护 套的针头、安全型采血针、带有尖峰保护器等安全装置的静脉输液器及有自动回缩 功能的注射器等。 宜建立静脉无针系统，如静脉留置导管宜使用无针连接。 条件允许的情况下，手术中宜使用钝针。 第三步：选择 选择部位及静脉 宜选择上肢静脉作为穿刺部位 选择健侧肢体血流丰富、粗直、弹性好的血 管进行穿刺 不宜进行穿刺部位 关节、静脉瓣、疤痕、炎症、硬 结等 处的静脉 手术同侧肢体、患侧肢体的静脉 贵要静脉 头静脉 常用的穿刺静脉 贵要静脉,头静脉,正中静脉. 正中静脉 上肢静脉血管直径及血液流速 静脉 手指及掌部静脉 下前臂头静脉和贵要静脉 肘部及上臂头静脉 上臂贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉 直径 约﹤3mm 3-5mm 6mm 10mm 16mm 19mm 19mm 20mm 流速 10ml/min 20-40 ml/min 40-90 ml/min 90-150 ml/min 150-350 ml/min 350-800 ml/min 800-1500 ml/min 2000-2500 ml/min 血液回流速度决定了血液稀释药物的速度。 浅静脉穿刺血管应 用 穿刺目的不同选择部位不同 抽血，化验：肘正中静脉 普通输液：手背或前臂浅静脉 中心静脉穿刺：锁骨下静脉 深静脉置管：肘正中静脉，腋静脉，锁骨下静脉，股静脉 基于循证的穿刺部位的选择 宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症 、硬结等静脉； 成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺； 小儿不宜首选头皮静脉； 选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV) 首选前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我 护理，并防止意外脱落和栓塞； 不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡 (IV)。 基于循证的穿刺部位的选择 2021INS: 标准27 穿刺点选择： 短PIVCs-选择最有可能持续至整个治疗周期结束的穿刺部位 首选前臂 由于失败率较高，仅在短期输液治疗（如少于24小时）时考虑手背静脉 特殊考虑： 有发生淋巴水肿风险的患者，仅在对侧上肢进行穿刺 肾功能障碍，有动静脉瘘/移植存在：仅在手背穿刺 避免在半身或四肢瘫痪的肢端进行穿刺，因为血流量的改变/感知的异常可能会影响对疼痛的感受 新的专家委员会建议： 不要使用身体躯干上的胸、腹、乳房或其他部位的可见静脉，因为暂无证据表明其可保证输液的安全，这些静脉可见仅 由于病理原因，可能影响输液安全。 基于循证的穿刺部位的选择 当静脉位于皮下组织较深处或静脉被定义为深静脉 时，不要使用短PIVC：至少2/3的导管应位于血管内 传统的手背部位留置 最新的前臂部位留置 基于循证的穿刺部位的选择 儿童静脉输液治疗临床实践循证指南，中国循证儿科杂志， 2021年2月第16卷第1期 第四步：消毒 消毒并待干 以穿刺点为中心呈螺旋状向外 用力擦拭消毒 消毒面积8cmx8cm大于敷 贴的面积 连接输液器 在待干过程中，取出留置针，与输 液器连接，并排气 注意一定要拧紧白色端帽. 同时备好敷贴 基于循证的消毒方法 宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓 度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。 消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书， 待自然干燥后方可穿刺。 12.消毒并充分自然待干 a.洗必泰溶液（优先考虑使用）：来回移动擦拭至少30秒； b.碘伏（聚维碘酮）：用涂药器涂擦在皮肤上保持1.5-2分钟或更长时间，充分自 然待干。目前尚无关于在皮肤上打圈涂抹或来回移动擦拭涂抹碘伏的研究。 摘自：《输液政策与流程》 ，外周静脉留置针置入，P54-56 第五步：穿刺 松动针芯并排气 左手固定透明三通，右手去除 护针帽 左右180度松动针芯并复位 切忌上下松动，避免钢针刺破 导管 缓慢进针 左手绷紧皮肤，右手持针在血 管上以15-40角度直刺血管，缓 慢进针。 同时注意观察回血 继续进针 见回血后，降低角度至5°， 继续进针0.2cm，确保导管 在血管中. 穿刺角度 行业标准和指南中没有具体角度推荐 穿刺角度受产品特点影响，推荐参照产品说明 文献参考： 与常规15-30度穿刺相比，大角度静脉留置针穿刺具有对组织损伤小、 穿刺成功率高、并发症少等优点，应为最佳进针角度。 摘自：《护理学杂志》，2012年10月，第28卷第20期，92-93 35-45度静脉留置针穿刺术具有对组织损伤小，穿刺时疼痛程度低，穿 刺成功率高，并发症少等优点，患者满意度高，其应为最佳进针角度。 摘自：《当代护士》，2011年2月，中旬刊，129-130. 送套管 第六步：送管 观滴速 撤针芯 左手拇指持“Y”型连接口 固定。 右手后撤针芯约0.5cm。 右手绷紧皮肤，左手将导 管送入静脉内 右手松开止血带 嘱患者松拳 打开输液调节器 观察穿刺部位无异样、患 者无不适感 滴速正常时 右手退针芯，将钢针弃于 锐器收集盒内 送管手法 一、常规穿刺见回血后降低穿刺角度沿血管前行１～２ｍｍ，退出针芯３～４ｍｍ后，左手仍绷 紧穿刺部位下方皮肤，右手平稳送外套管及针芯至血管再取出针芯[1]； 二、常规穿刺见回血后降低穿刺角度沿血管前行１～２ｍｍ，退出针芯３～４ｍｍ后，右手固定 针芯不动，左手将套管送入血管中，右手撤出针芯[2]； 三、常规穿刺见回血后降低穿刺角度沿血管前行１～２ｍｍ，然后边退针芯边置入外套管；[1] 四、常规穿刺见回血后，左手固定外套管翼，右手抽出针芯，左手在穿刺点下方从开始到结束将 皮肤有效绷紧，右手将套管送入血管中。[3] [1]任晓华，唐海兰. 静脉留置针两种穿刺送管方法成功率的对比，医学理论与实践，2013，26（1）：101-102 [2]刘芬玉，郑巧珍，周薇薇，叶萍萍. 浅静脉留置针送管方法改进的效果观察，当代护士，2015，10（下旬）：139 [3]杨帆. 改进老年患者静脉留置针穿刺送管方法的临床观察，解放军预防医学杂志，2016，34（4）：167-168 单手操作法 第七步：固定 固定导管 取出无菌敷贴，以穿刺点为 中心 以无张力方式塑形固定 将白色隔离塞完全覆盖 固定延长管 延长管呈U型固定 肝素帽与血管平行，稍 高于导管尖端 白色端帽朝外固定 穿刺记录 将记录操作日期、时间条形 胶布加固在隔离塞端口处 用条形胶布固定输液器于肝 素帽上方 导管固定 2021版输液治疗实践标准： 38.1固定血管通路装置，以预防由于穿刺点位移导致的并发症和非计划性拔管 38.2血管通路装置的固定方式应当不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环或 药物治疗 不恰当的固定会增加一下风险： 1、意外的移位 2、VAD并发症 缺乏固定或固定不充分会缩短导管的使用寿命 透明敷贴固定 留置针固定 取出无菌敷贴，以穿刺点为中心，先塑型， 以无张力方式铺开固定。 将白色隔离塞完全覆盖。 塑型： 留置针固定 2 1 3 固定延长管 留置针固定 延长管呈U型固定，正压装置或肝素帽 与血管平行 稍高于导管尖端，白色端帽朝外固定。 采用高举平台法固定 固定方法 高举平台法 固定导管 评估消毒剂是否待干 无张力持膜，穿刺点位 于敷料中央轻轻垂放 轻捏导管塑型 抚平整片敷料，排出敷 料下方空气 书写并粘贴记录标签 边按压边移除敷料边缘， 预防卷边 高举平台法固定延长管 必要时使用夹板固定 32 敷料更换 更换指征/时机 应根据敷料的种类确定敷料及固定装置更换的频率。纱布敷 料至少每2d更换1次，透明敷料至少每5~7d更换1次。若穿刺 部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完 整性受损时应及时更换。（Ⅰ，A） 辅助外固定装置一人一用一更换。（Ⅳ，B） 撕除旧敷贴的方法 敷料更换 0度撕除 180度撕除 自下而上撕除手法 第八步：冲管 方法： 须采用“推一下、停一下”的脉冲式手法进行冲管 可使盐水在导管内产生湍流，利于将导管内的残留药物冲洗干净 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水冲管 第九步：封管 匀速旋离-自动正压 冲管完毕后，匀速旋离注射器 自动向前产生喷射的水柱 使得导管前端到正压装置末端全部充盈封管液 单手轻扣-产生二次正压 单手轻扣-产生正压 冲管完毕后，边推边退 边推边退- 剩0.5ML时推注速度大于拔针速度 手动正压 拔针后注射器要有液体溢出 确保留置针内无空气残留 1 冲管与封管 时机与目的 间隔输液及每次输液（血）前，及治疗结束后，应回抽并冲洗导管，以评估导管功能，并将附 着在管腔内的药液、血液冲入体内，降低堵管风险。 输液（血）治疗过程中，输注粘稠、高渗、中药制剂、抗生素对血管刺激较大的液体后，宜进 行冲管；连续输注的药物不相容时，应在两种药物输注之间进行冲管，以免产生沉淀堵塞导管。 采用正压封管方式进行封管，以减少血液反流入管腔，降低堵管、导管相关感染等风险。 冲管：一前两后不相容 封管：正压 冲管与封管 溶液与浓度 应使用不含防腐剂的生理盐水进行冲封管。 不应使用无菌注射用水冲洗导管。 冲管液宜使用一次性单剂量的生理盐水。特殊情况下需使用袋装生理盐水时，应保证有效消毒，并使用 一次性注射器抽取溶液，防止交叉感染，严格一人一用一弃。 输注药物与生理盐水不相容时，应先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐水。 外周静脉导管：宜使用生理盐水封管，尤其是对于凝血功能异常、血液系统疾病及肝功能异常的患者。 中心静脉导管：PICC/CVC可用0~10U/ml的肝素溶液封管。根据PORT导管的结构选择封管液的种类， 可用100U/ml的肝素溶液封管。 冲管与封管 对封管溶液的建议： 外周静脉留置针：不含防腐剂的0.9% 氯化钠(USP) 外周静脉留置针（新生儿和小儿患者）：每毫升0.5-10个单位的 肝素液或不含防腐剂的0.9% 氯化钠(USP)。 冲管与封管 工具与操作 一般选择10ml注射器或10ml管径的预充式导管冲洗器。 （Ⅰ，A） 应采用脉冲式冲管，即“推-停-推”方法冲洗导管。 （Ⅰ，A） 无损伤针针尖斜面宜与输液港港座出口反方向，使其冲管效果最佳。（Ⅳ， B） 采取正压封管方法，防止导管内血液返流。（Ⅱ，A） 40 留置期间评估 评估频率 至少每4h评估。 重症、镇静或认知障碍者每1-2h评估； 新生儿、儿童每小时评估； 注射发疱剂者需加大评估频次。 评估内容 评估整个输液系统 评估导管通畅性 评估置管部位和周围区域，确保皮肤、敷料和固定装置的完整性 观察评估患者异常或不适（如疼痛、感觉异常、麻木或刺痛）来识别并发症 导管拔除 3.4.1拔除时机 临床治疗不需要使用静脉导管时，应立即拔除。（Ⅰ ，A） 不宜仅以留置时间长短作为静脉导管拔除的依据。（Ⅳ，B ） 中心静脉导管出现不能解决的并发症，应拔除。（ Ⅰ ，A） 外周静脉导管出现并发症时应拔除。（ Ⅰ ，A） 流速稳定，减少堵管，防止血栓形成 延长留置时间 实现安全留置 第十步：护理 留置期间常规护理 输液过程中定时查看穿刺 部位皮肤与血管情况 再次输液时，查看留置部 位皮肤、血管及穿刺时间. 输液前应消毒肝素帽，用生 理盐水冲管或抽回血确定是 否通畅. 拔针后血管护理 拔针时，用干棉球压迫穿 刺出血点5min 确定无出血后用无菌敷贴 覆盖，以防止拔针后穿刺 点感染 留置针穿刺固定流程---标准化 留置针穿刺固定流程 准备用物， 核对医嘱 手卫 生 皮肤消 毒 打开透 明敷料 打开留置 针 撕除边 框并按 压 抚压整 片敷料 轻捏导 管塑形 单手持膜 消毒液待 干、穿刺 撕除记 录标签 标签加强 固定 胶带高举 平台 延长管U 型固定 留置针封 管备用 外周静脉留置针护理要点 手卫生 五大时机 六步法洗手 置管部位 满足疗程所需 皮肤消毒 合适的消毒剂 正确使用 待干 物品选择 满足治疗及患者需求 最小规格 合适的透明敷料 正确操作 无菌不接触技术 敷料粘贴与移除 穿刺部位透明可观察 观察评估 穿刺部位 透明敷料 悉心呵护， 降低外周静脉留置针重置 47 品质持续改善 步向上 改 进 善 管理 改善 管理 改善 不断更新静脉输液护理技术 减少并发症及针刺伤的发生 管理 促进静脉治疗行业发展