一例呼吸衰竭患者的护理措施及原因分析ppt课件

LOGO 护理个案报告 一例呼吸衰竭患者的 护理措施及原因分析 汇报人：XXX 时间：202X 目录 CONTENTS PART 1 病例摘要 PART 2 护理问题及措施 PART 3 护理重点及护理难点 PART 4 护理经验与教训 一般资料 姓名：温也鲁 老年男性，87岁，病案号：201907054 确诊为“肺部感染”于2019年12月30日入院 诊断：1、中医：咳嗽病2、西医;Ⅰ型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；脑 梗塞；帕金森病； 入院查体：T36.5℃， P75次/分， R26次/分，BP123/82mmHg， SPO292% 神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可闻及湿性啰音， 咳嗽咳痰， 腹软，无压痛，双下肢无明显水肿 心理：社会、经济支持良好 治疗：抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅助呼吸，抑酸护胃，维持水电解质等 护理评估 1 Braden压疮评分12分 跌倒/坠床评分为2分 2 一般情况：神志清，精神萎，体型一般，咳嗽咳痰， 不能自主咳出，长期卧床，面色少华 皮肤无破损 二便畅 3 心理社会支持：良好 4 PICC长度41cm 外露5cm 带入导管：胃管44cm 尿管20cm 5 既往史：脑梗塞病史10余年，遗留左侧肢体瘫痪，长期 卧床，有 “帕金森”病史5年余 治疗经过 2020年01月02日 咳嗽咳痰，痰难咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促， 气喘不适，口唇紫绀，面色少华，舌红，苔黄腻，脉细滑， 血气分析示：PCO2：39.7 PO2：59 低氧血症明确 HB：8.8g/d1g中度贫血明确 2020年01月31日 咳嗽咳痰加重，呼吸急促 BP75/31 R:40 HR:68 Spo2： 81% 。加强抗感染力度 告病重，予多巴胺提升血压仍不能纠 正，加用阿拉明泵入，后患者出现呼吸浅促，脉氧下降，立即 提升吸氧浓度，吸痰数次，急查血气：pco2：102.4mmhg PO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留严重，需气管插管有创呼 吸机辅助呼吸，征得家属同意下，紧急请麻醉科进行气管插管， 在呼吸机辅助呼吸下Spo2：90% BP：90/40 2020年01月21日 气喘症状改善，凝血五项示：D-二聚体升高 大便次数多质稀 Na+：123mmol/L低钠血症明确 2020年02月03日 恶寒发热，气管导管内可吸出白粘痰，大便 次数多， 考虑感染引起 神志不清，嗜睡， 血压低，目前予去甲肾上腺素联合多巴酚丁 胺控制血压 治疗经过 2020年02月13日 患者今日今日气管插管满疗程，予拔出导管。 即刻出现Spo2下降，立即给予无创呼吸机辅 助呼吸，建议气管切开，患者家属拒绝，只予 无创呼吸机辅助呼吸 2020年03月05日 患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可吸出黄脓痰， 小便少，考虑长期使用去甲肾对肾脏损害有关， 予速尿利尿，今日出现血压低至44/27mmhg， 予输注血浆200ml，予多巴胺，阿拉明升压 2020年02月23日 考虑患者痰量多，建议气管切开，家属拒绝。 再次予气管插管 2020年03月07日 患者神志欠清，嗜睡，气管导管内吸出黄脓 痰，二便未见异常，查房示：血压低，目前 需大剂量多巴胺联合阿拉明升压，告知家属 病情危重，家属给予理解 治疗经过 2020年03月09日 患者于3：40出现脉氧测不出，查体：脉氧0，血 压0，呼吸机辅助呼吸中，考虑多脏器衰竭，呼吸 衰竭。心跳骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺素， 阿托品，平衡液，去甲肾上腺素，多巴胺等治疗维 持血压心跳，04：10经治疗患者血压： 70/50mmhg 脉氧测不出，心率24次/分，告知患 者家属病情危重，预后极差，家属表示理解，自动 出院 护理诊断 1 气体交换受损 2 清理呼吸道无效 3 皮肤完整性受损 4 呼吸机相关性肺炎 5 有导管滑脱的风险 气体交换受损 相关因素 呼吸道的分泌物过多 肺部感染 CO2潴留 护理 保持病室空气清新、温湿度适宜 协助病人排痰 氧疗/ 呼吸机辅助呼吸 病情观察 遵医嘱抗炎祛痰治疗 给予机械排痰 预期目标 病人脉氧90%以上 评价 病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰 未减少 清理呼吸道无效 相关因素 反复感染 痰液多而粘稠，无法自主咳出 咳嗽无力 护理 保持病室空气清新、温湿度适宜 卧床休息 湿化呼吸道 促进排痰 遵医嘱给药 预期目标 患者气道通畅，分泌物减少 或清除 评价 患者痰液质稀 机械吸痰需求次数有所减少，但 不能自主咳痰 皮肤完整性受损 相关因素 长期卧床 营养差 药物作用 护理 据压疮风险分值制定护理计划 加强鼻饲营养（五度） 患者佩戴呼吸机面罩期间注意观 察面 部皮肤 告知家属 刺激性药物使用注意事项 预期目标 患者在院期间皮肤 完整无破损 评价 患者面部出现5*5的压疮，防 压疮护理措施有待加强 呼吸机相关性肺炎 相关因素 高龄、基础病多 气管插管 不能自主咳痰 护理 严格执行手卫生、无菌操作 加强口腔护理、气道湿化 抬高床头（30~45°） 采用密闭式吸痰管 呼吸机管路每周更换一次 预期目标 使用无创呼吸机后未出 现呼吸机相关性肺炎 评价 患者发生呼吸机相关性肺炎 有导管滑脱的风险 相关因素 管道多 患者躁动 护理 妥善固定导管 约束保护，必要时使用镇静剂 及时评估危险因素，做好预防 床头接班，加强巡视 预期目标 患者管道在位并通畅 评价 PICC导管外移5cm 护理重点 1 保持呼吸道通畅 2 防止压疮 3 防导管滑脱 防导管滑脱 原因 肺部感染 呼吸道分泌物较多 不能自主咳痰 长期卧床 对策及预防措施 环境清洁、温湿度适宜 及时清除呼吸道分泌物 湿化和雾化疗法 机械吸痰 翻身拍背 防导管滑脱 原因 面部消瘦 长时间佩戴呼吸机面罩 宣教不到位 未采取预防措施 对策及预防措施 压疮风险性评估 使用无创呼吸机前对家属做好宣教 面罩每隔4h放松一次，根据情况可做局部按摩 以能容纳1-2个手指为宜不要过紧 做好皮肤护理，使用减压敷料 给患者带全面口罩 加强病情观察 对于压痕明显且皮肤发红时，可用金霉素眼膏涂抹， 定时换药 防导管滑脱 原因 患者出汗置敷贴潮湿松动 患者躁动不安 宣教力度不够 巡视不到位 患者神智不清 对策及预防措施 避免敷贴潮湿，潮湿后及时更换 患者出现躁动不安时，做好约束， 必要时使用镇静剂 做好导管滑脱风险评估，向家属 强调注意事项 加强巡视、床头交接 护理难点 1 呼吸机相关性肺炎 护理难点——呼吸机相关性肺炎 VAP： 01 指机械通气48h后或停 用机械通气、 人工气道后48h内出现 的肺炎 临床表现： 02 发热、呼吸道脓性分泌物 肺部闻及湿罗音 X线检查： 显示肺部有浸润性阴影 痰培养分离到病原菌 白细胞计数增高 护理难点——呼吸机相关性肺炎 在VAP的防治中护理工作起到了相当的作用！护理工作做得好，在很大程度减少VAP发生！ 呼吸道防御功能受损 机械通气时间长 高危因素 呼吸机管路的污染 无菌操作不严格 VAP的预防 体 位 抬高患者床头30-45° 鼻饲前抽吸胃内容物， 判别胃内容物残留情况， 以免返流 气道管理 采用密闭式吸痰管 定时吸痰 每周更换呼吸机管路 及时倾倒冷凝水，避免流入气道 湿化、口腔护理 无菌原则 严格遵守手卫生 吸痰先吸气管插管内，再吸口 鼻处，采用密闭式吸痰管 定时抽吸气道分泌物 预防VAP-护理中的不足 无菌观念不强 呼吸机相关性肺炎的概念模糊 护理经验 血管活性药物： 血管活性药物是抢救危重症患者的必备药物，有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量速度的改变或 短时间的中断，即可引起血压。心率的波动，不可避免要对药物进行更换 单泵更换药液的方法：护士配置好药物，取下泵完的注射器，更换新的药液再排气，再进行更换，该方 法简单，但是会出现药液中断，患者血压心率会有明显波动 双泵更换药液的方法：备双注射泵，两个注射泵药液替换泵人，两条延长管，用三通控制，输入时只开 通三通一个通路，接备用泵三通开关关闭，待原药液即将输完时，将提前配置好的装有药液的注射器安 装在备用泵上，排气，调至速度，开启新配置药液的三通，5-10秒后（注射泵运转时间），确定备用 泵上药液正准备泵出时迅速关闭泵完药物端的三通开关，新配置药液无间断持续给药 护理经验与教训 经 验 采用密闭式吸痰管 双泵更换在血管活性药物中的使 用，维持患者血压相对平稳 及时培训血管活性药物的观察要 点，避免压疮发生 使用中药金银花口腔护理 使用气管插管固定器 教 训 呼吸机面罩使用期间，患者 出现面部压疮 PICC导管的异位 LOGO 护理个案报告 一例呼吸衰竭患者的 护理措施及原因分析 汇报人：XXX 时间：202X