癌痛全程管理中国专家共识（ 2025）PPT课件

癌痛全程管理中国专家共识 （2025） 01 共识背景 目录 Contents 06 微创介入与综合疗法 02 癌痛全程管理 07 多学科与数字化 03 病因与分类 08 安宁疗护与随访 04 筛查评估路径 09 总结与展望 05 癌痛的药物治疗 PART 01 共识背景 背景 癌痛：被忽视的“第五大生命体征” 癌症相关性疼痛(以下简称癌痛)指由于癌症自身(原发性的或转移的肿瘤)所引起的疼痛以及由癌症治疗(手术、 化疗、放疗 等)所起的疼痛。 癌痛是肿瘤病人最常见和最难以忍受的症状之一 ，其管理已成为全球公共卫生领域的重要挑 战。 随着肿 瘤诊疗技术的进步和病人生存期的延长 ，癌痛病人数量显著增加。 流行病学数据显示约有80%的癌症 病人在疾病全程中 经历不同程度的疼痛 ，其中近三分之一达到重度疼痛程度 ，严重影响病人的生活质量和抗肿瘤 治疗效果。 80% 癌症患者经历疼痛 1/3 发展为重度疼痛 背景 从症状到疾病 ，一场管理范式的深刻变革 1986年世界卫生组织提出的癌痛三阶梯镇痛治疗原则为全球癌痛规范化管理奠定了基础 ，但在临床实践中仍存在不足， 目前仍有超过50%的癌痛病人未能获得充分有效的镇痛治疗。 目前国际上已普遍认同癌痛不仅是一种症状 ，更是一种 需要系统治疗的疾病 ，与肿瘤治疗相辅相成 ， 需要多学科、 全疾病周期的综合管理。 美国国家综合癌症网络(NCCN) 制定的《成人癌痛指南》提出了“5A”癌痛管理目标 ， 欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南强调的个体化治疗理念 ，均体现 了从单纯镇痛向全面管理的范式转变。 我国自2011年创建 “癌痛规范化治疗示 范病房”以来 ，相继发布多项诊疗规范 和专家共识 ，显著提升了临床重视程度 和管理水平。然而 ， 由于癌痛机制的复 杂性和临床表现的异质性 ，癌痛全程管 理面临诸多挑战 ，包括多学科协作不足、 个体化疼痛管理方案缺乏、 医患沟通不 充分、 医务工作者癌痛管理知识不足、 病人药物治疗依从性差等问题 ，亟需对 癌痛进行规范化的全程管理。 本共识以推动癌痛管理的规范化高质量 发展 ，最终实现减轻病人痛苦、 提升管 理效能为目标。 国际范式转变 ICD-11将慢性癌痛单列疾病编码， NCCN提出“5A” 目标 ，管理从单纯镇痛转向全程、多 学科、身心并重 的综合模式。 中国路径探索 自2011年“癌痛规范化治疗示范病房”起步 ，至2023年“县域能力提升项目”， 2025版共识 应运而生。 2025版共识：科学、严谨、权威的方法学保障 顶级专家团队 卫健委能力中心与医师协会牵头， 69位跨领域专家参与。 高标准证据分级 采用GRADE标准 ，经三轮德尔菲法 论证 ，96.9%条款获超九成赞同。 海量文献支撑 检索五大全球数据库 ，纳入3127篇 文献 ，提炼48条核心推荐。 PART 02 癌痛全程管理 癌痛全程管理： 一个连续、 多维的照护旅程 定义： 覆盖预防、 筛查、 评估、 诊断、 治疗、 康复及安宁疗护的全周期综合管理模式 核心是通过多学科协作 ， 为患者制定科学、 全面、 连续、 个体化的疼痛管理方案。 共识首次将 “居家延续管理” 写入定义 ， 强调医院-社区-家庭三元联动。 体现多学科合作、 全疾病周期管理、 多场景联动、 身心并重的多维度管理理念。 癌痛全程管理：一个连续、多维的照护旅程 基本原则 多学科协作 整合疼痛、肿瘤、康复、护理、药学、心理、 中医等团队 ，形成协同诊疗模式。 常规量化评估 建立筛查机制 ，遵循“常规、量化、全面、 动态”原则。 及早干预 强调疼痛的早期识别与及时干预 ，以改善 病人预后。 综合治疗 采用药物、微创介入、营养、心理、中医 等多元化手段 ，实现镇痛效果最优化与不 良反应最小化。 动态调整 以治疗目标为导向 ，根据疼痛程度、肿瘤 进展及病人功能状态及时调整治疗方案。 患者自我管理 注重提升病人自我管理能力 ，改善疼痛体 验及社会功能。 “5A” 目标导向的全场景管理框架 “5A” 目标 优化镇痛 (Analgesia)：有效缓解疼痛，NRS评 分≤3分。 优化日常生活 (Activities)：改善功能 ，提升生活 质量。 不良反应最小化 (Adverse effects)：预防并控制 药物副作用。 避免不恰当给药 (Aberrant drug-taking)：遵循 规范 ，个体化用药。 关注情绪与疼痛关系 (Affect)：重视疼痛与心理 健康的互动。 全场景质量控制点 门诊 初筛与评估 ≤8分钟 住院 疼痛交接班纳入护理常规 居家 配置24小时疼痛热线 安宁 疼痛评分 ≤3分 PART 03 病因与分类 癌痛病因与分类 病因三分法 75% 肿瘤直接侵犯/转移 抗肿瘤治 %(手术/放化疗) 病理生理学分类：混合痛是临床常态 (最常见) 伤害感受性疼痛 组织损伤刺激 ，如骨转移、内脏梗阻。 神经病理性疼痛 神经受损 ，如化疗神经病变、神经压迫。 临床以 混合型疼痛 最常见 ，需 多机制联合干预 。 5% 合并症/其他 时间维度 急性痛 (病理性骨折等) 慢性痛 (中枢敏化) ：大多数癌痛属于慢性痛 ，持续时间长 ，常规镇痛疗 效不佳 ，在癌痛全程管理中是需要着重关注的问题 共识强调首次接触即建立 “病因-机制-时间” 三维档案。 识别与管理：难治性癌痛与爆发痛 难治性癌痛 (占10-20%) 规范阿片治疗1-2周后仍控制不佳 ，是临床重大挑战。 爆发痛 (Breakthrough Pain) 背景痛控制稳定时， 自发或诱发的短暂疼痛加重。 诊断标准: 持续疼痛评分 ≥ 4分 和/或每日爆发痛 ≥3次 规范治疗1-2周仍不满意或不良反应不可耐受 诊断路径: 事件性 (如活动后) 自发性 (无明显诱因) 剂量末型 (给药间隔末期) 24小时内使用即释解救药 ≥ 3次 ，且背景痛NRS ≤ 3分即可确诊。 管理：确诊后72小时内启动MDT会诊。 管理：与背景痛未控制进行鉴别 ，避免盲目加量。 PART 04 筛查评估路径 主动筛查癌痛： NRS与FPS量表 首次接诊癌症患者时 ， 医护人员应主动询问疼痛病史 ，采用标准化工具进行量化筛查 ，确保疼痛不被忽视。 量化评估工具 NRS (数字分级评分法): 用0-10的数字表示疼痛程度 ，简单直观。 VAS (视觉模拟评分法): 在一条直线上标记疼痛程度 ，评估连续。 FPS (面部表情评分量表): 通过面部表情图片评估 ，适用于儿童、 老年人等交流困难者。 筛查触发节点 无疼痛主诉者 ，也需在每次就诊、方案调整或新发症状 时重新筛 查。 后续行动 所有筛查出疼痛的患者 ，必须启动癌痛综合评估流程。 癌痛综合评估原则 癌痛综合评估应遵循“常规、 量化、 全面、 动态”评估原则。 具体如下： 11 常规 门诊、入院8h内、抗肿瘤治 疗前必评 ，列入每日护理常 规监测和记录的内容。 2 3 4 量化 成人首选NRS ，儿童老人用 FPS-R。 全面 包括疼痛病因和类型、疼痛部位、疼痛性质、疼痛 发作情况、疼痛加重/缓解因素、疼痛对生活质量影 响(情绪、睡眠等)、疼痛治疗情况、重要器官功能、 心理和精神状态[对于病人伴有心理痛苦 ，可使用心 理痛苦温度计(DT) ；对焦虑抑郁的评估 ，可使用病 人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)和广泛性焦虑自评量表 (GAD-7)]、家庭及社会支持情况、既往史(如精神病 史、药物滥用史) 等； 动态 注重对疼痛情况、治疗效果 及不良反应等进行持续监测 红色预警： NRS≥7分或DT≥7分 ， 自动触发MDT呼叫 ， 30分钟内干预。 神经病理性癌痛（ CRNP） DN4量表初筛 癌症相关神经病理性疼痛（ CRNP） 诊断需结合病史、 体检及 神经生理检查。 DN4量表是常用的初筛工具 ，效信度良好。 临床意义 CRNP常表现为烧灼感、电击样痛 ，早期识别有助于选择离子通道 调节剂或抗抑郁药物等靶向治疗策略。 DN4 量表示例 疼痛是否呈烧灼样？ 疼痛是否呈电击样？ 疼痛部位是否有麻木感？ 疼痛是否对触摸异常敏感？ 注：此为简化示例 ，实际应用请使用完整版DN4量表。 骨转移痛与内脏痛识别要点 骨转移性癌痛 癌性内脏痛 需有明确骨转移病灶及对应部位疼痛。 疼痛性质多为持续性钝痛 ，活动后加剧。 在诊断骨转移性癌痛之后 ，预防骨相关事件 （包括病理性骨折、脊髓压迫）的发生至关重要！ 疼痛部位模糊、定位不清。 性质多为胀痛、钝痛或绞痛。 常伴有牵涉痛。 易引发睡眠障碍、焦虑抑郁。 需关注对相关器官功能（如呼吸、消化）的影响。 爆发痛与难治性癌痛界定 癌性爆发痛 在背景痛控制稳定的前提下， 自发或诱发下突然出现的短暂疼痛 加重。 鉴别要点 需与背景痛未控制、剂量末疼痛、肿瘤急症相鉴别。 难治性癌痛 癌痛管理中的重大挑战 ，诊断需同时满足两个条件： ① 持续性疼痛评分≥4分 和/或爆发痛次数≥每日3次 ② 规范阿片治疗 1-2周 仍不满意或不良反应不可耐受 癌痛筛查、评估及诊断流程 在癌痛全程管理中 ，应建立系统化筛查、 评估和诊断流程。 疼痛筛查是首要环节 ，对于筛查出疼痛的病人， 应遵循“常规、 量化、 全面、 动态”原则进行综合评估 ， 明确癌痛病因和类型。 根据不同应用场景 ，使用相 应评估工具辅助诊断和风险预测。 (证据等级:A;推荐强度:强;专家赞同率:96.9%) PART 05 癌痛的治疗 癌痛的治疗 癌痛的治疗原则 癌痛的治疗方法包括病因治疗、 药物治疗和非药物 治疗。在癌痛全程管理中 ，药物治疗是最基本、最 重要的方法。 在药物治疗的同时 ，根据病人具体情 况适时联合微创介入治疗 ，包括病人自控镇痛 (PCA)技术、 神经毁损术、 经皮椎体或骨成形术、 放射性粒子植入术、 鞘内药物输注系统植入术 (IDDS)等。 同时 ，应重视营养支持、 心理干预、 中 医中药等综合治疗措施。 癌痛药物治疗的全程管理 癌痛药物治疗的基本原则为： ①首选无创给药： 口服 给药最简便 ，是癌痛全程管理最常用的给药途径 ， ② 按阶梯用药③按时给药 ：按规定时间间隔规律性给予 镇痛药物； ④个体化给药： 为病人制订个体化用药方 案； ⑤注意具体细节：监测病人疼痛情况及不良反应， 以优化治疗。 共识强调 ：哌替啶不适用于癌痛治疗。 共识注释：考虑基因多态性 (如CYP2D6, UGT2B7)。 药物治疗：三阶梯原则与阿片滴定细节 第一阶梯 轻度疼痛 NSAIDs/对乙酰氨基酚 短疗程、最低有效剂 量 第二阶梯 中度疼痛 可跳过 ，直接使用小剂量强阿 片 + 第一阶梯药物 第三阶梯 重度疼痛 首选强阿片类药物 + 早期联合辅助/介入治 疗 阿片滴定目标：24h内NRS ≤3分或降幅≥50% 推荐使用PCA进行快速滴定 锁定时间口服60分钟 静脉15分钟 确保及时有效镇痛。 阿片类药物的全程管理 阿片类药物的全程管理涵盖剂量滴定、 维持、 轮替、 停药、 不良反应处理等环节。 癌痛全程管理常用阿片类药物的特点及注意事项 阿片类药物的剂量滴定 口服即释阿片类药物滴定流程 癌痛病人对阿片类镇痛药物的需求存在较大的个体差异 性 ，获得的最佳镇痛效果与不良反应达到平衡的用药过 程 ，称为剂量滴定 (dose titration)。 对于初次使用阿片类药物 ，需要增加阿片类药物剂量或 进行药物轮替时 ，可考虑进行剂量滴定。合并严重肝、 肾 功能不全、 呼吸功能不全、 睡眠呼吸暂停和体能状态 不 佳的病人 ，需谨慎滴定。 理想的滴定药物应具备起效迅速、 镇痛及时、 药物半衰 期短且不易过量的特点 ， 常用药物包括吗啡、 羟考酮、 氢吗啡酮、他喷他多等 ，可通过口服、静脉、皮下等途 径进行滴定。 口服给药是最常用的滴定方式 ， 可以选 择即释阿片类药物进行滴定 ， 也可采用缓 释阿片类药物背景用药并联合即释阿片类 药物的滴定模式。 阿片类药物的维持与轮替：安全与有效的平衡 维持治疗 使用一款缓释制剂按时给药。 备用即释制剂解救 ，剂量为前24h总量的10-20%。 每日解救 >3次 ，增加背景剂量。 药物轮替 指征 ：控制不佳、不良反应不耐受、剂型限制。 新药物剂量先减 25-50% 防交叉耐受。 癌痛经有效控制并确定稳定的背景阿片类药物剂量后 ，使用缓释 制剂进行维持治疗。 目前我国常用的缓释阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片、 氢吗啡酮缓释片、他喷他多缓释片、芬太尼透皮贴剂等， 阿片类药物轮替是指从一种阿片类药物或给药途径转换为使用另 一种阿片类药物或给药途径的过程。 包括更换相同给药途径的不同药物、改变给药途径或两者兼有， 旨在优化镇痛效果和（或）减少不良反应。 阿片类药物减量和停药 根据病人的病情、疼痛控制以及治疗目标 ，在以下情况可考虑 将阿片类药物剂量降低 5%～20% ①疼痛控制稳定 ，很少或无需因爆发痛需要解救药； ②急性疼痛事件已缓解或癌症针对性治疗有效； ③非阿片类药物的疼痛管理疗法能够改善疼痛。 药物轮替 综合考虑病人的疼痛轨迹、治疗目标及预期疗效， 评估阿片类药物减量和停药指征 ，采用逐步减量的方法， 确保减量和停药过程安全可控 ，最大限度减少戒断症状。 不良反应全程管理：预防胜于治疗 便秘 (全程持续) 启动阿片即给予缓泻剂， 目标1-2天自主排便。 恶心呕吐 (初期) 前3天给予5-HT3拮抗剂+ 胃复安 ，后逐步减停。 嗜睡/眩晕 (初期) 睡前给药 ，逐步耐受。避免驾驶或高空作业。 呼吸抑制 (高危) COPD/OSAS患者起始剂量减半 ，备纳洛酮急救。 核心策略： 患者教育+风险告知双签字 ，居家配备便秘急救包。 辅助镇痛：多机制联合 ，优化疗效 神经病理性痛 骨转移痛 内脏胀痛 一线： 加巴喷丁/普瑞巴林 ，联用可减少 阿片剂量30%。 一线： 双膦酸盐/地舒单抗 ，每4周一次， 联用NSAIDs可快速降NRS 2分。 度洛西汀 30mg qn ，既镇痛又改善焦虑 情绪。 最大量：加巴喷丁1800mg/d 最大量需心电评估QT间期。 注意肾毒性与下颌骨坏死风险。 预防骨相关事件 最大量： 120mg/d ，需心电评估 辅助药物也需滴定 ，避免“无上限”风险。 PART 06 微创介入与综合疗法 微创介入：药物控制不佳时的“王牌” 指征：规范药物治疗1-2周，NRS仍≥4分或不良反应不可耐受 ，即进入介入评估。 PCA技术 快速滴定/爆发痛 神经毁损术 局限性交感神经介导痛 PVP 经皮椎体成形术 降低骨相关事件 放射性粒子植入 局部肿瘤控制+镇痛 鞘内药物输注系统 (IDDS) 广泛转移/全身大剂量不耐受 介入窗口期：难治痛诊断后72h内评估 ，7天内实施。 IDDS居家延续管理：将医院级安全延续到家庭 定期返院 药物再灌注: 每4周返院 ，芬太尼等最长6个月必须更换。 建立“泵内药物-导管功能-疼痛评分”三维监测体系 ，确 保患者居家也能享受住院级安全。 远程日记 每日上传， NRS升高≥2分立即随访。 紧急处理 导管脱落或感染征兆 ，2小时内就诊。 IDDS专病门诊 配备 药师、疼痛科护士、心理师 三岗联动 ，确保居家安全。 综合治疗：营养、心理、 中医三驾马车 营养支持 心理支持 中医中药 遵循 五阶梯治疗原则 ，卧床患者2025kcal/kg ，蛋白质1.2-1.5g/kg。 DT≥4分即干预 ，认知行为疗法+放松训练 可降低NRS 1-2分 。增强治疗依从性。 辨证施治 ，联合阿片可减少用量 20-30% ， 并改善便秘、恶心。 三科必须写入MDT会诊单 ，形成“药物—介入—营养—心理—中医”五环闭环。 PART 07 多学科与数字化 MDT团队协作：各司其职 ，高效联动 构建规范化的MDT模式 组长 (疼痛/肿瘤科医师) 总体策略与介入决策 护理团队 每日疼痛交接班与健康教育 临床药师 个体化用药方案与不良反应管理 其他成员 心理 康复 中医 营养师按需参与 核心质量指标 会诊响应时间 < 30分钟 方案执行率 > 90% 48小时疼痛控制率 > 80% 患者满意度 > 85% MDT复盘会: 每季度一次 ，持续改进 数字化赋能全程管理：开启癌痛智慧管理新时代 多维数字评估系统 (BTS) 实时采集疼痛、情绪、睡眠、步态数据， AI生成疼痛轨迹 ，预警准确率92%。 临床决策支持 系统(CDSS) 根据NRS、病因、肝肾功能自动推荐药物 及剂量 ，减少医生决策时间50%。 远程随访平台 集成视频问诊、 PCA参数上传、药物提醒， 实现“ 医院-社区-家庭”数据闭环 ，提升患者 自我管理能力。 未来展望 2027年建成全国癌痛大数据平台 接入2000家县域医院 : ,。 PART 08 安宁疗护与随访 安宁疗护：症状控制与家属支持 安宁疗护作为缓和医疗的重要部分是以病人、家庭、照护者为中 心的医疗保健方法。 侧重于对痛苦症状的最佳管理， 同时根据病人、家庭、照护者的 需求、价值观、信仰和文化 ，结合心理和精神护理的目标 ，尽可 能地支持癌痛病人高质量的生活。 研究表明， 良好的安宁疗护手段(包括疼痛在内的症状控制)可以 延长病人的生存期。癌痛安宁疗护的内容包括疼痛评估与管理、 心理辅导、营养支持、 日常生活协助及临终关怀等。 亲属的支持与教育也是安宁疗护中不可或缺的重要部分， 帮助他们更好地陪伴和理解病人。 在癌痛全程管理中 ，组建多学科诊疗团队， 将安宁疗护与症状导向治疗相整合， 尽可能帮助并解决肿瘤病人及其家庭所面临的挑战 延续管理：全生命周期随访与健康教育 规范化随访 出院1周内 首次随访 ，稳定后每2周一次。 系统化健康教育 内容 ：疼痛认知、 用药、 PCA操作、 营养运动、 心 理放松。 初次用药/疼痛不稳定 出院3天内首次随访 ，增加频次。 形式 ：视频+图文+直播 ，可随时回看。 IDDS患 者 必要时家访 ，定期返院维护。 目标 ：健康教育纳入医保支付 ，每位患者接受≥3次 系统课程。 随访内容：疼痛NRS、用药依从性、生活质量EQ-5D、心理DT。 共识要求：健康教育纳入医保支付 ，提升患者自我管理能力。 PART 09 总结与展望 2025共识核心要点与未来展望 核心要点总结 未来展望 48条强推荐构建全链条管理路径。 阿片滴定、微创介入、 MDT协作、数字化随访四大亮点实现县域 可及。提升基层癌痛管理水平。 目标是2027年80%县域医院达标 ，患者疼痛控制率≥80%。 推动癌痛单病种付费 ，减轻患者负担。 建立国家级癌痛质控中心 ，统一标准。 研发国产可降解IDDS泵 ， 降低治疗成本。 探索AI预测难治痛模型 ，实现精准干预。 最终愿景： 让癌症不再痛！ 感 谢聆听