压疮护理不良事件医院培训学习教育PPT课件

YOUR LOGO 压疮护理 不良事件 Pressure ulcer nursing adverse events hospital training and learning education courseware 主讲人 xxx 时间 202X.XX.XX 目录 CONTENTS 01 压疮的新定义 02 压疮的新分期 03 压疮的局部评估与记录 04 了解预防压疮的三步骤 YOUR LOGO PART 01 压疮的新定义 New definition of pressure sore 压疮的新定义 2007NPUAP压疮的新定义 美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure ulcer Advisory Panel） 1989NPUAP压疮的定义 2007NPUAP压疮的新定义 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏 死。 指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/和 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 压疮的新定义 名称的演变 1950年“褥疮” （bedsores） 9.3kpa压力下持续受压2h以上 组织永久性损伤 “压疮”或“压力性 溃疡”Pressure ulcer 压疮概况 有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85% ,且 8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%--25%. 一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难 题。 YOUR LOGO PART 02 压疮的新分期 New stage of pressure sore NPUAP1989压疮分期 Ⅰ期 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期 皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期 伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 Ⅳ期 组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）。 NPUAP2007压疮分期（分六期） 可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 NPUAP2007压疮分期（分六期） Ⅰ期(Stage Ⅰ) 在骨隆突处的皮肤 完整伴有压之不褪 色的局限性红斑 受损部位与周围相 邻组织比较，有疼 痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉 Ⅱ期(Stage Ⅱ) 表皮及部分真皮组 织缺失 表现为一个浅的开 放性溃疡伴有粉红 色的伤口创面无腐 肉 也可能是一个完整 的或破裂的水疱 Ⅲ期(Stage Ⅲ) 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露， 但骨头、肌腱、肌 肉未外露 有腐肉存在 NPUAP2007压疮分期（分六期） Ⅳ期(Stage Ⅳ) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外 伤口创面的某些部位有腐肉 露 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部 位 不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）， 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） YOUR LOGO PART 03 压疮的局部 评估与记录 Local evaluation and documentation 伤口的评估 整体评估 局部评估 年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动 性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况 伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、 伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛 伤口的局部评估 解剖部位 伤口基底颜色 伤口边缘 分期 伤口的大小 渗出液的量及性状 伤口周围皮肤状况 气味 感染？ 疼痛？ 伤口的大小 长：伤口长度的测量应与身体的长轴平行。(cm) 宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm) 伤口的局部评估 潜行：在评估伤口时，需要探测 有无肉眼看不到的深组织被破坏后 9h 形成的伤口的潜行。通常外表可见 边缘有内卷、周围组织有炎症反应。 12h 顺时针方向 直径 3h 6h 顺时针方向 根据伤口基底颜色，将压疮的愈合过程分为3种： R（Red）-红色伤口（%） Y（Yellow）-黄色伤口（%） B（Black）-黑色伤口（%） 伤口的局部评估 渗出液的量及性状 伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗 出。 无渗出指：24小时更换的纱布干燥。 少量渗出指：渗出量少于5ml/24h，每天更换 1块纱布。 中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h，每天至 少需要1块纱布但不超过3块纱布。 大量渗出指：渗出量超过10ml/24h，每天需 要3块或更多纱布。 渗出液的性状及气味 性状：分血清性、血性、浆液性及脓性渗液四 种。 血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为 红细胞。 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是 白细胞吞噬后的残留物及微生物。 气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 记录 压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在 感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。 YOUR LOGO PART 04 了解预防压 疮的三步骤 Three steps to prevent pressure sores 预防压疮三步骤 第一步 评估一一压疮危险因素评估 “什么样的病人有压疮风险？”确认该患者是否为压疮 高危险群 第二步 评定一一压疮风险评定量表 “压疮风险有多大？”辨识导致压疮的风险因子 第三步 介入措施一一预防压疮护理措施 “如何预防压疮?”制定适合个人的压疮防范措施 第一步 评估一一压疮危险因素评估 发生压疮的危险人群 老年人 身体衰弱者、营养不佳 水肿病人 石膏固定病人 发热病人 神经系统疾病者 肥胖 疼痛病人 大小便失禁病人 使用镇静剂的病人 压疮的影响因素 内在因素：年龄、 营养、 疾病 外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素：坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 剪切力 压疮的三力作用 垂直压力 摩擦力 压疮危险因素的评估 如果事先做一个压疮发生危险因素评估， 如果存在危险因素而不采取措施的病人 100% 会发生PU；采取措施的只有 38.2%会发生PU。 已发生的PU中 95% 是可以预防的，而 5%则属于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表 （RAS）RAS是简便的最具预测能力的 方法。 压疮危险因素评估量表（RAS）的应用 Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表 Braden（布雷登）压疮危险因素评估表 项目 1分 感觉 完全受限 潮湿 持续潮湿 活动力 限制卧床 移动力 完全无法移动 营养 非常差 摩擦力合剪切力 有问题 2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子 严重受限 可能不足够 有潜在问题 3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题 4分 未受损 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 评分大于或等于 18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施 Norton Scale评分表（1962年） 项目 身体状况 精神状况 活动力 移动力 失禁 4分 良好 灵活的 自由活动 完全自主 无 3分 尚好 冷漠的 需协助 有些限制 偶尔 2分 虚弱 混乱的 约束在轮椅上 非常限制 经常（尿） 1分 非常差 麻木的 卧床不起 难以移动 双重失禁 分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下 Norton Scale评分表（1962年） 身体状况 精神状况 活动能力 灵活程度 失禁情况 帮 完 结 思 无 不 可 助下 坐 行 轻 非 不 无 偶 常 全大 好一不极维动合昏以可轮轮动微常能失有常小 般好差敏于逻迷走以椅椅自受受活禁失失便 果 捷衷辑 动走 如限限动 禁禁失 动 禁 43214321432143214321 评分大于或等于14分，则病人有发生压床疮的危险，建议采取预防措施 Waterlow Scale评分表（1988年） 类别 体型、体重 与身高 皮肤类型 和可见面积 运动性 控便能力 营养缺乏 内容 中等 超过中等 肥胖 低于中等 健康 皮薄 干燥 水肿 潮湿 颜色差 裂开/红斑 完全 烦躁不安 冷漠的 限制的 迟钝 固定 完全控制 偶失禁 尿/大便失禁 大小便失禁 糖尿病 截瘫 分数 0 1 2 3 0 1 1 1 1 2 3 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 6 类别 内容 分数 恶液质 8 心衰 5 组织营养不良 外周血管病 5 贫血 2 抽烟 1 男 1 女 2 性别和年龄 14-49 1 50-64 2 65-74 3 75-80 4 ≥81 5 中等 0 差 1 鼻饲 2 食欲 流质 2 禁食 3 厌食 3 大手术/创伤 腰以下/脊椎 5 手术时间＞2h 5 药物治疗 类固醇‘细胞毒性药 4 大剂量消炎药 评价值 危险：≥10分 高度危险：≥15分 非常危险：≥20分 七勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班 如何预防压疮 减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则， 又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床 垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应 用取得较好的效果。 减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖， 拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。 缓解压力—应用各种减压方法及设备。 各种敷料应用技巧 足跟 用于足跟部伤口，保护水泡， 缓冲以预防压疮发生 脚趾 之间 用于脚趾间伤口 肘部 用于滑囊炎支持性治疗，缓冲 以预防压疮发生 腋窝 用于淋巴结点处，渗出性伤口 脚尖 用于脚趾拔甲术，缓冲包裹脚趾 尖 手指和 用于手指损伤，指尖损伤 指尖 耳朵 用于耳部周围伤口，缓冲以预 防耳部压疮 手 用于手部紧缩，指关节或手掌伤口 现代护理的发展方向—防治结合 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理的手段 预防胜于治疗 YOUR LOGO 压疮护理 不良事件 Pressure ulcer nursing adverse events hospital training and learning education courseware 主讲人 xxx 时间 202X.XX.XX