1899神经康复重症早期管理思路ppt

xxxx医院 康复医学科继教 神经疾病重症的早期康复管理思路 Early rehabilitation management of severe neurological diseases 汇报人：xxx 目录 CONTENTS 1 概述 Summary 2 神经重症康复的常见问题 Common problems of Neuro-critical disease rehabilitation 3 神经重症的早期康复介入 Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease 01 PART ONE 概 述 Summary Early rehabilitation management of severe neurological diseases. 引言 “ 随着现代医学的发展，康复医学与 临床更加紧密结合，相互渗透。近几年 来，国内外研究发现，在疾病的急性期 干预康复治疗，尤其是重症病人的早期 干预康复治疗，对预防并发症和继发性 残疾，促进神经功能恢复、改善愈后、 缩短病程及提高生活质量与生命尊严都 有重要意义。 卧床 + （基础疾病+年龄） 意识清，精神佳 意识清，精神差 植物状态 昏迷 嗜睡 痴呆状态 多学科及中心ICU 神经重症患者的特点: “ 心电监护（心率、血压、氧饱和、呼吸频率） 胃管/空肠管 气管插管/气管切开/呼吸机 留置针/深静脉针（PICC） 导尿管 血滤机 ...... 康复医学科 神经重症患者的特点: “ 较长时间卧床 意识障碍、心理障碍（昏睡、谵妄、抑郁居多） 限制体位 肢体功能障碍（无随意及自主运动） 气管切开 发热（感染） 多管道植入（鼻胃、肠管，尿管，引流管） 基础疾病多，如合并有心、脑、肺等器官功能不全 ………… 神经重症 severe neurological diseases 重症康复是综合性医院今后重点发展的方向，是适应国家分级诊疗顺利实施的基础条件， 也是三级综合医院今后能更好生存成为可能。 常见神经疾病 出血性与缺血性脑卒中 颅脑外伤（外伤性颅内血肿、脑挫裂伤 ） 中枢神经占位性病变 脊髓损伤 运动神经元病 脑炎 吉兰-巴雷综合征等 每一件事都要用多方面的角度来看它 神经重症 severe neurological diseases 卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理 适当卧床意义： 降低组织和器官能量消耗，保护受损或功能障碍的组织 和器官功能，避免功能失代偿。 减轻损伤局部的疼痛和肿胀，保证损伤组织的自然修复 过程。 减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新损伤的 危险。 每一件事都要用多方面的角度来看它 不活动的影响 The effects of inactivity 肌肉骨骼 系 统 心血管系 统 呼吸系统 中枢神经 系 统 代谢系统 心 理 神经重症 severe neurological diseases 卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理 1．严重的肌萎缩和肌无力：在完全卧床休息的情况下，肌力每 周减少10～15％，卧床休息3-5周， 肌力减少一半，肌肉亦出现废 用性萎缩。 2．关节僵直、挛缩：肢体和关节长期制动，尤其关节本身有炎 症或肌肉瘫痪，或肢体放置位置欠 佳，会使肌原纤维缩短，肌肉和 关节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，易致关节挛缩。缺乏 肌腱 牵拉和重力负荷作用于骨质，以及内分泌和代谢的变化，骨质 的钙和羟脯氨酸排泄增加，导致骨质疏 松。 3．味觉改变：易导致食欲下降，咀嚼肌无力，吸收变差，肠粘 膜及腺体萎缩导致营养不良，睡眠节奏紊乱。 每一件事都要用多方面的角度来看它 神经重症 severe neurological diseases 卧床制动（无自主或随意活动）后的病理生理 4．呼吸系统：咳痰能力下降，肺活量及功能性残气量下降，潮气 量、每分通气量及最大呼吸能力 下降。 5．心血管系统：体位性低血压，心功能减退，每搏输出量、每分 输出量减少致静息时心率增加 (完全卧床时心率每2天增加1次／分)。 血液凝固性增加易致深静脉血栓。 6．内分泌系统改变：糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加．雄 激素分泌减少等 每一件事都要用多方面的角度来看它 02 PART TWO 康复行为过程中要面对的常见问题 Management of rehabilitation 常见问题 意识障碍与心理问题 吞咽障碍与误吸问题 营养不良问题 机械通气、气管切开问题 肺部感染、泌尿系感染、多重耐药问题 心肺功能不全与运动问题 并发症问题 基础疾病等合并症 意识与认知障碍 Awareness and cognitive disorder 不同程度的昏迷、昏睡、 嗜睡、谵妄状态 焦虑，沮丧，抑郁等 灾难性情绪 每个意念都是一场祈祷。[詹姆士雷德非] 感觉过敏、感觉迟钝、内 感不适、幻觉；记忆过强、 记忆缺损；计算力下降或 不能、定向障碍；联想过 程障碍、思维逻辑障碍、 妄想等认知问题。 创伤-损害-意识到损害-灾难性反应-损害加重或恶化； 这些恶性情绪会使伤病加重，使患者身心受到更严重打击 (1)药物促醒治疗 (2)高压氧治疗(HBO) (3)电刺激促醒治疗 (4)综合感觉刺激治疗 (5)中医药针灸治疗 (6)对家属健康宣教 抗焦虑抑郁药物 电子生物反馈技术 经颅直流电 认知行为疗法 针灸中药调理 意识与认知障碍 Awareness and cognitive disorder 促醒 改善 认知 抗焦虑 与抑郁 心理治疗 药物：如阿片类受体拮抗药、儿茶酚胺激 动剂、胆碱能激动剂、脑循环改善剂、能 量代谢激活剂、神经递质和神经生长因子 保护剂、Ca2+拮抗剂、谷氨酸盐受体拮 抗剂、抗氧化剂、胶质细胞调节剂和非甾 体类抗炎剂及中药安宫牛黄丸等均被广泛 应用于不同疾病引起的认知障碍的治疗及 促醒。 基于神经影像(PET-CT等)和神经电生理(体感诱发电位SEP、脑干诱发电位):醒脑、护脑，唤醒 吞咽障碍、误吸风险及营养管理 Swallowing disorder,risk of aspiration and management of nutriment 导致误吸的常见因素 医源性因素 气管切开术 长期辅助通气 持续输注及管饲 上消化道支气管内窥镜检查 特殊状态 OSAS，COPD 小肠梗阻 肠内营养 吞咽障碍 吞咽障碍与误吸风险 Swallowing disorder and risk of aspiration 病种观察: 反复多次发作的肺炎患者 40-70%脑卒中患者易发生误吸 所有管饲注食的患者 气管切开患者 头颈部接受放射治疗患者 喉部创伤或切除术患者 重症肌无力患者 帕金森病患者 运动神经疾病患者 症状观察: 神智不清、服用镇静剂、谵妄、痴呆 流涎者 进食时/后出现哽咽或呛咳 进餐时间长，食欲下降 进餐时或进食后立刻出现呼吸异常 进食后口腔有食物残留 进食后喉咙有异物感 咳嗽后不能吐出口腔内分泌 物体重下降(6个月可下跌10%) 吞咽障碍与误吸风险 Swallowing disorder and risk of aspiration 显性误吸 误吸发生后，患者立刻出现刺激 性呛咳、气急甚至哮喘注意:已行 气管切开术的患者从气管切开口 处咳出胃内容物及食物也属于显 性误吸，严重误吸可产生吸入性 肺炎(化学性和细菌性)等并发症。 隐性误吸 由于疾病、年老或睡眠等原因，导致 咳嗽反射通路受损或迟钝，在发生少 量或数量误吸时，患者当时(>1分钟) 不出现咳嗽等外部体征，没有刺激性 呛咳、气急等症状，往往被漏诊。 注意:长期反复发生隐性误吸可导致慢 性咳嗽、慢性复发性咽喉炎、慢性支 气管炎、肺间质纤维化等疾病。 吞咽障碍及营养不良问题 脑卒中患者出现吞咽障碍及营养不良的因素 ： 意识障碍 精神障碍 认知障碍 神经源性吞咽功能障碍 神经源性呕吐 神经源性胃肠功能障碍 神经源性呼吸衰竭 严重并发症 营养不良问题 卒中患者营养不足与不良预后相关 颅脑外伤患者存在营养不足风险、 与不良预后相关 营养不良是肺炎的一个危险因素 降低整体功能状态 多器官衰竭中营养不良也是重要因 素 原发疾病加重 并发症增多 住院时间延长 医疗费用增加 病死率增高 影响预后或结局 营养不良问题 危重病人营养支持目的： 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调 节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影 响疾病的发展与转归，这是实现重症病人 营养支持的总目标。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及 增加合成，改善潜在和已发生的营养不良 状态，防治其并发症。 危重病人营养支持 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现 营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级） 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营 养（PN，PN＋EN）。（c级） 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持 的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养 支持很难有效实施。 肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN） 神经系统疾病肠内营养支持专家共识解读(2011版) 卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识( 2013版) 危重病人营养原则及支持方式 推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病 人，宜选择经空肠营养。（B级） 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半 卧位，最好达到30－45度。（D级） 推荐意见4：输入方式 建议采取持续泵注的方法进行管饲。 推荐意见5：速度 从慢到快，即首日肠内营养输注25ml/h，并 根据患者耐受程度在48 ～ 72 h 逐渐增加至目标量。有条件，营 养泵控速。 推荐意见6：管道 每4小时用20-30ml温水冲洗管道1次，每次中 断输注或给药前后用20-30ml温水冲洗管道（A级推荐）。 机械通气、气管切开问题 Mechanical ventilate and Tracheotomy 机械通气一般在ICU综合病房开展，近年来转入康复医学科的气管切开患者增加。 重症AECOPD病人机械通气期间 早期康复安全有效；能降低VAP的发 械时间，缩短ICU住院日。 生率；增加了病人活动耐力，缩短机 01 蒋玉兰等，机械通气期间早期康复活动应用于重度 AECOPD病人的疗效分析[J].2017 , 31 (16) :1994-1996.01 对转入康复医学科的气切患者 （多已更换为这金属管），要做 好口腔和气切护理，及时吸痰， 03 合理雾化、湿化，防止误吸等， 积极控制感染。 机械通气患者行早期床边康复 时运动训练要与机械通气节律一致， 动作徐缓，尽量降低患者者的不适。 02 利用肢体的屈伸对患者膈肌等呼吸 肌产生正性促通作用。清醒患者在 治疗师或护理人员引导下主动配合 参与。 04 积极拔管准备：口咽部感觉刺 激训练；咽反射刺激训练；颞肌、 唇肌、舌肌等相关肌肉训练、呼吸 肌训练，呼吸模式训练；咳嗽训练， 肢体功能等综合训练。 湿化的重要性 ★湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅 ★湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或粘液块咯出，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀重 ★湿化过度：分泌物过分稀薄，咳出频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣多，病人烦躁不安，发绀加重 肺部感染、泌尿系感染、多重耐药问题 Lung infection， 肺部感染 神经重症患者肺部感染机率非常 高，在转入康复医学科时几乎都有感 染经历，多与急性发病时应急状态、 昏迷呕吐、反流、误 吸有关。 留置尿管、残余尿增多、 包括脊髓损伤，重症患者由于留 置尿管时间长，感染机率增加；部分 患者因卧床时间长，膀胱功能顺应性 差，前列腺肥大排尿困难，残余尿多。 如有糖尿病等基础疾病时，因营养状 况差，运动量过大，受凉等因素，尿 路感染容易出现，出现发热部分甚至 高热。 隔离及手卫生 康复医学科的发展与投入不足增加 了重症患者康复的感染机率，对带多管 腔患者，做好隔离和手卫生非常重要。 同时器械专用或消毒，治疗师做好手卫 生及防护，并做好护工家属宣教。 气切、吞咽功能障碍 口腔咽喉带菌定植，误吸，吸 痰操作、，营养不良、免疫力下降 等增加了再感染可能 气管切开及带鼻胃肠管患者 很多神经重症患者因来自于中 心ICU,痰培养及药敏结果提示多重 耐药菌珠较多。综合体温，肺部体 征，呼吸听诊，影像学、血常规， PCT等，判断是否为局部定植？ 体位排痰及运动康复训练 体位排痰，呼吸训练，并通过 主被动等运动康复，改善患者机能 状态，改善营养状况，增强体质， 是预防感染及定植再燃的根本方法 重症患者其它问题 早期干预 压疮 深静脉血栓 睡眠问题 挛缩（关节活动度 下降、肌肉萎缩） 二便问题（便秘、 尿潴留、失禁） 骨质疏松 0 3 PART THREE 神经重症的早期康复介入 Early rehabilitation intervention of neuro-critical disease 康 复 原 则 早期康复 主动性康复 适宜性康复 不要盲目训练 强化康复 全面康复 个性化康复  肢体痉挛、疼痛 肺部、泌尿系感染 深静脉血栓形成 压疮 肌肉萎缩 关节僵硬 重症康复基础治疗介入 体位摆放 肢体活动（CPM） 压力 物理因子 1. 预防性康复 3. 有条件的主 动性康复 肢体主被动活动 肌肉主动活动 电刺激诱导肌肉活 动 Treatment is more about restoring the peace of mind thanabout producing acure.(医学治疗的宗旨不只是要治疗疾病，更要助人心安。 早期康复程序 意识障碍期:①良肢位摆放及 2-4 小时定期 变换体位。②关节被A动dd运th动e ,ti由tle近he端re大关节至远 端小关节依次进行,每日 2-3 次。③手法拍痰。 ④功能性电刺激,上肢刺激伸肌群、下肢刺激屈 肌群,每日2次,每次 30-40min。⑤四肢压力循 环治疗,每日1次每次 20min,预防深静脉血栓形 成。手足功能位支具防止足下垂及关节挛缩。 ⑦给予触觉-本体觉刺 激、光刺激、音乐耳机听觉刺激。 清醒期:①床上四肢关节被动训练与主动训练相结 合，逐步加大主动训练强度。②床上翻身与移动， 被动辅助与部分主动相结合，逐步抬高床面水平, 进行心肺功能适应训练。③肢体肌张力低者可配合 电针治疗,增加电刺激强度。④急性脑梗塞溶栓疗 法后运动功能迅速恢复者,尽早进行斜床站立、平 衡功能训练、步行训练及 ADL,训练。⑤对认知功 能较好的吞咽障碍者、语言障碍者,尽早开始个体 化吞咽功能及语言训练。⑥气管切开患者停止机械 通气后即可进行肺功能训练。⑦生命支持监护解除 后尽早转入康复部进入常规康复训练程序。 康复运动的影响 运动 血 心 心 呼 VET 疼 压 律 率 吸 痛 只要掌握好早期康复指征即使病情重,早期康复仍然是安全的! 中止训练或减低训练强度的指征 ①出现脑疝、严重低氧血症、低血压、超高热、严重上消化道 出血、致命性心律失常;严重感染、多器官功能衰竭等危及生命 或其它预后险恶因素时,应暂时停止康复训练。②)出现严重血压 升高,收缩压>200mmHg和/或舒张压>120mmHg;颅内压监测 ICP>25mmHg时;被动或主动训练时心率>120次min 和/或血氧 饱和度≤90%。应减低康复训练强度保持良肢位及体位变换等最 低限度康复措施。③出现一般肺部感染、泌尿系感染、高血糖 状态、营养不良、水电解质失衡时可暂时减低康复训练强度,临 床处理纠正平稳后逐渐恢复康复训练强度。 THANKS 感谢聆听 一起继续努力！ Thanks forlistening and keep working together!