脑梗塞的分型分期治疗PPT课件

POWERPOINT TEMPLATE 脑梗塞的分型分期治疗 季度总结/工作汇报/述职报告/护理报告/医学护理 汇报人:xxx 目录 CONTENTS 1 脑梗塞形成及立论依据 The user can demonstrate on a projector or computer 2 病理损害的动态发展过程 The user can demonstrate on a projector or computer 3 脑梗塞分类、分型 The user can demonstrate on a projector or computer 4 脑梗塞治疗及目标 The user can demonstrate on a projector or computer 5 脑梗塞主要治疗措施 The user can demonstrate on a projector or computer 6 脑梗塞分型、分期治疗 The user can demonstrate on a projector or computer PART.1 脑梗塞形成及立论依据 脑梗塞的形成及立论依据 脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、 腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的 70％，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导 致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。 脑梗塞的形成 临床的病理基础 缺血 血容量减少 脑能量代谢 脑神经细胞损 害脑血管微循 环损害 水中变性坏死 神经传递系 统代谢紊乱 神经网络系 统机能障碍 脑功能障碍的 症状、体征 脑梗塞的形成及立论依据 立论依据 一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿 病、动脉炎等 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压等 众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞 的部位、大小、侧支循环 PART.2 病理损害的动态发展过程 病理损害的动态发展过程 病理解剖 脑血管损害 缺血 脑细胞损害 水中变性坏死 周边：半暗带 可逆性损害 正常 梗 塞 灶 中心：坏死区 不可逆性损害 病理损害的动态发展过程 不同时期的主要病变 缺血６小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水 肿 缺血6~2４小时：神经、胶质细胞结构的破 坏 缺血1~2日：神经细胞消失、脑组织局部水 肿 缺血3日：点状出血 缺血1周：中心坏死 缺血3周：中央液化 主要影响因素：缺血速度、耐受性 病理损害的动态发展过程 梗塞<6小时 CT未见明显梗塞灶 48小时后 CT显示明显病灶 病理损害的动态发展过程 120小时 CT显示明显梗塞灶伴水肿带 48小时后 CT显示明显病灶 病理损害的动态发展过程 Creative Slide 病理生理 YOUR TITLE HERE 能量代谢衰竭 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸及NO细胞毒性 自由基损伤 酶代谢障碍 阶段性、相互关系、平衡调节 病理损害的动态发展过程 主次转换、相互影响 缺血性损害 闭 塞 再通复流 复常 再灌注损伤 占位效应 颅 水肿 内 缺 坏死 血 影响CSF循环 高压 病理损害的动态发展过程 微小血管障碍 病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍 部位、范围、程度、影响因素 PART.3 脑梗塞分类、分型 脑梗塞分类、分型 脑梗塞分类 （据发生的主要病因及机制） 动脉血栓性脑梗塞 ● 心源性脑梗塞 ● 腔隙性脑梗塞 ● 其他原因的脑梗塞 脑梗塞分类、分型 脑梗塞分类 美国分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型 发病机制：血栓形成、 栓塞、血流动力学 病因病理：动脉血 栓性、心源性、腔 隙性、其他 临床综合征：颈内动脉、 大脑中动脉、大脑前动 脉、椎动脉、基底动脉、 大脑后动脉 脑梗塞分类、分型 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 ＞ 50%或闭塞） 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） 病因未能确定 脑梗塞分类、分型 脑梗塞有多种分型方法，其中较 多分为动脉血栓性脑梗塞、心源 性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在 临床上最实用的是急性期确定梗 塞部位及大小的分型，然而在早 期，尤其是在3～6小时的复流时 间窗内，常规CT和MRI不易显示 梗塞灶及确定范围。 目前正研究用MRA或DWI / PWIMR、DSA、SPECT及TCD等检查来 协助确定，但由于设备、技术、人 力、经济等条件限制，这些方法难 以推广应用。从临床实际出发，建 议采用OSCP(牛津郡社区卒中研究） 分型和结构性影像CT分型。 脑梗塞分类、分型 未能确定病因 5 1 大动脉粥样硬化 2 心源性脑栓塞 其他原因 4 3 小动脉闭塞（腔隙） TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与LSR相似 脑梗塞分类、分型 OCSP分型 不依赖影像学结果，常规CＴ、MRI 尚未能发现病灶时就可根据临床表 现迅速分型，并提示受累血管和梗 死灶的大小和部位，临床简单易行。 １、完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征， 即完全大脑中动脉（MCA)综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、 失算、空间定向力障碍等） 同向偏盲 对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和/或感觉 障碍 多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸 段闭塞 → 大片梗塞 脑梗塞分类、分型 ２、 部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损， 较TACI局限 受累血管：①MCA近段主干闭塞，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支或ACA及 分支闭塞。引起的中、小梗塞 ３、后循环梗塞（POCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性瘫痪） 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损 椎基底动脉及其分支闭塞 → 大小不等的脑干、小脑梗塞。 脑梗塞分类、分型 ４、 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有： 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） 单纯感觉卒中（PSS） 感觉运动卒中（SMS） 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音 障碍-手笨拙综合征 大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶 脑梗塞分类、分型 C T 分 型 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干 梗塞，其中大脑梗塞又可分为： 1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。 PART.4 脑梗塞治疗及目标 脑梗塞治疗及目标 治疗 脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间 来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科 支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通 常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点 是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应 积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治 疗。 脑梗塞治疗及目标 目标 减轻 → 消除梗塞灶，恢复正常功能 主要方向 改善脑循环：去除病因或主要病理环 节 → 恢复血流 → 正常代谢 减轻病理损害：脑保护（微循环、脑 细胞） 实施原则 维持基本生命系统（血压、心、呼 吸、血液、肾、电解质等）的稳定： 排除干扰因素，防治合并症 序贯性处理：脑部病变的动态过程、 阶段性变化、主要损害环节 PART.5 脑梗塞主要治疗措施 脑梗塞主要治疗措施 （一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压 的处理不同。 　１、早期脑梗塞：如收缩压在 180～220mmHg或舒张压 110 ～ 120mmHg，不必急于 降血压治疗。如果﹥220／ 120mmHg，则应给予缓慢降 血压治疗，严密观察血压变化， 防止血压降的过低。 ２、出血性脑梗塞：多见 于脑栓塞、大面积脑梗塞 和溶栓治疗后。一旦发生 出血性脑梗塞，应使收缩 压 ≤ 180mmHg或舒张压 ≤105mmHg。 ３、溶栓治疗前后：在溶栓治 疗前后使血压保持在﹤ 180／ 105mmHg，以防止发生继发 性脑出血。最好使用微输液泵 静注硝普钠，具体用法为1 ～ 3g/㎏/min ,也可用乌拉地尔、 拉贝洛尔等。 ４、脑梗塞恢复期：按高 血压病的常规治疗要求。 脑梗塞主要治疗措施 （二）、抗脑水肿、降颅高压 根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药 物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。 （三）、改善脑血循环 脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻 于全过程，以保持良好的脑灌注压。 脑梗塞主要治疗措施 1、溶栓治疗 梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位 坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的 组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流 是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下： 1)溶栓治疗的指征： (1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)。 (2) 开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。 (3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据 脑梗塞主要治疗措施 (4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没 有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。 (5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10５mmHg)。 (6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常 范围内；血小板计数≥100000mm3。 (7)血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。 (8)没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。 (9)CT没有明显梗死征象。 (10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。 脑梗塞主要治疗措施 2) 静脉溶栓 (1) 尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效 果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。 适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；ＣT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责 任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg 以下；排除TIA。 禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上， 有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。 但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。 脑梗塞主要治疗措施 (2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案： ①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完， 余量60分钟点滴完。 ②患者收到加强病房或者卒中单元监测。 ③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次， 此后每小时检查一次，直至24小时。 ④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急 诊复查头颅CT。 ⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压， 直至24小时。 脑梗塞主要治疗措施 ⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应该更密切。使用降 压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。 ⑦如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每 10 ～ 20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此 后连续点滴或泵入，剂量为2 - 8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。 ⑧舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。 ⑨不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。 脑梗塞主要治疗措施 溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内 出血。导致出血危险性增高的因素主要有： ①第一次头颅Ｃ T已经显示有水肿或占位 效应。 ②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。 ③年龄大于75岁。 ④治疗时血压大于l85／110mmHg。 ⑤早期合并使用抗凝药 。 3)动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径， 已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、 安全性、使用药物类型等方面，但是至今 尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性 卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其 是基底动脉闭塞的患者。 病史报告 建议 Basis of disease differentiation and differentiation in traditional Chinese Medicine （1）急性脑梗塞发病3小时内，可以静脉使用尿 激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并 发症，3～6小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该 有经验的单位进行，选择患者应该更严格。 (2) 发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗， 局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓 形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。 (3) 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出 血并发症，建议不要使用。 脑梗塞主要治疗措施 2、降纤治疗 很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低 血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原 血症患者。 (1) 降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产 降纤酶可有效地降低脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中 的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加 了出血倾向。 脑梗塞主要治疗措施 2、降纤治疗 (2) 巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂 平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，结果显示巴曲酶 对急性脑梗塞疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应 轻，但亦应注意出血倾向。 脑梗塞主要治疗措施 3、抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血 管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。 (1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无 临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试验(IST)显 示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。 脑梗塞主要治疗措施 3、抗凝治疗 (2) 低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW) 国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种 剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另 3个临床试验没有同样的结果。 (3) 类肝素 美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚 型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。 脑梗塞主要治疗措施 建议 (1) 一般急性脑梗塞患者不推荐常规立即 使用抗凝剂。 (2) 溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内 使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。 (3) 下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂： 容易复发卒中的心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心 房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成 等）患者。 缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋 白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患 者；症状性颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗塞患者可使用低剂量肝素或相应剂量 的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 脑梗塞主要治疗措施 4、抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。 (1)阿司匹林 两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残 疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。 (2)其它抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb／IIIa受体抑制剂治疗脑梗塞的研究。小样本研究显 示这类制剂还是安全的。 脑梗塞主要治疗措施 建议： (1) 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中 后尽早（最好48小时内)开始使用阿司匹 林。 (2) 溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司 匹林。 (3) 推荐剂量150一300mg／d，10天后 改为预防剂量。 5、扩容、升压 对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对 照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但 对脑血流低灌注所致的分水岭梗塞可酌情考 虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、 心功能衰竭等并发症。 脑梗塞主要治疗措施 6、中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、 银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用， 以及 具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大 样本随机对照研究显示临床效果和安全性。 脑梗塞主要治疗措施 (四) 神经保护剂 已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。目前除胞二磷胆碱 外，钙通道阻滞剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，氨基乙酸拮抗 剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗 效尚无定论。自由基清除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护缺血组织。亚低温可能 是有前途的治疗，有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加 强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。 (五)外科治疗：颈动脉内膜切除术、动脉血管成形术、开颅去骨片减压术。 　　 (六)血管内治疗 (七)康复治疗 PART.6 脑梗塞分型、分期治疗 脑梗塞分型、分期治疗 分型治疗 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点： 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件 者可紧急溶栓。 2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅 内压。 3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环。 5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在 临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（2~6个月），后遗症期（6个月后） 脑梗塞分期、分型治疗 分期治疗 典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、 部分的POCI及PACI）在临床上可按病程分 为三期。 急性期（1个月） 恢复期（2 ~ 6月） 后遗症期（6个月后） 脑梗塞分期、分型治疗 急性期（1个月） 主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。 第一阶段 （发病24小时或48小时内） 3 ～６小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝 素）或抗血小板制剂等治疗。 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的 改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、 氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 脑梗塞分期、分型治疗 4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、 辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、依达拉奉、甘露醇等。 5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、白 蛋白等，伴脑疝危象，宜手术减压。 脑梗塞分期、分型治疗 第二阶段（3 ~ 14天） 主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血 循环及营养代谢的治疗，基本上是第一 阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改 善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿 降低颅内压等的措施。生命体征稳定者， 应早期行康复治疗。 第三阶段（15 ~ 30天） 以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅 内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的 方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。 脑梗塞分期、分型治疗 恢复期（2 ~ 6月 继续及酌情调整改善脑血循环和 脑保护剂的措施，注意适当选用 中药、针灸等，进行规范化的康 复治疗，包括认知、言语及肢体 运动等功能的康复。同时防治发 病因素，防复发。 后遗症期（6个月后） 基本上继续恢复期的方案， 重点在康复、针对病因及发 病因素的措施，防止再发。 POWERPOINT TEMPLATE 脑梗塞的分型分期治疗 季度总结/工作汇报/述职报告/护理报告/医学护理 汇报人:xxx