妇科恶性肿瘤女性癌症PPT课件

用心服务 / 传递真心 / 凝聚爱心 女性癌症 【汇报人：XXX 汇报时间：2022年X月X日】 常见妇科恶性肿瘤 子宫颈癌及治疗 子宫内膜癌及治疗 content 常见妇科恶性肿瘤 宫颈癌 Cervical Ca. 子宫内膜癌 Endometrial Ca. 卵巢癌 Ovarian Ca. 输卵管癌等 Ca. of fallopian tube 妊娠 滋养细胞肿瘤 妇科肿瘤的治疗原则和方法 01 治疗原则 规范化（criterion） 个体化（individual） 人性化（humanism） 02 治疗方法 手术（operation） 放疗（radiotherapy） 化疗（chemothrapy） 靶向治疗、生物治疗、中医药治疗等 妇科肿瘤医师应建立肿瘤的防治理念 一级预防 健康生活、宫颈癌预防性疫苗 二级预防 筛查（宫颈癌、卵巢癌、内膜癌）， 三级预防 筛查出无症状有患肿瘤风险的高危 妇女 早期癌的治疗：保留生育功能的治 疗、手术彻底切除 中晚期癌治疗：总生存率 （overall survival rate，OS）； 无进展生存期(progression-free survival，PFS) 妇科常见恶性肿瘤 01 子宫颈癌及 癌前病变 02 子宫内膜癌 03 卵巢癌 腹膜癌 输卵管癌 04 外阴癌 05 阴道癌 子宫颈癌 ——所有癌症中唯一病因明确的癌症（人类乳头状瘤病毒感染） 83%在发展中国家 , 占女性癌症的15% >65岁占1.5%，发病率14.5/10万 发病率高地区：非洲、中南亚、东南亚等 70年代发达国家实施宫颈筛查，发病率仅为3.6% 美国由50年代第三位死亡率降至第15位。 宫颈癌的预防 宫颈病变筛查 宫颈液基薄层细胞学技术 （TCT） 12 34 人类乳头状瘤病毒（HPV） 检测（DNA / E6E7 RNA) 阴道镜检查 人乳头瘤病毒（HPV） 简 介 已发现100多种类型 15–20种致癌 多数宫颈癌与HPV 16 和 HPV 18 型感染有关 30–40 种为肛门生殖器型 大多数生殖器疣与HPV 6 和HPV11 型感染有关 人乳头瘤病毒（HPV） 宫颈癌的发生与高危型HPV的持续感染 密切相关 15种高危型：16、18、31、33、35、39、 45、51、52、53、56、58、59、66、68 细胞学检查（TCT） TCT检查流程 使用符合人体解剖学 结构的扫帚状取样器 采集宫颈样本 薄层细胞，清除掉干 扰物质且具有代表性 100%的采集的样本被 涮洗入新柏氏保存液 瓶 CMT高精度可控过滤膜 采集技术混匀、采集 并转移细胞 细胞得以即刻保护并 将保存液瓶送至实验 室 缺乏条件可用醋酸白和碘染色初筛，可疑病变行阴道镜检查 正确评价细胞学检测的意义 细胞学不做为宫颈病变的诊断依据，但提示宫颈病变程度 类别 ASC ASC-H LSIL HSIL AGC 浸润癌 0.1%-0.2% 2% 3%-17% CIN2/3 6%-68% 74%-88% 2%-17% 53%-66% 9%-38% 阴道镜检查 阴道镜检查适应症：主要针对 * 细胞学异常者； * HPV异常者（持续阳性）； * 虽细胞学正常，肉眼呈重度、颗 粒状糜烂； 检查时注意分为满意阴道镜、不满 意阴道镜； 组织病理检查是诊断宫颈病变的金 标准。 宫颈癌的预防——HPV疫苗 HPVE6、E7蛋白只在宫颈癌及癌前病变的组织中表达，在正常组织中无 表达。因此，治疗性HPV疫苗主要针对HPV的E6或E7基因蛋白，激活特异 性细胞免疫反应，从而清除HPV及其被感染的细胞。 宫颈癌的诊断 病史及临床表现： 血液检查（常规，生化，肿瘤标志物）； 宫颈组织活检； 宫颈锥形切除活检（有临床指征时）； 影像学（BUS,CT,MRI,PET) 可选： 膀胱镜、直肠镜（≥IB2期） 组织病理学类型 鳞状细胞癌 腺癌 透明细胞腺癌 小细胞癌 腺鳞癌 宫颈内膜腺癌 未分化癌 其他：恶性黑色 素瘤、肉瘤等 宫颈癌以局部蔓延为主，是妇科肿瘤中唯一保持临床分期，术前确定临床分期后，治疗中不再改变。 子宫颈癌分期 Ⅱ期 肿瘤超越子宫, 但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 Ⅱ A 无宫旁浸润 Ⅱ A1 肿块≤ 4cm，累及范围小于阴道上2/3 Ⅱ A2 肿块＞ 4cm，累及范围小于阴道上2/3 Ⅱ B 有宫旁浸润 Ⅲ期 肿瘤扩展到骨盆壁和/ 或累及阴道下1/3 和/ 或引起肾盂积 水或肾无功能 Ⅲ期A 肿瘤累及阴道下1/3, 没有扩展到骨盆壁 Ⅲ期B 肿瘤扩展到骨盆壁和/ 或引起肾盂积水或肾无功能 Ⅳ A 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和/ 或超出真骨盆 IV B 远处转移 宫颈癌的治疗原则 总原则： 采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗 手术原则：主要用于早期子宫颈癌（IA~IIA期） 患者 放疗原则： 部分IB2期和IIA2期和IIB~IVA期患者 全身情况不适宜手术的早期患者 子宫颈大块病灶的术前放疗 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗 化疗原则：主要用于晚期或复发转移患者和同 期放化疗 宫颈癌的手术治疗 1.原则上对早期病例，配 合新辅助化疗后可选择部 分 IIb施行手术。 3.有一定手术危险性。 2.可保留卵巢、阴道 和生育功能。 4. 需临床经验丰富的 术者，不需特殊设备， 一般医院均可开展。 淋巴清扫范围 完整剥离动静脉血管鞘膜、彻底清除血管周围及间隙的脂肪和淋巴组织为淋巴清扫术。 盆腔淋巴清扫手术范围: 双侧髂总淋巴结 髂外 髂内淋巴结 个别情况如髂总淋巴 结 + 做腹主动脉旁淋 巴清扫术 闭孔深、浅组淋巴结 深腹股沟淋巴结 宫颈癌的放疗 部分IB2期和IIA2期和 IIB~IVA期患者 全身情况不适宜手术的 早期患者 子宫颈大块病灶的术前 放疗 手术治疗后病理检查发 现有高危因素的辅助治 疗：如，淋巴结阳性、 宫旁浸润、手术切缘阳 性、肿瘤体积大、间质 浸润深、LVSI 01 02 03 04 宫颈癌的放疗 腔内照射：采用后装治疗机，放 射源为137铯（Cs）、192铱（Ir） 等，用以控制局部原发病灶 体外照射：多用直线加速器、60 钴（Co）等，治疗子宫颈旁及盆 腔淋巴结转移灶 适形调强放疗（IMRT）：利用计 算机控制的X光加速器去向恶性 肿瘤或肿瘤内的特定区域发射精 确的辐射剂量 宫颈癌的化学治疗 早期子宫颈癌采用手术或放疗，疗效满意，但晚期和复发宫颈癌的疗效仍差 近年来，许多学者试用化疗作为常规治疗的辅助治疗，目的在于提高治愈率，已取得初步效果 对于复发宫颈癌已取得一定疗效 用药途径有静脉给药或动脉介入化疗 随访与监测 治疗后告知病人，必须 。 随访包括临床症状、体征、全身及 。 每次检查必需作 涂片和 HPV 检查。 必要时作B超、CT、MRI、静脉肾盂造影，放射免疫显象或 显象。 检查时间为：治疗后第1年内每3月查一次； 第2年内每4月查一次; 第3年后半年查一次；4年后则每年查一次。最好终身随访。 子宫内膜癌的流行病学 美国患者获诊断时75%为早期，生存率75% 种族差异：白色人种终生风险2.88%，黑色人种1.69% 80%发生在绝经后妇女 危险因素：雌激素、初潮早、绝经晚、 Lynch综合征、年老（≥55）、 他莫昔芬 遗传倾向 子宫内膜癌的诊断 病史及临床表现：血液检查（包括CA125）；子宫内膜活检；影像学 检查 可选：基因检测（<50岁并有子宫内膜癌或结直肠癌家族史） 推 荐 诊断性刮宫对于绝大部分内膜癌的诊断可靠而准确（A级证据） 宫腔镜下内膜活检——金标准（A级证据） 阴道超声——活检前分流患者（B级证据） 若检查阴性而症状持续则进一步评估（B级证据） 内膜增生与内膜癌 单纯增生、复杂增生为良性病变，绝 大部分预后好，仅有少部分可在10 年 左右发展为癌 单纯增生：随访15年1%可发展为 癌,80%病变可自然消退 复杂增生：随访13年，3%可发展为 癌，83% 消退,经孕激素治疗85% 可 逆转。 非典型增生的病理分级与癌：轻-15%； 中-24%；重-45% 。 关键对孕激素治疗反应。 子宫内膜增生治疗 治疗子宫内膜增生-孕激素治疗 遵循个体化（individualize）原则 轻度非典型增生：黄体酮经前10d周期性 用药 中度/重度：大剂量孕激素持续治疗3月， 定期诊断刮宫，决定是否继续激素治疗或 手术治疗。 要求生育者，粘膜正常后，促排卵治疗。 非典型增生的治疗 大剂量孕激素治疗 甲羟孕酮250mg-500mg/d、甲地 孕酮160mg/d，用药3月后诊刮追 踪 促排卵治疗 有生育要求者，子宫内膜转为正 常后停用孕激素，改为氯底酚于 月经3-7天50mg-150mg/日促排卵 大剂量的安宫黄体酮 对复杂不典型子宫内膜增生， 保留生育能力的患者来说， 是安全有效的治疗方法 围绝经或绝经者非典型增生的治疗 围绝经或绝经者因潜在恶变率 高，特别是重度非典型增生不 易与高分化腺癌鉴别，原则应 手术 只能试用大剂量孕激素保守治 疗、于治疗后周期性取内膜 用孕激素治疗后又复发者、不 能耐受孕激素副作用者行子宫 切除 对高龄、严重内科合并症不能 手术者用孕激素治疗，定期刮 宫取内膜 诊断中的几个关注问题——辅助诊断 子宫内膜活检：分段 诊断性刮宫 B超检查：常见子宫 内膜明显增厚，绝经 后≥5mm，阴性预测 值达96% MRI、CT诊断淋巴结 转移诊断价值相同； MRI 检查能准确显示 病变范围、肌层受侵 深度 宫腔镜检查：可直视 下观察病变情况，取 活体组织行病理学检 查；注意膨宫剂压力 <80mmHg 血清标记物检查 CA125 子宫内膜癌的治疗 手术是首选的治疗方法 全面分期手术是子宫内膜癌手术的重要方法； 对病变局限于子宫体的患者，行筋膜外全子宫及双附件 切除加盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除是推荐的手术方式； 对怀疑有宫颈管侵犯的患者，需行根治性子宫及双附件 切除术加盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除； 对病灶侵犯子宫邻近组织或器官的患者，首先通过放疗 获得良好的局部控制，然后将手术作为补充治疗。 子宫内膜癌的治疗 全子宫和双附件切除可通过开腹、经阴道 或微创手术（腹腔镜、机器人）完成（A 级证据） 前哨淋巴结可能减少标准淋 巴结切除的相关合并症（A 级证据） 下述情况因复发率低可能不需淋巴结切除： 中高分化子宫内膜样癌，不足50%肌层浸 润，肿瘤直径<2cm（B级证据） 宫颈受侵可先行放疗（75-80Gy） 后再行子宫+双附件+盆腔、腹主 动脉旁淋巴结切除 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术 前使用新辅助化疗 子宫内膜癌手术范围 高危组：Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、细胞分化差（G3）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等 行广泛或次广泛子宫 双附件切除 盆腔及腹主动脉旁 淋巴切除 患者肥胖或有内科 合并症时可取淋巴 结活检 临床Ⅱ期与术后病 理分期复合率30％40%，故可行次广泛 手术 术后根据病理结果 加辅助治疗 子宫内膜癌手术范围 Ⅲ期或Ⅳ期：以综合治疗为主 （晚期癌、子宫外转移、浆液性乳头状腺癌、 透明细胞癌） 同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌 块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉 旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。 术后行放化疗，化疗方案同卵巢癌 术后辅助治疗方案——根据病理结果及高危因素选择 术后的放疗 应当在阴道 断端愈合后 尽早施行， 不超过术后 12周 某些I期或 II期内膜癌 行放疗可以 降低局部复 发率，但不 影响总体生 存（A级证 据） 对于早期内 膜癌患者， 阴道短距离 放疗应该是 辅助性放疗 的首选（A 级证据） 化疗能够改 善晚期内膜 癌患者的结 局（A级证 据） 化疗和放疗 联合治疗晚 期患者可能 比单一治疗 有更好结局 （B级证据） 子宫内膜癌放射治疗 单纯放疗： 适于有手术禁忌或无法手术切除的晚期患者 腔内照射总剂量为45-50Gy；体外照射总剂量为40-45Gy 对于I期G1、不能接受手术治疗者，可选用单纯腔内照射；其余各期均应采用腔 内腔外照射联合治疗 放疗联合手术及化疗： 术后放疗是I期高危和II期内膜癌最主要的术后辅助治疗，可降低局部复发，改 善无瘤生存期 对III期和IV期病例，可提高疗效 子宫内膜癌化学治疗 适用于 晚期或复发子宫内膜癌；术后有复发 高危因素者 常用化疗药物 顺铂、多柔比星、紫杉醇、环磷酰胺、 氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等 可单独或联合应用 子宫内膜癌的激素治疗 治疗晚期或复发性子宫内膜癌，一般报道，客观有效率在20％~40％， 是一种非甾体类的抗雌激素类药物，其本身亦有极微弱的雌激素作 用。三苯氧胺可与雌二醇竞争受体，与胞浆雌激素受体结合，并易位入胞核 雌激素受体，在胞核内停留，减少新雌激素受体的合成，降低组织对雌激素 的正常反应，从而抑制细胞增生。三苯氧胺并可诱导产生孕激素受体。 （第三代芳香酶抑制剂）能阻断芳香化酶，降低雌激素水平。 子宫内膜癌的随访 前2-3年，每3-6个月一次；2-3年后，每6-12个月一次 CA-125（可选） 影像学检查（当临床提示复发、转移时） 基因检测（<50岁并有子宫内膜癌或结直肠癌家族史） 患者健康教育 用心服务 / 传递真心 / 凝聚爱心