中国阿尔茨海默病报告2024·PDF

诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 219 特别报告 中国阿尔茨海默病报告 2024 王　刚 1*，　齐金蕾 2*，　刘馨雅 3*，　任汝静 4*，　林绍慧 5，　胡以松 6，　李海霞 4，　谢心怡 4，　王金涛 4，　 李建平 4，　朱怡康 5，　高梦伊 5，　杨竣杰 5，　王怡然 5，　井玉荣 3，　耿介立 1，　支　楠 1，　曹雯炜 1，　 徐　群 1，　余小萍 4，　朱　圆 4，　周　滢 7，　王　琳 7，　高　超 4，　李彬寅 4，　陈生弟 4，　袁　芳 8， 窦荣花 9，　刘晓云 10，　李雪娜 11，　尹雅芙 12，　常　燕 13，　徐　刚 14，　辛佳蔚 15，　钟燕婷 2，　 李春波 5，　王　颖 3，　周脉耕 2，　陈晓春 15，　代表中国阿尔茨海默病报告编写组 [1 上海交通大学医学院附属仁济医院，上海　200120；2 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控 制中心，北京　100050；3 复旦大学公共卫生学院，上海　200032；4 上海交通大学医学院附属瑞金医院， 上海　200025；5 上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海　200030；6 中国人民大学中国调查与 数据中心，北京　100872；7 上海交通大学医学院护理学院，上海　200025；8 山东大学附属齐鲁医院 （青岛院区），山东 青岛　266071；9 河北沧州中西医结合医院，河北 沧州　061001；10 河北医科大学 第一医院，河北 石家庄　050023；11 中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳　110001；12 上海交通大学 医学院附属新华医院，上海　200092；13 中国人民解放军总医院，北京　100853；14 上海交通大学 医学院公共卫生学院，上海　200025；15 福建医科大学附属协和医院，福建 福州　350001] [摘要]　随着我国经济的持续增长和社会人口结构的显著变化，老龄化社会所带来的老年性疾病问题愈发受 到关注，尤其是以阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）为代表的神经退行性疾病，已成为严重影响老年人群健 康和生活质量的重大挑战。近年来，中国的 AD 发病率、患病率和死亡率均呈现上升趋势，对患者家庭、社会乃至整 个医疗保健系统构成了沉重的经济负担。为了积极应对这一挑战，响应国家“健康中国行动”的号召，推动医疗模 式从疾病治疗向健康维护转变，由上海交通大学医学院附属仁济医院牵头，组织中国疾病预防控制中心慢性非传 染性疾病预防控制中心、复旦大学公共卫生学院、上海市精神卫生中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院、福建 医科大学等多家权威机构的专家学者，共同编撰了《中国阿尔茨海默病报告 2024》。该报告在 2021、2022、2023 年系 列版本的基础上，进一步更新了中国 AD 的流行病学数据，深入分析了疾病经济负担的最新情况，并全面评估了我 国 AD 诊疗服务的现状和公共卫生资源的配置。《中国阿尔茨海默病报告 2024》的发布，不仅体现了我国在 AD 研究 和防控方面的进步和努力，也彰显了全社会对老年健康问题的高度重视。本报告将为 AD 的预防、诊断和治疗提供 科学的技术指导和有力的数据支持，为政府和相关部门制定针对性的卫生政策和干预措施提供专业依据，同时也 为促进国内外在该领域的学术交流与合作搭建平台。期待通过这份报告的传播和应用，不仅能为专业人员提供参 考和借鉴，也可以进一步提高公众对 AD 的认识，促进社会各界共同推动我国老年健康事业的发展，为实现“健康老 龄化”而持续赋能。 关键词：阿尔茨海默病；　流行病学；　诊断；　治疗；　公共卫生资源 中图分类号：R749.1+6；R446.1　　文献标志码：A　　文章编号：16712870（2024）03021938 DOI:10.16150/j.16712870.2024.03.001 China Alzheimer Report 2024 WANG Gang1*, QI Jinlei2*, LIU Xinya3*, REN Rujing4*, LIN Shaohui5, HU Yisong6, LI Haixia4, XIE Xinyi4, WANG Jintao4, LI Jianping4, ZHU Yikang5, GAO Mengyi5, YANG Junjie5, WANG Yiran5, JING Yurong3, GENG Jieli1, ZHI Nan1, CAO Wenwei1, 基金项目：科技创新 2030-“脑科学与类脑研究”重大课题（2021 ZD0201804）资助；上海交通大学期刊中心医工交叉项目 *：并列第一作者。 通信作者：陈晓春　Email：chenxc998@163.com； 周脉耕　Email：maigengzhou@126.com； 李春波　Email：chunbo_li@163.com； 王　颖　Email：wangying1013@fudan.edu.cn； 王　刚　Email：wanggang@renji.com 220 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 XU Qun1, YU Xiaoping4, ZHU Yuan4, ZHOU Ying7, WANG Lin7, GAO Chao4, LI Binyin4, CHEN Shengdi4, YUAN Fang8, DOU Ronghua9, LIU Xiaoyun10, LI Xuena11, YIN Yafu12, CHANG Yan13, XU Gang14, XIN Jiawei15, ZHONG Yanting, LI Chunbo5, WANG Ying3, ZHOU Maigeng2, CHEN Xiaochun15, representing the China Alzheimer\\\'s Disease Report Writing Group 1. Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200120, China; 2. Chronic Noncommuni cable Disease Prevention and Control Center, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China; 3. School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China; 4. Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200025 , China; 5. Mental Health Center, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200030, China; 6. National Survey Research Center at Renmin University of China, Beijing 100872, China; 7. Nursing College, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China; 8. Qilu Hospital (Qingdao Branch), Shandong University, Qingdao Shandong 266071, China; 9. Hebei Province Cangzhou Integrated Hospital of Tradi tional Chinese and Western Medicine,Cangzhou, Hebei 061001 , China; 10. The First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050023, China; 11. The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110001, China; 12. Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092, China; 13. Chinese People\\\'s Liberation Army General Hospital, Beijing 100853, China; 14. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China; 15. Concord Hospital of the Fujian Medical University, Fuzhou, Fujian 350001, China. [Abstract]　 With the sustained growth of economy and significant changes in social demographics, the issue of el derlyrelated diseases has increasingly drawn particular attention. Alzheimer\\\'s disease (AD),as a representative neurodegen erative diseases has become a major challenge , affecting the health and quality of life among the elderly population se verely. In recent years, the incidence, prevalence, and mortality rate of AD have increased in China , imposing substantial economic burdens on families, society, and the entire healthcare system. To proactively address this challenge and respond to the national \\\'Healthy China Action\\\' initiative, leading experts from Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine ,and Chinese Center for Disease Control and Prevention Chronic Noncommunicable Disease Control Center, Fudan University School of Public Health, Shanghai Mental Health Center, Ruijin Hospital ,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Fujian Medical University, and other authoritative institutions, have jointly authored the \\\'China Al zheimer Disease Report 2024\\\'. Building upon previous editions of 2021, 2022, and 2023, this report updates epidemiologi cal data on AD in China, thoroughly analyzes the latest economic burdens of the disease, and comprehensively evaluates the current status of AD diagnosis and treatment services, as well as the allocation of public health resources in our country. The release of the \\\'China Alzheimer Disease Report 2024\\\' not only reflects China\\\'s progress and efforts in AD research and prevention, but also underscores the heightened social concern for elderly health issues. It aims to provide scientific and technical guidance and robust data support for the prevention, diagnosis, and treatment of AD, offering a professional basis for the government and relevant departments to formulate targeted health policies and intervention measures. Furthermore, it serves as a platform for promoting academic exchanges and cooperation in this field domestically and internationally. Through the dissemination and application of this report, we anticipate it will not only serve as a reference for professionals but also enhance public awareness of AD, promote active participation across various sectors of society, and jointly advance the development of elderly health care in China, empowering us towards achieving \\\'healthy aging\\\'. Key words: Alzheimer\\\'s disease; Epidemiology; Diagnosis; treatment; Public health resources 据《2022 年度国家老龄事业发展公报》，截至 2022 年年末，我国目前 60 岁及以上人口为 28 004 万人，占全国总人口的 19.8%，其中 65 岁以上人口 为 20 978 万人，占 14.9%，正式进入深度人口老龄 化阶段，而与深度老龄化相关疾病的发病率、患病 率及死亡率也均随之显著增高，给社会带来沉重压 力[1]。 其 中 ，阿 尔 茨 海 默 病（Alzheimer’s disease, AD）的发病人数持续增加，社会经济负担日益明显， 已成为严重危害我国城乡居民的重大疾病和社会 问题[25]。2019 年，中国 AD 及其他痴呆患病人数为 13 143 950 例，约占全球数量的 25.5%，我国年龄标 化 AD 患病率为 788.3/10 万。因 AD 及其他痴呆导致 的死亡人数，我国死亡人数为 320 715 例，占全球的 19.8%。2019 年，全球 AD 及其他痴呆的疾病负担为 25 276 989 人年，其中 23.6% 的负担来源于中国[3]。 然而，与此相对的是，目前中国 AD 仍然存在 诊断率和治疗率偏低的现况，专科医生少，公众认 知低。因此，加强政府领导下的 AD 防治工作刻不 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 容缓[6]。为了贯彻落实《健康中国行动（2019—2030 年）》[7]有关要求，采取有效措施，预防和减缓老年痴 呆的发生，降低家庭与社会负担，同时响应 WHO： 痴 呆（失 智 症）公 共 卫 生 应 对 策 略 全 球 行 动 计 划 （2017—2025），在《中国阿尔茨海默病报告 2021》 《China Alzheimer Report 2022》《China Alzheimer facts and figures 2023》[23,8]系列报告的基础上，由上 海交通大学医学院附属仁济医院牵头，组织中国疾 病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心、 复旦大学公共卫生学院、上海市精神卫生中心、上 海交通大学医学院附属瑞金医院、福建医科大学等 单 位 专 家 联 合 编 撰 了《中 国 阿 尔 茨 海 默 病 报 告 2024》。本报告将保持既往特色，动态跟踪报道中 国 AD 的流行趋势，综合评价中国 AD 的疾病经济 负担，全面揭示中国 AD 的诊疗现状以及现有的社 会卫生资源，旨在为 AD 的防治提供技术指导和支 持，为政府制定相关卫生政策提供专业支持数据， 为开展国际交流合作提供信息平台。同时，本报告 将努力与国际接轨，呈现中国特色，也恳请各位同 道批评指正，以期再版时修订完善。 1　数据来源及分析方法 1.1　疾病负担 本研究使用数据均来源于全球疾病负担研究 及 疾 病 负 担 研 究 中 国 分 省 部 分（未 包 括 我 国 台 湾 省）。该研究利用多方可靠的数据来源，利用统一、 可比的方法，全面分析 1990 年至 2024 年多个国家 的疾病负担[9]。死亡数据主要来源于中国疾病监测 点系统死因监测、中国疾病预防控制中心死因登记 报 告 信 息 系 统 等 ，患 病 数 据 来 自 于 对 我 国 历 年 监 测、大型调查和已发表文献的系统回顾[10]。重要的 数据源包括中国慢性病及其危险因素监测、中国居 民营养与健康状况调查、国家卫生服务调查等。具 体数据源可在全球疾病负担（Global Burden of Dis ease，GBD）全 球 健 康 数 据 交 换 索 引 (http://ghdx. healthdata.org)中查询。采用《疾病和有关健康问题 的 国 际 统 计 分 类 (ICD 10)》进 行 疾 病 分 类 和 编 码 ， AD 及 其 他 痴 呆 编 码 范 围 为 ICD 10（F00F03.91， G30 G31.9）。 既 往 文 献 显 示 ，AD 占 痴 呆 患 者 的 63%~70%[1112]。 疾病负担测算方法较为复杂，详细测算步骤可 见相关已发表的全球疾病负担文献。相关指标及 95% 置 信 区 间 [95% confidence interval(95%CI)] 估 221 算，简单概括如下。①死因别死亡的测算：对死因 数 据 垃 圾 编 码 进 行 再 分 配 后 ，利 用 死 因 集 成 模 型 （cause of death ensemble model）估计全死因和死因 别死亡率。②患病及发病的测算：利用贝叶斯荟萃 回归（Bayesian metaregression）估计患病率及相关 后遗症分布；利用交叉对应模型（cross walk model） 对 非 标 准 疾 病 定 义 的 数 据 进 行 调 整 ，使 之 映 射 到 GBD 疾病的标准定义[13]；标化发病率采用最近一次 全国人口普查数据进行计算。③伤残损失寿命年 （years lived with disability，YLD）的 测 算 ：疾 病 别 YLD 由该病或其后遗症的患病人数乘以对应的 GBD 伤残权重（disability weight）获得。④早死亡损 失寿命年（years of life lost,YLL）的测算：YLL 由年 龄别死亡数乘以该年龄所对应的 GBD 基准期望寿 命获得。⑤伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）的测算：DALY 为伤残损失寿命年与过 早死亡损失寿命年的加和。 为全面描述 2021 年中国及分省级行政区的 AD 及其他痴呆造成的疾病负担的分布规律，本研 究采用 DALY、YLL、YLD 作为 AD 及其他痴呆造成 的疾病负担指标；利用年龄别死亡率、患病率、YLL 率，YLD 率和 DALY 率描述 AD 及其他痴呆的年龄 别分布的特点。由于 40 岁以下人群中无 AD 及其 他痴呆死亡及患病者，因此在计算年龄别患病率及 死 亡 率 等 指 标 时 共 划 分 为 9 组（40~44 岁 、45~50 岁、50~54 岁、55~59 岁、60~64 岁、65~69 岁、70~74 岁、75~79 岁、≥80 岁组）。本研究采用 GBD2019 世 界标准人口对死亡率、患病率、DALY 率、YLL 率和 YLD 率分别进行标化。表格及对应图汇总了 2021 年各省级行政区 AD 及其他痴呆的疾病负担的空 间分布。 1.2　相关研究数据 为更新自《中国阿尔茨海默病报告 2021》发布 以来 AD 药物及非药物临床治疗新进展，作者根据 循 证 PICOS（participant, intervention, comparison, outcome, study design）问题系统检索了自 2021 年 8 月至 2024 年 1 月在中国开展的 AD 治疗相关研究。 纳入标准为符合以下所有条件：①西药、中药及非 药物干预，包括上市药物、临床试验药物（国内外多 中心试验）、临床试验药物（国内）；②国内外临床注 册的单中心或多中心试验（在 www.chictr.org.cn 或 https://clinicaltrials.gov/注册）；③AD 患者（包括中国 人群）；④发表时间为 2021 年 8 月 1 日至 2024 年 1 月 31 日。排除标准为无干预对照组试验。检索过 222 程及结果如图 1 所示。最终纳入新注册并在更新 进展的 AD 治疗临床试验共 64 项，其中靶向 Aβ 蛋 白治疗有 12 项，神经调控治疗 17 项，中医药治疗 13 项，及其他靶点药物 22 项（见图 2）。 图 1　AD 的药物及非药物治疗检索策略 图 2　AD 治疗临床试验新注册项目 2　AD 的流行病学及疾病负担 研究提示，痴呆患者中 63%~70% 为 AD 患者。 2021 年 我 国 现 存 的 AD 及 其 他 痴 呆 患 病 人 数 达 16 990 827 例；全国各省及直辖市（各省市）的 AD 及其他痴呆发病率为（90.8~326.4）/10 万，各省市的 年龄标化发病率为（137.0~158.8）/10 万。2021 年，我 国 AD 及其他痴呆的患病率为 1194.2/10 万，年龄标 化患病率为 900.8/10 万；死亡率为 34.6/10 万，年龄 标化死亡率为 30.9/10 万。我国 AD 及其他痴呆的 患 病 率 、死 亡 率 等 相 关 数 据 随 着 年 龄 增 加 不 断 上 升，且女性的相关数据高于男性，其中女性的患病 率（1558.9/10 万）、死亡率（47.4/10 万）高于男性的 患病率（846.3/10 万）、死亡率（22.5/10 万）。 2.1　 我 国 和 全 球 的 AD 及 其 他 痴 呆 的 疾 病 负 担 比较 2.1.1　我国与全球的 AD 及其他痴呆的死亡情况 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 比较 2021 年，全球因 AD 及其他痴呆导致的死亡人 数达 1 955 864 例（498 907~5 118 038 例），其中我 国因 AD 及其他痴呆导致的死亡人数为 492 774 例 （125 051~1 371 493 例），约 占 全 球 死 亡 人 数 的 25.2%。全球 AD 及其他痴呆的年龄标化死亡率为 25.2/10 万 （[ 6.4~65.6）/10 万]，我 国 为 30.9/10 万 （[ 7.8~84.3)/10 万]，高于全球平均水平。 2.1.2　我国和全球的 AD 及其他痴呆的患病情况 比较 2021 年，全球现存的 AD 及其他痴呆患病人数 达 57 010 854 例（49 508 597 例~65 155 679 例），其 中 我 国 现 存 的 AD 及 其 他 痴 呆 的 患 病 人 数 为 16 990 827 例（14 488 494~19 672 741 例），约占全球患 病人数的 29.8%。全球 AD 及其他痴呆的年龄标化 患病率为 696.0/10 万（[ 604.4~796.7）/10 万]，我国为 900.8/10 万（[ 770.9~1 043.2）/10 万]，高于全球平均 水平。 2.1.3　 我 国 和 全 球 的 AD 及 其 他 痴 呆 的 DALY 比较 2021 年 ，全 球 AD 及 其 他 痴 呆 的 疾 病 负 担 为 36 357 131 人 年（17 253 011~77 446 245 人 年）， 其中 27.7% 的负担来源于我国[10 083 733 人年 （10 071 548~22 194 978 人年）]。全球 AD 及其他痴 呆的标化 DALY 率为 451.3/10 万（[ 213.2~957.5）/10 万]，我国为 562.4/10 万（[ 270.4~1227.8）/10 万]，高于 全球平均水平。 2.2　2021 年我国 AD 及其他痴呆的死亡情况 2.2.1　分性别的 AD 及其他痴呆的死亡情况 如表 1 所示，2021 年我国因 AD 及其他痴呆导 致的死亡者中，女性死亡人数远大于男性，男性死 亡率为 22.5/10 万（[ 5.3~64.0）/10 万]，女性死亡率为 47.4/10 万（[ 11.9~126.2）/10 万]，女性死亡率是男性 的 2 倍以上。年龄标化后，女性的标化死亡率仍高 于男性（33.9/10 万比 25.9/10 万）。 表 1　2021 年中国 AD 及其他痴呆的死亡情况 性别 死亡人数 （例） 死亡率 (/10 万) 男 163 535（38 523~465 891） 22.5（5.3~64.0） 标化死亡率 (/10 万) 25.9（6.2~72.1） 女 329 239（82 440~876 441） 47.4（11.9~126.2） 33.9（8.5~89.6） 合计 492 774（125 051~1 371 493）34.6（8.8~96.4） 30.9（7.8~84.3） 2.2.2　分年龄组的 AD 及其他痴呆的死亡情况 分年龄组分析，2021 年，男性和女性的 AD 及 其他痴呆死亡率和死亡数在≥40 岁人群中均呈现 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 随着年龄增加不断上升的趋势，并均在≥80 岁年龄 组中达到最高。在≥80 岁年龄组中，男性的死亡数 为 102 135 例，死亡率为 780.5/10 万；女性的死亡数 为 243 253 例，死亡率为 1228.4/10 万。在各年龄组 中 ，女 性 的 AD 及 其 他 痴 呆 的 死 亡 率 均 高 于 男 性 （见图 3）。 223 图 3　2021 年我国 AD 及其他痴呆的分年龄组死亡情况 2.2.3　分省市的 AD 及其他痴呆的死亡情况 2021 年，我国 AD 及其他痴呆粗死亡率较高的 省 市（以 下 提 及 市 ，均 为 直 辖 市）主 要 包 括 上 海 （43.8/10 万）、江苏(43.4/10 万)、四川（41.4/10 万）、重 庆（41.0/10 万）；年龄标化后 ，标化死亡率排在前 五 位 的 省 市 分 别 是 河 北（38.1/10 万）、河 南（35.4/ 10 万）、吉林（34.9/10 万）、广东（33.4/10 万）、浙江 （33.3/10 万），部分西部地区和部分华东地区的标 化死亡率相对较低（见表 2）。 2.2.4　1990 年至 2021 年我国 AD 及其他痴呆的死 亡率变化 1990 至 2021 年，我国 AD 及其他痴呆的总的粗 死 亡 率 由 10.2/10 万 增 长 至 34.6/10 万 ，增 长 239.2%。年龄标化后，我国 AD 及其他痴呆的标化 死亡率总体呈现平稳趋势，总标化死亡率在 29.5/ 10 万~31.5/10 万小范围内波动。分性别看，女性 AD 及其他痴呆的粗死亡率和标化死亡率始终高于 男性（见图 4）。 2.3　2021 年我国 AD 及其他痴呆的发病情况 2.3.1　分性别的 AD 及其他痴呆的发病情况 如表 3 所示，2021 年我国 AD 及其他痴呆的发 病人数达 2 914 112 例（2 504 728~3 350 743 例），其 中男性发病率为 148.0/10 万（[ 124.8~171.4）/10 万]，女 性发病率为 264.4/10 万（[ 229.4~302.5）/10 万]，女性 发病率明显高于男性，约为男性的 1.8 倍。年龄标 化后，女性的标化发病率仍高于男性（171.8/10 万 比 126.5/10 万）。 图 4　1990 年至 2021 年我国 AD 及其他痴呆的死亡率变化 2.3.2　分年龄组的 AD 及其他痴呆的发病情况 2021 年，男性和女性的 AD 及其他痴呆的发病 人数和发病率在≥40 岁人群中均呈现随着年龄增 加不断上升的趋势，发病率在 70~74 岁年龄组快 速上升，并在≥80 岁年龄组中达到最高。在≥80 岁 年龄组中，男性发病人数达 376 535 例，发病率为 2 877.5/10 万；女性发病人数为 758 068 例，发病率 为 3 828.0/10 万。各年龄组中女性的发病人数和发 病率均高于男性（见图 5）。 图 5　2021 年我国 AD 及其他痴呆的分年龄组发病情况 2.3.3　分省市的 AD 及其他痴呆的发病情况 2021 年，我国 AD 及其他痴呆发病率较高的省 市主要集中在华东、西南和部分东北地区，包括四 川（255.1/10 万）、上海（252.3/10 万）、辽宁（250.8/10 万）、重庆（250.6/10 万）、江苏（245.8/10 万）；年龄标 化 后 ，标 化 发 病 率 排 在 前 五 位 的 省 市 分 别 是 云 南 （158.8/10 万）、吉 林（158.4/10 万）、河 南（158.0/10 万）、青海（157.9/10 万）、河北（157.1/10 万），部分华 北地区和部分华东地区的标化发病率相对较低 （见表 2）。 224 表 2　我国各省、自治区及直辖市 AD 及其他痴呆的疾病负担数据（/10 万） 地区 安徽 死亡率 38.0 标化 死亡率 30.0 患病率 1314.5 标化 患病率 898.9 发病率 225.8 标化 发病率 151.1 YLL 率 501.9 北京 35.1 29.5 1178.4 858.7 200.8 145.1 461.5 重庆 41.0 30.4 1445.5 905.0 250.6 153.4 552.1 福建 30.3 30.3 1062.0 933.7 179.3 155.2 398.4 甘肃 27.0 30.0 1092.2 911.9 192.2 154.4 394.2 广东 26.6 33.4 836.4 930.3 141.8 155.1 346.2 广西 33.9 29.5 1140.1 902.2 193.1 150.8 441.0 贵州 26.0 29.5 968.3 874.9 171.3 150.0 357.6 海南 31.6 29.5 1036.9 914.4 174.2 153.0 398.3 河北 37.7 38.1 1225.6 965.8 205.3 157.1 525.2 黑龙江 34.7 29.3 1307.9 874.4 229.6 149.4 488.0 河南 38.7 35.4 1244.8 975.6 207.3 158.0 517.0 香港 80.3 26.9 1997.1 819.1 326.4 137.5 886.3 湖北 33.9 30.6 1249.8 900.6 217.1 152.4 470.9 湖南 36.7 29.8 1317.7 909.5 226.7 153.3 492.9 内蒙古 28.5 29.1 1123.9 885.4 196.8 150.5 406.2 江苏 43.4 30.9 1453.8 900.4 245.8 149.9 565.8 江西 25.4 26.2 901.0 769.1 162.5 137.0 348.6 吉林 38.0 34.9 1380.5 964.5 236.5 158.4 544.9 辽宁 39.6 29.4 1460.3 879.2 250.8 148.1 543.8 澳门 39.8 29.5 1218.1 944.7 197.0 154.7 484.4 宁夏 20.4 30.1 807.3 879.8 142.4 149.3 298.0 青海 19.4 30.6 785.9 923.9 140.6 157.9 285.0 陕西 29.8 29.9 1150.3 899.4 200.4 152.0 422.7 山东 38.1 30.0 1265.4 856.7 219.1 146.7 508.9 上海 43.8 28.3 1528.5 929.0 252.3 153.6 544.6 山西 27.1 27.5 997.3 796.2 176.8 138.9 377.4 四川 41.4 29.7 1477.6 913.0 255.1 154.3 554.3 天津 34.3 29.5 1253.4 888.7 214.7 149.7 466.0 西藏 10.3 23.8 503.4 910.2 90.8 155.7 157.9 新疆 17.3 28.4 663.4 853.0 118.8 147.0 248.3 云南 26.8 30.8 1010.0 943.3 175.6 158.8 370.9 浙江 38.6 33.3 1186.6 882.4 202.1 149.2 510.8 标化 YLL 率 367.0 358.1 372.7 370.3 370.7 406.9 363.5 358.2 360.1 461.6 358.3 432.6 332.9 374.3 364.6 355.8 374.3 321.9 426.3 357.4 364.5 368.9 378.1 366.3 367.5 340.9 334.1 365.5 359.3 304.7 352.5 378.2 407.2 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 YLD 率 268.4 241.4 292.6 216.5 220.5 171.0 232.5 195.5 212.5 248.8 265.9 254.9 422.0 254.1 268.0 228.1 296.0 183.5 279.8 297.5 253.1 162.9 158.7 235.0 258.5 314.3 202.4 299.9 255.2 101.5 133.5 204.0 240.9 标化 YLD 率 185.6 177.3 185.4 191.8 188.2 192.0 185.4 179.6 188.0 199.3 180.6 202.0 169.9 186.0 187.2 183.0 185.0 158.8 199.2 181.6 195.4 181.4 191.1 187.1 177.0 191.4 164.4 187.5 183.2 188.1 175.4 193.5 180.6 DALY 率 769.4 701.9 843.6 614.3 613.9 516.5 672.7 552.4 609.9 773.0 752.7 770.8 1307.3 724.0 760.0 633.5 860.7 531.5 823.6 840.1 736.7 460.3 443.1 657.0 766.4 857.9 578.9 853.3 720.3 259.1 381.1 574.1 750.9 标化 DALY 率 551.9 534.7 557.3 561.5 558.2 598.1 548.2 537.2 547.4 660.0 538.1 633.7 502.4 559.4 551.1 538.2 558.6 480.2 624.6 538.3 559.3 549.7 568.5 552.7 543.8 531.7 497.8 552.3 541.8 492.1 526.9 570.9 587.1 表 3　2021 年中国 AD 及其他痴呆的发病情况 性别 男性 女性 合计 发病人数（例） 1 077 297（908 448~1 248 194） 1 836 815（1 593 651~2 101 343） 2 914 112（2 504 728~3 350 743） 发病率(/10 万) 148.0（124.8~171.4） 264.4（229.4~302.5） 204.8（176.0~235.5） 标化发病率(/10 万) 126.5（107.8~145.6） 171.8（150.1~195.9） 151.5（131.2~173.2） 2.3.4　1990 年至 2021 年我国 AD 及其他痴呆的发 病率变化 1990 至 2021 年，我国 AD 及其他痴呆的粗发病 率 由 59.8/10 万 增 长 到 204.8/10 万 ，增 长 242.5%。 年龄标化后，标化发病率总体呈现波动式缓慢上升 的趋势，其中女性的标化发病率由 135.4/10 万增长 到 171.8/10 万，增长 26.9%；男性的标化发病率由 100.2/10 万增长到 126.5/10 万 ，增长 26.2%。女性 AD 及其他痴呆的发病率和标化发病率始终高于男 性（见图 6）。 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 （933.7/10 万）（见表 2）。 225 图 6　1990 年至 2021 年我国 AD 及其他痴呆的发病率变化 2.4　2021 年我国 AD 及其他痴呆的患病情况 2.4.1　分性别的 AD 及其他痴呆的患病情况 如 表 4 所 示 ，2021 年 我 国 现 存 的 AD 及 其 他 痴 呆 的 患 病 人 数 达 16 990 827 例（14 488 494~ 19 672 741 例），其 中 男 性 患 病 率 为 846.3/10 万 （[ 706.3~980.9）/10 万]，女性患病率为 1 558.9/10 万 （[ 1 341.1~1 801.8）/10 万]，女性患病率明显高于男 性，约为男性的 1.8 倍。年龄标化后，女性的标化患 病率仍显著高于男性（1 025.1/10 万比 731.2/10 万）。 2.4.2　分年龄组的 AD 及其他痴呆的患病情况 2021 年，男性和女性的 AD 及其他痴呆的患病 数和患病率在≥40 岁人群中均呈现随着年龄增加 不断上升的趋势，在≥80 岁年龄组中达到最高。在 80 岁及以上年龄组中，男性患病数达 2 161 446 例， 患病率为 16 517.7/10 万；女性患病数达 5 055 154 例，患病率为 25 527.2/10 万。各年龄组中女性的患 病人数和患病率均高于男性（见图 7）。 2.4.3　分省市的 AD 及其他痴呆的患病情况 2021 年 ，我 国 AD 及 其 他 痴 呆 患 病 率 较 高 的 省 市 主 要 集 中 在 华 东、西 南 和 部 分 东 北 地 区 ，包 括 上 海（1 528.5/10 万）、四 川（1 477.6/10 万）、辽 宁（1 460.3/10 万）、江 苏（1 453.8/10 万）、重 庆 （1 445.5/10 万）；年龄标化后，标化患病率排在前五 位的省市分别是河南（975.6/10 万）、河北（965.8/10 万）、吉 林（964.5/10 万）、云 南（943.3/10 万）、福 建 图 7　2021 年我国 AD 及其他痴呆的分年龄组患病情况 2.4.4　1990 年至 2021 年我国 AD 及其他痴呆的患 病率变化 1990 至 2021 年，我国 AD 及其他痴呆的总患病 率由 342.1/10 万增长到 1 194.2/10 万，增长 249.1%。 年龄标化后，标化患病率总体呈现波动式缓慢上升 的趋势，其中女性的标化患病率由 785.2/10 万增长 到 1 025.1/10 万，增长 30.6%；男性的标化患病率由 574.5/10 万增长到 731.2/10 万 ，增长 27.3%。女性 AD 及其他痴呆的患病率和标化患病率始终高于男 性（见图 8）。 图 8　1990 年至 2021 年我国 AD 及其他痴呆的患病率变化 2.5　2021 年我国 AD 及其他痴呆的 YLL 2.5.1　分性别的 AD 及其他痴呆的 YLL 如 表 5 所 示 ，2021 年 我 国 AD 及 其 他 痴 呆 的 表 4　2021 年中国 AD 及其他痴呆的患病情况 性别 男性 女性 合计 患病人数（例） 6 162 198（5 142 286~7 141 800） 10 828 629（9 315 735~12 515 957） 16 990 827（14 488 494~19 672 741） 患病率(/10 万) 846.3（706.3~980.9） 1 558.9（1 341.1~1 801.8） 1 194.2（1 018.3~1 382.7） 标化患病率(/10 万) 731.2（618.5~851.6） 1 025.1（879.0~1 186.8） 900.8（770.9~1 043.2） 226 YLL 数达 6 623 417 人年（1 651 040~18 668 886 人 年），其中女性的 YLL 数明显多于男性；男性的 YLL 率 为 328.2/10 万（[ 76.2~942.2）/10 万]，女 性 的 YLL 率 为 609.5/10 万（[ 154.6~1643.4）/10 万]，女 性 YLL 率 约 为 男 性 的 1.9 倍 。 年 龄 标 化 后 ，女 性 的 标 化 YLL 率仍高于男性（415.9/10 万比 320.3/10 万）。 2.5.2　分年龄组的 AD 及其他痴呆的 YLL 2021 年，男性和女性的 AD 及其他痴呆的 YLL 和 YLL 率在 40 岁以上人群中均呈现随着年龄增加 不断上升的趋势，并均在≥80 岁组中达到最高。在 ≥80 岁人群中，男性的 YLL 数达 1 087 308 人年，YLL 率为 8 309.1/10 万；女性的 YLL 数达 2 474 608 人年， YLL 率为 12496.1/10 万。各年龄组中女性的 YLL 数和 YLL 率均高于男性（见图 9）。 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 2.5.4　 1990 年 至 2021 年 我 国 AD 及 其 他 痴 呆 的 YLL 率变化 1990 至 2021 年，我国 AD 及其他痴呆的粗 YLL 率由 161.4/10 万增长到 465.5/10 万，增长 188.4%； 其中男性粗 YLL 率由 1990 年的 113.2/10 万增长到 2021 年的 328.2/10 万，增长 189.9%；女性的粗 YLL 率由 1990 年的 212.7/10 万增长到 2021 年的 609.5/ 10 万，增长 186.6%。年龄标化后，标化 YLL 率总体 呈 现 平 稳 趋 势 ，总 标 化 YLL 率 在（362.5/10 万）~ （389.7/10 万）范围内波动。女性 AD 及其他痴呆的 粗 YLL 率和标化 YLL 率始终高于男性（见图 10）。 图 9　2021 年我国 AD 及其他痴呆的分年龄组的 YLL 2.5.3　分省市的 AD 及其他痴呆的 YLL 率 2021 年，我国 AD 及其他痴呆 YLL 率较高的省 市 主 要 集 中 在 华 东、西 南 和 部 分 东 北 地 区 ，包 括 江苏（565.8/10 万）、四川（554.3/10 万）、重庆（552.1/ 10 万）、吉林（544.9/10 万）、上海（544.6/10 万）。年 龄标化后，标化 YLL 率排在前五位的省市分别是 河北（461.6/10 万）、河南（432.6/10 万）、吉林（426.3/ 10 万）、浙江（407.2/10 万）、广东（406.9/10 万），主要 集中在中部、东部地区（见表 2）。 表 5　2021 年中国 AD 及其他痴呆的 YLL 性别 男性 女性 合计 YLL 数（人年） 2 389 383（554 620~6 860 229） 4 234 034（1 073 994~11 415 921） 6 623 417（1 651 040~18 668 886） 表 6　2021 年中国 AD 及其他痴呆的 YLD 性别 男性 女性 合计 YLD 数（人年） 1 184 781（817 838~1 591 786） 2 275 535（1 555 813~3 049 752） 3 460 316（2 394 430~4 631 824） 图 10　1990 年至 2021 年我国 AD 及其他痴呆的 YLL 率变化 2.6　2021 年我国 AD 及其他痴呆的 YLD 2.6.1　分性别的 AD 及其他痴呆的 YLD 如表 6 所示，2021 年我国 AD 及其他痴呆的 YLD 达 3 460 316 人年（2 394 430~4 631 824 人年），其中 女 性 的 YLD 数 明 显 多 于 男 性 。 男 性 的 YLD 率 为 162.7/10 万（[ 112.3~218.6）10 万]，女 性 的 YLD 率 为 327.6/10 万（] 224.0~439.0）10 万]，女性 YLD 率约为男 性的 2 倍。年龄标化后，女性的标化 YLD 率也高于 男性（216.4/10 万比 143.7/10 万）。 YLL 率(/10 万) 328.2（76.2~942.2） 609.5（154.6~1 643.4） 465.5（116.0~1 312.2） 标化 YLL 率(/10 万) 320.3（77.5~905.3） 415.9（105.5~1 113.5） 377.5（96.7~1 056.5） YLD 率(/10 万) 162.7（112.3~218.6） 327.6（224.0~439.0） 243.2（168.3~325.6） 标化 YLD 率(/10 万) 143.7（99.6~192.1） 216.4（148.0~288.9） 185.6（128.0~246.8） 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 2.6.2　分年龄组的 AD 及其他痴呆的 YLD 2021 年，男性和女性的 AD 及其他痴呆的 YLD 和 YLD 率在≥40 岁人群中均呈现随着年龄增加不 断上升的趋势，YLD 率在 70~74 岁年龄组中快速上 升，在≥80 岁年龄组达到最高。在≥80 岁年龄组中， 男性 YLD 数达 437 732 人年，YLD 率为 3 345.1/10 万 ；女 性 YLD 数 达 1 098 632 人 年 ，YLD 率 为 5 547.8/10 万。各年龄组中女性的 YLD 数和 YLD 率 均高于男性（见图 11）。 227 65.7% 是 由 过 早 死 亡 造 成 的 疾 病 负 担 。 男 性 的 DALY 率为 490.2/10 万（[ 233.6~1097.4）/10 万]，女性 的 DALY 率 为 936.0/10 万（[ 455.5~1 950.3）/10 万]， 女性 DALY 率明显高于男性，约为男性的 1.9 倍。 年龄标化后，女性的标化 DALY 率仍显著高于男性 （631.6/10 万比 463.4/10 万）。 图 11　2021 年我国 AD 及其他痴呆的分年龄组的 YLD 2.6.3　分省市的 AD 及其他痴呆的 YLD 率 2021 年我国 AD 及其他痴呆 YLD 率较高的省 市 主 要 集 中 在 华 东、西 南 和 部 分 东 北 地 区 ，包 括 上海（314.3/10 万）、四川（299.9/10 万）、辽宁（297.5/ 10 万）、江苏（296.0/10 万）、重庆（292.6/10 万）；年龄 标 化 后 ，标 化 YLD 率 排 在 前 五 位 的 省 市 分 别 是 河南（202.0/10 万）、河北（199.3/10 万）、吉林（199.2/ 10 万）、云 南（193.5/10 万）、广 东（192.0/10 万） （见表 2）。 2.6.4　 1990 年 至 2021 年 我 国 AD 及 其 他 痴 呆 的 YLD 率变化 1990 至 2021 年，我国 AD 及其他痴呆的粗 YLD 率 由 68.7/10 万 增 长 到 243.2/10 万 ，增 长 254.0%。 年龄标化后，标化 YLD 率总体呈现波动式缓慢上 升的趋势，其中女性的标化 YLD 率由 166.6/10 万增 长到 216.4/10 万，增长 29.9%；男性的标化 YLD 率 由 113.2/10 万增长到 143.7/10 万，增长 26.9%。女 性 AD 及其他痴呆的粗 YLD 率和标化 YLD 率始终 高于男性（见图 12）。 2.7　2021 年我国 AD 及其他痴呆的 DALY 2.7.1　分性别的 AD 及其他痴呆的 DALY 如 表 7 所 示 ，2021 年 我 国 AD 及 其 他 痴 呆 的 DALY 数达 10 083 733 人年（10 071 548~22 194 978 人 年），其 中 34.3% 是 由 伤 残 导 致 的 疾 病 负 担 ， 图 12　1990 年至 2021 年我国 AD 及其他痴呆的 YLD 率变化 2.7.2　分年龄组的 AD 及其他痴呆的 DALY 2021 年，我国男性和女性的 AD 及其他痴呆的 DALY 数 和 DALY 率 均 呈 现 随 着 年 龄 增 加 不 断 上 升的趋势，在 70~74 岁年龄组快速上升，在≥80 岁 年龄组达到最高。在≥80 岁年龄组中，男性 DALY 数达 1 523 336 人年，DALY 率为 11 636.3/10 万；女 性 DALY 数达 3 566 628 人年，DALY 率为 18 020.1/10 万。各年龄组的女性 DALY 数和 DALY 率均高于 男性（见图 13）。 图 13　2021 年我国 AD 及其他痴呆的分年龄组的 DALY 2.7.3　分省市的 AD 及其他痴呆的 DALY 率 2021 年，我国 AD 及其他痴呆 DALY 率较高的 省 市 主 要 集 中 在 华 东、西 南 和 部 分 东 北 地 区 ，包 括 江 苏（860.7/10 万）、上 海（857.9/10 万）、四 川 228 表 7　2021 年中国 AD 及其他痴呆的 DALY 性别 男性 女性 合计 DALY 数（人年） 3 574 164（1 700 783~7 990 410） 6 509 569（3 163 773~13 547 879） 10 083 733（10 071 548~22 194 978） J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 DALY 率(/10 万) 490.2（233.6~1 097.4） 936.0（455.5~1 950.3） 707.9（347.7~1 560.0） 标化 DALY 率(/10 万) 463.4（214.4~1 045.4） 631.6（305.0~1 308.1） 562.4（270.4~1 227.8） （853.3/10 万）、重庆（843.6/10 万）、辽宁（840.1/10 万）； 年龄标化后，标化 DALY 率较高的省市主要集中 在 中 部 、东 部 地 区 ，排 在 前 五 位 的 分 别 是 河 北 （660.0/10 万）、河南（633.7/10 万）、吉林（624.6/10 万）、 广东（598.1/10 万）、浙江（587.1/10 万），部分华东、 西部地区的标化 DALY 率相对较低（见表 2）。 2.7.4　 1990 年 至 2021 年 我 国 AD 及 其 他 痴 呆 的 DALY 率变化 1990 至 2021 年，我国 AD 及其他痴呆的粗 DALY 率由 229.7/10 万增长到 707.9/10 万，增长 208.2%；其 中 男 性 粗 DALY 率 由 1990 年 的 160.2/10 万 增 长 到 2021 年的 490.2/10 万，增长 206.0%；女性的粗 DALY 率由 1990 年的 303.9/10 万增长到 2021 年的 936.1/10 万，增长 208.0%。年龄标化后，标化 DALY 率总体呈 现平稳趋势，总标化 DALY 率在（530.7/10 万）~（562.4/ 10 万）小范围内波动。女性 AD 及其他痴呆的粗 DALY 率和标化 DALY 率始终高于男性（见图 14）。 图 14　1990 年至 2021 年我国 AD 及其他痴呆的 DALY 率变化 3　AD 的临床诊断 3.1　神经影像学检查 3.1.1　临床常用的影像检查方法 临 床 上 主 要 采 用 磁 共 振 扫 描（magnetic reso nance imaging，MRI）和电子计算机断层扫描（com puted tomography, CT）检查。其中，MRI 因其对于 脑组织更为清晰的成像效果而作为首选，常用序列 包 括 T1 加 权 成 像（T1 weighted imaging, T1WI）、 T2WI、液体衰减反转恢复序列成像（水平位+海马 冠状位）、扩散加权成像等[14]。对于疑似 AD 患者， 推荐加做斜冠状位 T1W1 序列，进行海马内侧颞叶 萎缩(medial temporal lobe atrophy，MTA)评分[15]。海 马 MTA 被认为是 AD 的早期特异性标志。从认知 正常人群中鉴别出 AD 的 MTA 临界值分别为，50～ 64 岁 ≥1.0（灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 92.3% 和 68.4%），65～74 岁 ≥1.5（灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 90.4% 和 85.2%），75～84 岁≥2.0（灵敏度和特异度 分别为 70.8% 和 82.3%）。需要注意的是，MTA 评 分在区分遗忘型轻度认知障碍（mild cognitive im pairment, MCI）与认知正常人群中，显示出相对较 低的诊断价值[16]。另外，MTA 鉴别早发型 AD 与额 颞叶痴呆的准确率较低[受试者操作特征曲线下面 积（the area under the curve, AUC）为 0.53～0.35][17]。 1.5T MRI 与 3.0T MRI 在海马萎缩诊断中的效能无 差异，但 3T MRI 拥有更好的信噪比和效应量。对 于因体内金属异物、幽闭恐惧症等原因无法行颅脑 MRI 检查者，则推荐用多层 CT 薄层扫描代替[18]。 静息态及任务态功能 MRI 检查能够显示脑网 络拓扑结构在不同痴呆类型中的差异性，故成为了 潜在的 AD 早期筛查、诊断方法。典型 AD 患者的 默认模式网络和额顶控制网络的整合程度降低， logopenic 型 AD 有较典型 AD 更为突出的左侧颞叶 语言网络功能连接降低表现，而行为变异性额颞叶 痴呆患者则表现为突显网络的整合性受损[1922]。多 项 研 究 利 用 大 尺 度 脑 网 络 的 功 能 连 接 、图 论 指 标 （如节点度、小世界属性）来构建机器学习模型，从 而达到疾病分类、预测的效果。其中，大部分研究 显示的 AD 与健康对照分类的准确率可达 90% 以 上，但不同研究对 MCI 与健康对照分类的准确率差 异较大，尚无公认的模型[2325]。但由于，①不同 MRI 机器、扫描参数所得的图像异质性大；②尚无统一 的数据预处理、标准化、分析流程；③机器学习模型 在外部数据中泛化能力不佳[25]，限制了功能 MRI 的 临床应用。目前静息态及任务态功能 MRI 仅用于 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 AD 脑网络机制的临床研究，还无法真正用于临床 诊断。近年来，SWI 序列的发明人美国韦恩州立大 学 Haacke 等[26]与国内多家单位合作，探究一种新的 梯度回波成像技术在 AD、帕金森病等神经疾病中 的应用，该技术能在 5 min 扫描内获得 T1WI、质子 密度成像、磁敏感等多种定性、定量图像，在保证较 高信噪比的同时，极大地缩短了检查时间。 3.1.2　分子影像检查方法 2018 年美国国立老化研究所与阿尔茨海默病 协会发布了 AD 研究框架，即 A/T/N 框架[27]，在 2023 年国际 阿尔茨海默病协会国际会议上发布的一项 最新的 AD 诊断指南草案[28]，即将 A/T/N 框架修订 为 ATNVIS 框架，该诊断草案将生物标志物分为三 大 类 。 ① AD 核 心 生 物 标 志 物 ：A，β 淀 粉 样 蛋 白 （Aβ）病理标志物，如脑脊液（cerebral spinal fluid， CSF）和血浆 Aβ42/Aβ40 比值、Aβ正电子发射断层 显 像 (positron emission tomography, PET)；T，Tau 病 理标志物，如 CSF 和 血浆 Ptau181、CSF 和血浆 P tau217、TauPET。②AD 病理生理学中组织反应相 关的非特异性生物标志物：N，神经退变行性或损 伤标志物，如 CSF 和血浆神经丝轻链（neurofilament light chain，NfL）、结构性磁共振脑区萎缩、氟代脱 氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose, FDG）PET；I，炎症及 免疫生物标志物，如 CSF 和 血浆胶质纤维酸性蛋 白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）。 ③ 非 AD 病理生物标志物：V，血管脑损伤生物标志物，如脑 梗死、白质高信号、血管周围间隙扩大；S，α突出核 蛋白生物标志物，如 CSF α 突触核蛋白种子扩增 测 定（α synuclein seed amplification assay，αSyn SAA）。A/T/N 框架和修订版 ATNVIS 诊断标准，都 明确了 PET 技术在 AD 临床前阶段到痴呆阶段全过 程诊断中的重要作用。使用不同的分子探针进行 PET 显像，如 AβPET、TauPET 就可以对 Aβ 和病理 性 tau 的生物标志物进行特异性显像，FDGPET 低 代谢可反映局部脑区的神经元损伤，因此 PET 显像 可以全面反映患者 ATN 的改变，有助于 AD 的早期 诊断和病程判断。 目前，一方面考虑到 PET 费用昂贵且尚未纳入 医保，相应的分子探针仍然稀缺[29]，另一方面鉴于 我国正电子显像设备数量有限。根据“2020 年全 国 核 医 学 现 状 普 查 结 果 简 报 [30 ” ] ，全 国 共 有 4 2 7 台 ， 其中 PET/MRI 23 台、PET/CT 404 台，而其中配置于 三级医疗机构的占 87.2%。各省、自治区和直辖市 设备占有量由多到少排序为，广东省（44 台），江苏 229 省（36 台），北京市、上海市（各 35 台），山东省（30 台），浙江省（27 台），辽宁省（20 台），福建省、河北 省、湖北省（各 18 台），河南省（17 台），安徽省（16 台），吉林省（11 台），湖南省、山西省、天津市（各 10 台），黑龙江省、陕西省（各 9 台），四川省（8 台），江 西省、新疆维吾尔自治区（各 7 台），海南省、内蒙古 自治区（各 6 台），广西壮族自治区、重庆市（各 5 台），甘肃省、云南省（各 3 台），贵州省、宁夏回族自 治区、青海省、西藏自治区（各 1 台）。在国内有限 的 PET 配置条件下，具有 Aβ/TauPET 检查能力的 医院更是为数不多，因此该项检查的临床应用在国 内较为局限，能否广泛应用于临床亟需卫生经济学 综合评估其成本及效益。 3.1.2.1　AβPET 因 AβPET 可以实现 AD 关键的致病性病理蛋 白 Aβ 活体分子显像，提供可定量及可视化的生物 信息，而显得尤为重要。最早成功应用的 Aβ 分子 探针是 11C匹兹堡化合物 B，第 2 代 Aβ 分子探针主 要包括 18Fflorbetapir（又称 18FAV45，应用最为广 泛）[31]、18Fflorbetaben（AV1）[32]、18Fflutemetamo（l GE 067），这 3 种分子探针先后通过美国食品与药品 监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）和 欧洲药品管理局的审批，特别是 2023 年 9 月 15 日， 中国国家药品监督管理局批准了 Sinotau 公司开发 的 18Fflorbetaben（AV1）作为新型 AβPET 成像示 踪剂。AV1 是国内第一个获批用于诊断 AD 的 Aβ PET 成 像 示 踪 剂 。 第 3 代 Aβ 分 子 探 针 18F AZD4694 具有与 11C匹兹堡化合物 B 类似的 Aβ 结 合力，具有皮质保留度高以及低的白质非特异性结 合能力。研究显示，AβPET 阳性预测非痴呆受试 者 进 展 为 A D 的 灵 敏 度 可 达 9 5 %（特 异 度 < 6 0 [3 %） 3 ] ， 因此它对于识别临床前 AD 患者的意义远非其他 检查所能比拟。AβPET 阴性结果则将排除痴呆患 者的 AD 病因。相关研究显示 AβPET 分子探针可 与 血 管 壁 中 的 Aβ 沉 积 物 结 合[3435]，故 不 推 荐 Aβ PET 显像用于路易体痴呆和脑淀粉样血管病与 AD 的鉴别诊断。 3.1.2.2　TauPET TauPET 针对的是病理性错误折叠的 Tau 蛋 白，经典遗忘型 AD 的 Tau 蛋白分布遵循从内嗅皮 质进展到新皮质的 Braak 模式，其常用的示踪剂 18F Flortaucipi（r AV1451）于 2020 年获 FDA 批准上市。 中 国 首 个 T a u 蛋 白 示 踪 剂 产 品 1 8 F A P N 1 6 0 7 [ 3 6 3 7] （苏 州新旭医药）于 2020 年 11 月获得国家药品监督管 230 理局的批准进行Ⅲ期临床试验，结果有待公布。研 究表明，TauPET 显像对认知功能的变化有较好的 预 测 作 用 ，优 于 MRI 皮 质 厚 度 变 化 和 AβPET[38]。 在 AD 的前驱期和临床前阶段，TauPET 显像可能 是预测个体认知功能变化的理想影像学标志物。 AD 患者 TauPET 显像显示 Tau 蛋白主要沉积在内 侧颞叶、颞叶皮质或者广泛的大脑皮质。TauPET 显像可反映 AD 患者的临床严重程度和分子病理 学特征，对 AD 早期诊断、临床严重程度、认知功能 变化评估及以异常 Tau 蛋白为靶点的 AD 治疗策略 等具有重要意义。 3.1.2.3　FDGPET 作为一种拥有 PET 仪器的医疗单位几乎都可 以临床采用的检测手段，FDGPET 通过 18FFDG 反 映脑内葡萄糖代谢水平。脑葡萄糖代谢异常减少 或低代谢是神经退行性痴呆的一个标志。脑 FDG PET 的低代谢代表了神经元和星形胶质细胞的代 谢降低，提示脑突触功能障碍。因此，基于 FDG PET 低代谢的痴呆诊断已广泛用于诊断神经退行 性疾病。AD 患者的 FDGPET 特征改变多为后扣 带回和颞顶叶代谢减退，并随病程进展逐渐累及额 叶。相关 PET 研究显示，在认知功能正常的健康人 群中，脑内 Aβ 高水平者发展成为 AD 的概率要显 著高于 Aβ 低水平者，若配合内嗅皮层 FDG 代谢水 平降低的特征，则可以更好地发现处于 AD 临床前 阶段的人群[39]，为疾病的早期干预提供可能，但缺 少特异性。国内一项针对认知障碍患者代谢特征 的多中心临床研究提示，认知障碍患者的 FDGPET 显像中特定的低代谢模式与其神经精神症状相关， FDGPET 显像可用于认知障碍患者神经精神症状 的早期识别和管理[40]。目前倾向于推荐 AD 的鉴别 诊断（与额颞叶痴呆）及非典型 AD（后皮层萎缩综 合征、额叶变异性 AD）的诊断以及 BPSD 症状的早 期识别。 3.1.2.4　分子影像技术与其他技术的融合 国内基于 A/T/N 框架的多探针 PET/MRI 显像 研究提示，与迟发性 AD 相比，早发性 AD 的 tau 负 荷和神经元损伤更为严重，多探针 PET/MRI 可能有 助于评估早发性 AD 的病理特征[41]。随着人工智能 的发展，其与分子影像学技术的结合也大大提高了 分子影像学技术诊断的准确率、灵敏度和特异度。 近期一项基于 ADNI 数据库的研究将一种基于 BLS （broad learning system）的机器学习模型，用于 FDG PET 显像分析，可以识别不同阶段的 AD 患者，具有 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 较高的准确率、灵敏度和特异度，在基于 FDGPET 显像预测 AD 方面优于专业医生的视觉判断[42]。分 子影像学技术在 AD 中的应用除了经典的 AβPET、 TauPET、FDGPET，神经炎症和突触密度分子探针 的研发，以及各种神经受体、其他病理蛋白分子探 针的研发应用都将为 AD 的机制研究、临床诊断及 鉴别诊断、病情评估、疗效评价以及治疗药物的研 发提供有价值的可视化生物信息。 3.2　神经心理测评 神 经 心 理 测 评 是 认 知 障 碍 疾 病 诊 断 、疗 效 评 估、预后判断中的重要一环，通常由具有一定资质 的神经心理评估师或相关专业人员按照主诊医师 的要求对患者进行测试，内容主要包含认知评估以 及非认知评估两方面。近年来，随着数字技术的进 步和普及，一些计算机辅助的神经心理测评方法涌 现出来，补充了传统测评方式的一些空白。 3.2.1　认知评估 国内记忆门诊采用的主流认知评估量表可分 为以下几类。①总体认知评估量表：包括简易精神 状 态 检 查 量 表（mini mental state examination， MMSE）、蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive as sessment，MoCA）、阿尔茨海默病认知功能评价量表 （Alzheimer’s disease assessment scale cognitive, ADASCog）、Addenbrooke 认知功能检查评分；②不 同认知域的评估量表：评价记忆功能常用听觉词语 学习测验、韦氏成人记忆量表第四版，评价执行/注 意功能常用连线测验 A、数字符号测验等，评价语 言功能的 Boston 命名测验、言语流畅性测验等；③ 程度分级量表：以临床痴呆评估量表最为常用[43]。 MMSE 具有所评价的认知域全面、操作简单的 优势，在我国的各级医院均有应用。国内使用的版 本包括北京版、上海版、粤语版等，其中以 1988 年 张明园教授汉化的上海版应用最为广泛[44]。MMSE 评估耗时 5~10 min，信效度高，筛查痴呆的灵敏度 和特异度均在 85% 左右，是目前国内临床使用率 最高（达 82.1%）的认知量表[45]。然而，MMSE 对于 处于痴呆早期的患者的识别灵敏度较差，故对于怀 疑处于痴呆早期的患者，测试者有必要使用 MoCA 量表或 Addenbrooke 认识功能检查量表进一步评 估。Addenbrooke 认识功能检查量表测评注意力、 记忆力、语言流畅性、语言和时空间 5 个特定认知 功能，其鉴别早期痴呆及痴呆阶段患者的准确率较 高，还可鉴别额颞叶痴呆。Addenbrooke 认识功能 检查量表中文版本由王刚、黄越等汉化，并首次建 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 立中国人群常模[46]。 MoCA 量表强化了对执行功能以及注意力的 评估。一项关于北京地区 MoCA 量表的应用研究 显示，MoCA 量表对于 MCI 的检测灵敏度达 92.4%， 显 著 优 于 MMSE（灵 敏 度 24.2%）[47]。 国 内 应 用 的 MoCA 量表有北京版、长沙版、广州版、香港版及台 湾版等多个汉化版本（www.mocatest.org），各个版本 的量表测试内容大致相同，但都依据各地区的文化 习 俗 差 异 做 了 一 定 的 修 改 。 目 前 ，5 个 版 本 的 MoCA 量表均在临床实践中使用，尚存在统一的问 题。考虑到 MoCA 量表对低教育人群适用性不佳， 国内郭起浩等汉化了改良的 MoCA 基础版量表，目 前也在临床被广泛使用[48]。 此外，部分记忆门诊在候诊过程中采用更为简 易的 AD8 认知障碍自评问卷对患者进行快速筛查， 一项纳入 3 728 名研究对象的荟萃分析发现，8 条目 痴 呆 筛 查 问 卷（ascertain dementia 8，AD 8）判 别 MCI 的灵敏度在 72% 以上，特异度在 67% 以上[49]。 3.2.2　非认知评估 对于 AD 及相关认知障碍，亦有一些神经心理 测试通过评价患者的日常生活能力及非认知症状 来帮助判断疾病进展、评估疗效、指导照护。 认知障碍患者因记忆遗忘，逐渐丧失日常生活 所 需 技 能 。 日 常 生 活 活 动 能 力（activities of daily living，ADL）分为基础性 ADL 和工具性 ADL 两类。 基础性 ADL 主要包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行 走、洗澡这 6 项生活必需功能，以提示患者是否需 要额外照料人，目前国内常用的评定方法包括 Bar thel 指 数 、改 良 Barthel 指 数（最 常 用）、Katz 指 数 （Katz index of independence in ADL）等 。 工 具 性 ADL 包括购物、娱乐、使用交通工具等高级生活活 动技能，最常用的评价工具是社会活动功能量表。 认知障碍患者常伴随抑郁焦虑、幻觉、妄想等 精神症状和行为障碍，早期识别有助于临床医生对 其进行心理疏导，必要时须给予药物干预，提高患 者的生活质量，减轻照护负担。常用的量表有老年 抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、神经精神量表（neu ropsychiatric inventory，NPI）等。 此外，一些非认知评估的神经心理测试被用来 辅助痴呆的鉴别诊断，例如，哈金斯基缺血指数量 表被用来鉴别血管性痴呆与 AD。 3.2.3　新型电子化诊断工具 计算机化认知测试可分为移植型、研究型和调 试型[50]。①移植型是指将纸质测试内容移植到计 231 算机中，不涉及内容和方法上的改变。蒋平静等[51] 比较了 MMSE、MoCA、ADL 等 8 个神经心理测试的 人工与电子化评估版本，肯定了后者的诊断效度、 效率（节省约 40% 的时间）和价值。②研究型则无 纸质版参考，而是根据神经心理学研究中发现的对 认知障碍有预测作用的认知内容重新设计而成。 例如，针对 AD 的语言功能障碍，王刚团队研发并 更新了计算机辅助的自动化语言分析软件，通过言 语 流 利 性 指 标 来 筛 查 MCI 及 早 期 AD 患 者（见 图 15），并验证了单位时长语段中沉默片段的占比可 作为诊断的潜在标志物[52]。③调试型的特点是使 用计算机工具来修改原有测试的数量、内容和逻辑 等 ，从 而 提 高 测 试 的 信 效 度 和 准 确 度 ，例 如 ，采 用 ChatGPT 等自然语言处理技术分析患者的语音、文 字，从而实现 AD 的判别[5354]。 与传统的纸质测试相比，计算机化的认知筛查 具有多个优点。一是改变了测试的形式，减少了多 种偏倚，如受试者在面对临床医生时所产生的心理 压力而造成的偏倚，以及将纸质量表结果输入到电 脑中时造成的人工测量偏倚。计算机通过实时记 录回答和自动计算分数并产生报告，能够为测试者 提供可靠、有效的信息。二是计算机化的认知筛查 工具的受众更为广泛。在测试开始之前，计算机会 动态演示测试过程，因此即使文化程度较低的老人 也能够看懂测试说明；对于肢体障碍的受试者，也 可以通过识别技术与计算机进行交互。三是计算 机 可 通 过 VR 等 技 术 ，沉 浸 式 地 模 拟 日 常 生 活 情 景，一方面比纸质测试更具趣味性，老人接受度高， 另一方面由于更为真实，筛查结果也更准确[55]。四 是计算机化的认知筛查测试可以移植，便于携带管 理和大范围推广，适用于不同的环境，增加了偏远 地区对认知筛查的可及性；对测试人员的专业性要 求也大幅度降低，减少了相关的人力成本。五是计 算机技术可引入时间变量。时间是认知障碍一个 非 常 重 要 的 判 断 变 量 ，在 人 工 测 试 或 是 纸 质 测 试 中，对时间的记录如答题时间易产生较大偏倚，而 计算机能够实时记录并将其纳入评估标准当中，使 筛查结果更具有准确性[50]。 2023 年《中国数字化记忆门诊临床应用指南》 指出，随着数字化技术的推广普及，在各级医院建 设符合自身条件的数字化记忆门诊或将成为大势 所趋[56]。国外市场上已有 Cogstate[57]、Mindstreams[58] 等诸多商业化的电子化认知筛查工具。目前，国内 也 已 经 出 现 了 CatCog[59]、CoCoSc[60]、老 年 认 知 障 碍 232 多维度评估系统[61]和脑动激光等数字化评估工具， 但还未真正广泛用于临床尚待进一步验证和实践。 未来的趋势是开发适应中国老年人群的多终端 （APP 及 网 页）、多 场 景（各 级 医 院 及 养 老 照 护 场 所）、多维度（整合神经心理量表与风险基因分型等 临床信息）的电子化筛查工具。与之相对的是，计 算机化也因为其技术特征，对于没有接触过计算机 的老年人来说接受度较低，且筛查结果可能受到计 算机因素，如软件、安装等的影响。更重要的是，计 算机筛查的结果同样会出现漏诊或误诊的情况，误 诊会增加老人的心理压力，并导致不必要的检查， 而漏诊则会使患病的老人错失治疗的机会，因此不 能单纯依靠计算机筛查的结果作出诊断，最终诊断 还是应基于临床结果。 图 15　王刚团队自主研发语音软件，辅助鉴别 AD 及 MCI 3.3　体液生物标志物 理想 AD 体液标志物应具有较高的灵敏度和 特异度（一般大于 80%），能够反映 AD 病程发展中 病 理 生 理 特 点 ，同 时 又 需 兼 顾 良 好 的 临 床 可 实 践 性。它们大致有三个来源：CSF、血液和尿液。 3.3.1　CSF 生物标志物检测 目前国内有条件的临床记忆门诊已经对拟诊 AD 的患者常规进行 CSF 的 β 淀粉样蛋白（Aβ）、总 蛋白（Ttau）和磷酸化蛋白（Ptau）检测。但与国外 记忆门诊不同的是，国内患者需要入院行脊髓穿刺 获取 CSF 进行检测，而无法直接在门诊完成。需要 指出的是，目前 CSF 生物标志物还缺乏国内多中心 大样本的常模及临界值,是否异常的判断还多借鉴 于之前国内的相关报道。 3.3.1.1　Aβ 相关标志物 CSFAβ 生 物 标 志 物 主 要 包 括 Aβ42 和 Aβ40。 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 使用免疫分析仪电化学发光检测区分。目前国内 临床酶联免疫分析法检测多采用之前国外研究中 CSF Aβ42＜550 pg/mL 的 标 准 判 断 淀 粉 样 病 变 ， 551~650 pg/mL 则提示可疑病变[3, 62]。另在散发性 AD 中 ，CSF Aβ42 水平明显下降。特别是早期在 MCI 患者中，CSF Aβ42 对诊断 AD 的合并灵敏度为 86%，合并特异度为 81%[63]，可以一定程度上预测 早期 AD 的发生。Aβ40 水平在 AD 患者 CSF 中往往 不变或者轻度升高，其单独作为诊断标志物价值不 大，但大量研究证实 Aβ42/Aβ40 比值降低对于鉴 别 AD 与其他神经疾病有很好的灵敏度和特异度， 弥 补 了 Aβ42、Aβ40 单 独 用 于 预 测 和 诊 断 AD 的 不足。 3.3.1.2　Tau 蛋白相关标志物 CSF Tau 蛋白作为 AD 生物标志物于 2014 年被 纳入国际工作组的诊断标准中。Tau 蛋白增多反 映了 AD 患者大脑中轴索退行性变和神经纤维缠 结的改变，释放了相关 Tau 蛋白至 CSF 中。CSF Tau 生 物 标 志 物 主 要 包 括 Ttau 和 Ptau（Ptau181、P tau231、Ptau217）。CSF 和血浆 Ptau 在疾病早期就 已升高，因此在检测 AD 的早期病理变化方面，似 乎优于 tauPET。在 AD 患者中，CSF Ttau 的含量 显著增加约 300％[64]，其合并灵敏度为 0.77，特异度 为 0.86[63]；然而 Ttau 是从整体反映大脑皮质轴索的 损害，在路易体痴呆、卒中、脑创伤和 CJD 中也可见 升高，故其在鉴别 AD 与其他神经系统疾病间的特 异度不高。相较于 Ttau，CSF Ptau 升高更能反映 AD 病理变化脑内神经纤维缠结形成，表现出更好 的灵敏度和特异度。目前已经发现有 30 多个 Tau 蛋白磷酸化表位，其中 Ptau217 能较好反映 AD 病 程的变化过程，其水平升高反映病情由 MCI 向 AD 进展，并伴有认知能力迅速下降。Ptau217 在 Aβ 斑块形成时开始增加，Ptau205 在神经元开始出现 功 能 障 碍 时 增 加 。 此 外 ，在 AD 临 床 前 阶 段 ，P tau217 和 Ptau231 可以区分 Aβ 阳性和 Aβ 阴性个 体。Ptau217 在区分 AD 与其他神经退行性疾病方 面的表现略好于 CSFPtau181，且其与基线及纵向 Tau PET 间 的 相 关 性 更 强 。 这 些 发 现 表 明 ，P tau217 可能最适用于 AD 的诊断[65]。 在诊断 AD 时，联合应用并综合考虑 CSF 标志 物水平能够获得更高的准确率和特异度。Aβ42/ Aβ40 比值和 Ptau/Aβ42 比值在预测 AD 神经病理 学 改 变 时 ，具 有 非 常 高 的 准 确 率（AUC 为 0.95~ 0.96）。Aβ42/Aβ40 比值和 Ptau/Aβ42 比值分别优 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 233 于单独的 Aβ42 检测，Ptau/Aβ42 比值优于单独的 Ptau 检测[66]。 3.3.1.3　CSF 生物标志物的预测价值 Jia 等[67]近期报道了迄今为止世界上规模最大、 随访时间最长的反映 AD 诊断前生物标志物变化 的纵向队列研究结果，首次揭示了 AD 患者从无症 状期到有症状期的 CSF 和影像学生物标志物的动 态变化规律，详尽地阐明了 AD 发病出现生理病理 变化过程中最早的关键节点。该研究是一项长达 20 年的散发性 AD 生物标志物多中心、巢式病例对 照研究，在基线期纳入 3 万余参与者，每隔 2~3 年进 行一次 CSF 检查、认知评估和脑影像学检查，直至 患者被诊断为 AD、死亡、失访、退出或直至研究终 点。最终纳入 648 名发展为 AD 的参与者与匹配的 648 名持续认知正常的参与者，比较了 2 组之间的 AD 相关 CSF 生物标志物变化的时间轨迹。该研究 结果显示，AD 组与认知正常组间生物标志物出现 差异的先后顺序和时间点分别为：Aβ（诊断前 18 年）、Aβ 42/40（诊断前 14 年）、ptau 181（诊断前 11 年）、ttau（诊断前 10 年）、NfL（诊断前 9 年）、海马萎 缩（诊断前 8 年）、认知减退（诊断前 6 年）。该研究 还发现，随着认知功能衰退，AD 患者 CSF 中 Aβ42 和 Aβ42/40 比值的变化率最初明显加快，大约在 MMSE 分数为 25 和逻辑记忆分数为 11 时达到峰 值。随后，尽管认知得分进一步下降，变化的速度 逐渐放缓，揭示了认知水平和外周标志物之间的变 化规律。这是中国 AD 领域首次在《新英格兰医学 杂志》发表研究型论著，产生了重要影响。 3.3.2　血液学生物标志物检测 尽管 PET 检查、CSF 生物标志物检测对疾病预 测性较高，但其成本高、样本少、侵入性的特点限制 了临床运用，而血浆生物标志物检测避开了这一缺 点。目前国内临床尚无血液学标志物诊断 AD 的 统一临界值。淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein，APP）、Tau、Nfl、GFAP 等 AD 血液标志物在 临床研究中展现出不错的应用前景，但同时要注意 对这些指标异常值的定义。2023 年，阿尔茨海默 病协会国际会议上发布的一项最新的 AD 诊断指 南草案[28]纳入了血液生物标志物。血液生物标志 物近年来在 AD 诊断中显示出高准确率，成为本次 修改草案中的亮点。该草案列出了体液和影像学 生物标志物的预期用途（见表 8）。 需要强调的是，在诊断 AD 时，组合应用血液 生物标志物可以检测认知未受损者 MCI 中的 Aβ 病理学，区分 AD 痴呆与其他痴呆，预测非痴呆个 体的 AD 痴呆发展和整体认知能力下降。如血液 标志物组合预测患者 4 年内进展为 AD 的准确率超 90%[68]，低 Aβ42/Aβ40 比值且高 Ptau181 的高风险 患者的 AD 转归风险是对照组的近 5 倍[69]。 3.3.2.1　一般指标 认知障碍可能是由代谢、感染、中毒等因素导 致，对于首次就诊的认知障碍患者需常规进行血液 学检测，包括血常规、生化指标、甲状腺功能、叶酸、 维生素 B12、梅毒抗体等指标，以明确病因、危险因 素和有无伴随疾病。 3.3.2.2　Aβ 相关标志物 血浆总 Aβ 或 Aβ42 水平在家族性 AD 患者中 增高，在散发性 AD 患者中早期增高，随着明显认 知障碍出现，Aβ42 水平及 Aβ42/Aβ40 比值均下降。 相较于 Aβ42 或 Aβ40 的单独检测，血浆 Aβ42/Aβ40 比值与 CSF Aβ42/Aβ40 比值及 AβPET 相关，在预 测正常人向 MCI 或者向 AD 转化时更有价值[64]。此 外，血浆 Aβ42/Aβ40 比值在 AD 症状前阶段已经出 现改变，因此可以准确识别认知未受损（CU）的 Aβ 病理学。然而，血浆 Aβ42/Aβ40 比值在 Aβ 阳性和 Aβ 阴性个体之间的倍数变化小（与 CSF 中的变化 为 40%~60% 相比，减少为 8%~15%），因此可能没 有 CSF Aβ42/Aβ40 比值稳健[70]。 3.3.2.3　Tau 蛋白相关标志物 血浆 Ttau 诊断组间的重叠较大，限制了其诊 断价值。血液和 CSF 中 Ttau 水平间的相关性也较 差，表明血液中大部分 Ttau 为外周来源，而中枢来 表 8　体液和影像学生物标志物的预期用途* 用途 诊断 治疗效果评价 并经病理学鉴定 CSF 生物标志物 血浆生物标志物 影像学生物标志物 Ptau181/Aβ42, Ttau/Aβ42, Aβ42/Aβ40 Ptau 217，Ptau217/nptau 217 淀粉样蛋白PET P tau181/Aβ42, T tau/Aβ42, Aβ42/Aβ40，pT205, P tau 217，P tau217/np tau 217，AβPET，TauPET，MRI 解剖，FDP MTBR243, 非磷酸化 Tau 片段，NfL，GFAP pT205，Nfl，GFAP PET Nfl，αSynSAA 解剖 MRI，FDPPET，脑梗死，白质 高信号，血管周围间隙扩大 血浆 Ptau 231、Ptau 181 和 Aβ42/Aβ40 比值未列在本表的诊断或分级部分中，因为这些检测方法尚未证明其诊断准确率等同于已获批准的 CSF 检测方法。pT205、MTBR243 和非磷酸化 Tau 片段没有经过与 Tau PET 相同水平的验证测试，只用于“概念性”分期方案。*作者修改后 234 源部分占比较小（约 20%），导致无法检测正在发生 的神经退行性变。然而，高基线水平的 Ttau 预示 着更快的认知能力下降[71]。血液中 Ptau 水平会随 着 Aβ 的积累和 AD 病情严重程度的增加而增加， 而在非 AD 引起的认知障碍个体中无该情况。血 液中 Ptau 水平与 Aβ、tau、神经退行性变程度、CSF 生物标志物水平以及 PET 测量值相关，并能预测其 变化[71]；血浆 Ptau231 和 Ptau217 是提示早期 Aβ 变 化的生物标志物。研究[7273]表明，在早期已有 Aβ 沉 积的个体中，Ptau231 和 Ptau217 与 AβPET 摄取 密切相关；在基线尚无 Aβ 病理沉积的个体中，P tau231 及 Ptau217 与 AβPET 摄取的纵向增加相 关。总之，血浆 Ptau231 及 Ptau217 的改变，发生 在病理性 Aβ 斑块出现之前，能更早地反映早期大 脑的 Aβ 变化，尤其是 Ptau231，可能是最早异常的 AD 血液标志物。随着临床痴呆评估量表评分从 0 到 3，Ptau181 水平持续上升，但分别在 CSF 和 PET 发现 Aβ 异常后 6.5 年和 5.7 年才达到异常水平[74]。 此外，在 MCI 患者中，血浆 Ptau181 和 Ptau217 已 被证明可以准确预测患者未来 2~6 年的认知能力 下降和转化为 AD 痴呆的风险[70]。然而，虽然血浆 Ptau 是 AD 早期诊断的潜在生物标志物，但其在多 种合并症（如慢性肾脏病、高血压等）患者中都会升 高，易导致假阳性[75]。 3.3.2.4　Nfl Nfl 是神经轴突损伤的标志，可以在 CSF、血浆 （血清）中同时检测，是目前最有前景的神经退行性 病变（N）标志物。在认知正常群体中，血浆 NfL 水 平随着年龄的增长而显著增加，并且在 65 岁以后 更加明显[76]。尽管血浆 NfL 作为 AD 诊断生物标志 物相对于 Ptau181 或 Ptau231 表现较弱，但高于临 界值的 NfL 水平预示着更快的认知衰退[77]，因此， NfL 可能作为认知衰退的预测因子。值得注意的 是，在 60 岁以上的人群中，血清 Nfl 水平会受到肾 功能和血容量等其他因素的影响[78]。 3.3.2.5　GFAP GFAP 是反应性星形胶质细胞增生症的标志。 与 AD 的其他血液生物标志物不同，血清 GFAP 在 确定脑 Aβ 病理加重方面远远优于 CSF 的 GFAP[79]。 原因可能在于周期性冻融对 CSF 中的 GFAP 水平 有显著影响，但对血清 GFAP 水平无明显影响[80]。 血浆 GFAP 在 AD 临床前阶段就开始升高，与临床 AD 发病率相关；而 Ptau181 及 NfL 水平与中度 AD 风险相关(9 年以内)，表明 GFAP 可能是一种早期 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 AD 生物标志物，早于 Ptau181 和 NfL[81]，这一观点 也被近期研究证实[73]。最后，血清 GFAP 还能鉴别 AD 与额颞叶痴呆，并预测 CU 的认知下降[70]，以及 MCI 向痴呆状态的转换[82]。 3.3.3　尿液无创性生物标志物 前驱期阿尔茨海默病的简易筛查中国专家共 识(2023 年版)，在外周生物标志物中纳入了尿液生 物标志物[83]。尿液也可以反映 AD 的病理特征，其 中 的 代 谢 物、蛋 白 质 和 核 酸 等 可 能 作 为 AD 的 生 物标志物。尿液中 AD7C 神经丝蛋白作为 AD 标 志 物 ，其 灵 敏 度（89.3%）和 特 异 度（84.7%）都 很 高[84]。郭等报道，尿甲酸在早期 AD 筛查中的 AUC 为 0.797，灵 敏 度 为 66.7%，特 异 度 为 78.9%[85]。 其 他潜在的尿液生物标志物还包括尿外泌体中 Aβ 42 和 PS396tau，尿 液 单 核 细 胞 趋 化 蛋 白 1，尿 精 氨 酸 代 谢 失调等，但其诊断价值仍需进一步临床实 验证据支持[86]。 3.3.4　其他体液生物标志物 AD 体液标志物检测呈现高灵敏度、高特异度、 早期预测的趋势特点，目前仍有许多有潜力的体液 标志物在临床研究中。Jia 等[87]的研究验证了外周 血神经源性外泌体中的 Aβ42、Ttau 和 Ptau181 可 以区分 AD 患者与健康个体；并且外泌体突触蛋白 可以作为在认知障碍出现前 5~7 年预测 AD 和 MCI 的生物标志物[88]。学者通过蛋白组学分析发现了 神经源性外泌体的 6 种蛋白组合能够高精度地区 分 A D 患 者 和 健 康 对 照 人 群（A U C = 0 . 9 7 [8 8） 9 ] 。 还 有 研究通过新开发的 AD 聚体（seed）活性检测器实现 了对 AD 患者血浆中 Aβ 聚体活性和 Tau 聚体活性 的无抗体检测，并证实 Aβ 聚体活性能够识别 AD 患 者 并 将 其 与 CU 或 非 AD 痴 呆 区 分 开 来（AUC= 0 . 8 5 ~ 0 . 8 [9 6） 0 ] 。 沈 璐 团 队 发 现 A D 的 发 生 、发 展 伴 随 着特异性的自身抗原抗体反应，并首次鉴定出具有 诊断价值的 7 种 AD 特异性血清自身抗体，分别为 MAPT、 DNAJC8、 KDM4D、 SERF1A、 CDKN1A、 AGER 和 ASXL1。进一步分析发现，这 7 种抗体联 合诊断 AD 的 AUC 可达 0.94，且 7 种血清自身抗体 水平能反映 AD 患者的认知功能，其中对轻度认知 功能下降的预测准确率更高；其对认知功能下降预 测的效能优于 CSFAβ 和 ptau；在鉴别诊断方面， 这 7 种指标联合鉴别帕金森病和额颞叶痴呆的 AUC 分别达 0.91 和 0.71[91]。 3.4　基因检测 目前国内临床并不推荐所有 AD 患者都进行 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 基因检测。AD 及相关认知障碍的基因检测目的、 方法和结果解读还存在很多问题和混淆。研究[92] 就 AD 及相关认知障碍基因检测的临床策略进行 了全面阐述，以使 AD 及相关认知障碍基因检测更 加规范、合理和有效，从而真正有助于临床诊断和 治疗。AD 作为最常见的痴呆类型，家族性 AD 数量 较少，仅占 5% 左右，而其中常染色体显性遗传的 早发 AD 又仅占所有病例的 1%，目前研究较多并确 认的 AD 致病基因有早老素 1（presenilin 1，PSEN1） 基因、早老素 2（presenilin 2，PSEN2）基因、APP 基 因，其中 PSEN1 基因突变最为常见，占 75%~80%， 而 PSEN2 基因突变则相对罕见[93]。PSEN1 突变的 AD 患者平均发病年龄比 APP 突变患者发病年龄更 早 ，行 为 异 常 、语 言 功 能 受 损 、计 算 障 碍 等 更 易 发 生。PSEN2 突变的 AD 患者发病年龄更大，易出现 幻觉。来自宣武医院的目前国内最大的家族性 AD 队列研究显示，在 404 个家族性 AD 家系中，13.12% 携 带 APP、PSEN1、PSEN2 错 义 突 变[94]。 除 致 病 基 因外，越来越多的基因位点被发现可增加罹患 AD 的风险，2022 年新报道了 42 个与 AD 及相关痴呆有 关的基因位点，目前已有超过 70 个基因位点被认 为与 AD 及相关认知障碍相关[95]。编码载脂蛋白 E （apolipoprotein E, AopE）的 等 位 基 因 之 一 ApoE ε4 是目前证据最强，同时也是研究最为广泛的 AD 易 感基因，也是 MCI 向 AD 转化的危险因素[96]。ApoE ε4 杂合子携带者 AD 的患病风险增加 2~4 倍，ApoE ε4 纯 合 子 携 带 者 患 病 风 险 更 高 ，可 以 增 加 8~16 倍[97]。而对于有 AD 家族史的老年人来说，若携带 ApoE ε4 则患病风险会更高，说明有其他遗传因素 参与其中，在先前的研究工作中，发现除 ApoE ε4 外 ，CR1，TREM2，以及 ACE 基因在迟发型家族性 AD 患者中有相对较高的突变频率[98]。 目前国内临床开展应用较多的有 ApoE 基因分 型，ε4 纯合子及杂合子占 20%~30%，但该阳性结果 并不代表 AD，仅能提示发病风险较高。而据临床 表型对候选基因进行筛查有助于提高检出率。过 去 APP 基因突变一直被认为导致早发型 AD，最近 王 刚 联 合 国 内 团 队 报 道 了 APP 上 海 突 变 (APP E674Q)，并发现其与迟发型 AD 相关，填补了 APP 命名在中国的空白[99]，而 PSEN2 突变可能更多导致 迟发型 AD，因此无论患者的发病年龄早晚，对于有 痴呆家族史的 AD 患者都推荐行基因检测，尤其是 家族史结合发病年龄和临床表型是预测有害变异 的重要预测因子。鉴于临床表型和基因型的多样 235 性，常染色体显性遗传 AD 家系推荐使用基因 Panel 或 WES/WGS 检测[92]。 3.5　进行中的临床诊断试验 无论是神经影像学诊断，还是神经心理学及体 液诊断，目前还无法完全满足早期快速诊断 AD 的 需求，尤其是外周血及 CSF 生物学标志物检测。目 前部分标志物已顺利进入国内临床试验阶段。如 （罗氏）Elecsys CSF 免疫检测试剂盒，其通过对 CSF 中 β 淀粉样肽（Aβ142）、磷酸化 Tau 蛋白（181P）、总 tau 蛋白的单独或者联合检测对 AD 进行辅助诊断。 该 试 剂 盒 已 在 欧 盟 以 及 美 国 上 市 ，并 且 被 认 为 是 “有突破性的设备”。前期研究显示，Elecsys CSF 检 测结果与 PET 间的一致性高达 90%；能够在早期识 别认知下降的患者，是监测 MCI 转化为 AD 的有效 预测方法。该检测试剂盒目前正在国内进行多中 心临床试验。Elecsys Amyloid (142) CSF、Elec sys PhosphoTau (181P) CSF 以及 Elecsys Amyloid Plasma Panel（罗氏），也获得了突破性设备认证。 值得注意的是 ，Elecsys Amyloid Plasma Panel（淀 粉样蛋白血液诊断产品）是首款获得 FDA“突破性 医疗器械”认定的基于血液生物标志物的 AD 诊断 方法，该方法测量人血浆中的 Ptau181 和 APOE4， 能更好地识别需要进一步进行确证性检测的患者， 进而建议采用 PET 或 CSF 检测确证。该检测目前 也正在国内进行多中心临床验证。此外，前期国内 学 者 发 现 一 种 经 典 型 瞬 时 受 体 电 位 通 道 6 (tran sient receptor potential canonical，TRPC6) 基 因 编 码 的蛋白 TRPC6，其能阻碍底物 APP 与 γ 分泌酶结 合，特异性抑制 Aβ 的产生[100]，且 MCI 和 AD 患者的 外周血细胞中 TRPC6 mRNA 水平显著降低，有望 成为 AD 早期诊断标志物[101]。2021 至今，耄智生物 TRPC6 产品血液检测临床试验在国内多个认知障 碍 中 心 开 展 ，目 前 已 完 成 临 床 试 验 并 正 在 申 请 上市。 4　AD 的防治及相关临床试验 4.1　AD 的社区预防 从认知正常到 AD 通常会经历 5 个状态[102]：临 床 前 期 、AD 源 性 MCI（前 驱 期 AD）、轻 度 痴 呆 型 AD、中度痴呆型 AD 以及重度痴呆型 AD。由于目 前 AD 的发病机制尚不明确，缺乏治愈 AD 的治疗 手段，因此疾病一旦进展为 AD 将不可逆转[103]。在 疾病转归过程中，MCI 阶段被认为具有高度异质 236 性。研究表明，MCI 患者可以逆转为认知正常状 态[104]，因此在 MCI 阶段开展早期识别与干预是防治 AD 的有效策略。在疾病进展至需要临床介入之 前，社区可充分发挥其作用，基于简单社区筛查早 期影响因素识别非药物干预照护者赋能的全流 程模式，实现 AD 的早期预防。居民可以自行实施 或由社区组织个体简单的认知功能筛查，早期识别 可能的影响因素。若发现问题，将对患者提供简单 的非药物干预或科普居家干预方式，同时通过照护 者赋能提高 AD 老年患者的居家生活质量。 4.1.1　基于社区的简单认知筛查 普及可供老年人及其家庭自行筛查或由社区 提供初步简单筛查方式，有助于提高 AD 早期症状 的发现率，更早地发现认知障碍症状。目前使用较 多的可应用于社区的简单自我筛查问卷包括 AD8 及简易认知量表（MiniCog）等。WHO 也提出，先通 过简单的记忆和定位测试筛查是否有认知减退，若 发现认知衰退再进一步使用 MMSE 等量表评估认 知能力[105]。WHO 推荐的简单的记忆和定位测试包 括 3 个问题：①记忆 3 个词；②时间和空间定向，如 “今天是哪年哪月哪天”和“您现在在哪里”；③回忆 3 个词。如果老年人不能回答有关定向的 2 个问题 之一或不能记住所有 3 个词语，则表明认知能力有 可能下降，需要进一步评估。 AD8 由华盛顿大学的 Galvin 等[106]于 2005 年通 过大规模的纵向队列研究所研发，是基于知情者认 知障碍筛查工具，用于本人时效果亦同样良好，尤 其 是 区 分 健 康 人 与 轻 度 认 知 功 能 障 碍 的 患 者[107]。 AD8 简短、操作性强，包括判断力、爱好/活动、对 话、记忆、财务等 8 个问题，选项为“是”“否”“不清 楚”3 个选项，当选择“是”则记 1 分，当得分≥2 分时， 则认为受试者为疑似认知功能障碍患者。AD8 完 成时间不过 3 min，十分灵活，在国外不少国家已证 明其有效性，也将其用于社区等初级卫生机构的认 知功能障碍筛查。AD8 中文版在中国人群应用的 信效度也已得到验证[108]。 MiniCog 是由 Borson 等于 2000 年开发的用于 鉴 别 认 知 功 能 损 害 存 在 与 否 的 量 表[109]，其 是 一 款 简短、快速、有效的筛查量表，仅包含 1 道单词记忆 回忆的问题和画钟测试，用时不到 3 min。单词记 忆回忆问题主要提问受试者 3 个不相关的单词， 并重复，再次于画钟测试后重复。画钟测试（CDT） 是让受试者画钟，标上刻度，并标记提问中的时刻。 若出现以下情况，则说明受试者可能存在认知功能 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 障碍：①回忆起 0 个单词；②回忆起 1~2 个单词，但 画钟测试不通过。国外的综述及实地研究显示， MiniCog 筛查在社区或全科诊所等初级卫生机构 中有较高的预测价值，十分适用于社区环境的大规 模 筛 查[110]，其 在 中 国 人 群 中 的 信 效 度 也 已 得 到 验证[111]。 4.1.2　基于社区的早期影响因素识别 MCI 状态有 3 种临床转归结局[104]：①部分进展 为 AD 与其他类型痴呆；②不进展，不好转，病情保 持稳定；③逆转为认知正常状态。若在 MCI 状态对 相关因素及早实施措施，可实现认知功能的逆转。 老年人发生 MCI 的影响因素众多，复杂且分布维度 多样，总体可分为社会人口学、生活方式、疾病和心 理维度，根据影响因素是否可改变可分为如吸烟、 饮 酒 、饮 食[112]、运 动[113]、高 血 压[114]、糖 尿 病[115]、高 脂 血 症 、社 交[116]、文 化 程 度[117]、社 会 经 济 水 平[118]、独 居[119]、抑郁[120]、睡眠[121]、社区环境因素[122]、认知活动 等 的 可 控 因 素[123]，以 及 年 龄[124]、性 别[125] 和 基 因 测 定[126] 等 不 可 控 的 因 素 。 识 别 可 能 的 影 响 因 素 ，有 助于社区定位重点风险人群，有针对性地开展筛查 与非药物干预等预防手段，在疾病早期或未发病时 预防认知功能的下降。 4.1.3　基于社区的非药物干预方式 在识别了可改变的危险因素后，针对性地开展 非药物干预是预防认知功能恶化的有效措施。在 社区可开展的非药物干预方式包括单一干预或联 合干预。近年由于互联网技术的发展，基于计算机 的认知训练或干预方式逐渐增多。 单一干预中最主要的干预方式为认知干预，其 次是运动干预。认知干预形式分为认知训练、认知 刺激和认知康复[127]。认知刺激和认知康复针对轻 到中度痴呆患者多见，在 MCI 老人中较少应用[128]。 认知训练的干预措施多样，通常要求干预对象完成 特定的针对某一认知领域的任务，或教授一些记忆 策略，如采用组织、分类、聚类、位置记忆法、视觉图 像以及面孔名称联想等策略，加强记忆训练。 运动干预手段主要集中在有氧运动、抗阻运动 和心身运动等，涵盖有氧运动、抗阻训练、平衡训练 的综合运动干预方式也较为多见。其中，有氧运动 是指全身大肌群参与的中等强度、动力性及周期性 的运动，从而提高机体氧化代谢能力，达到改善肺 的氧利用效率的目的，对于改善认知功能具有一定 作用[129]。抗阻运动的常见类型包括固定器械和自 由重量训练，对于 MCI 的干预具有一定效果[130]。固 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 定器械训练是指按照组装好的器械路线进行运动， 自由重量训练是指靠哑铃、杆铃、弹力带等运动器 材 独 立 完 成 的 活 动 ；心 身 运 动 则 以 缓 慢 的 身 体 运 动、全身伸展，放松、呼吸技巧和精神集中为特征， 如太极、瑜伽和气功，社区内可开展如八段锦等的 运动形式[131]。 有条件的社区可在综合为老服务中心等老年 人活动场地设置计算机或 VR 训练设备，通过互联 网技术手段开展非药物干预。计算机认知训练的 类型包括应用开发的计算机软件、日常生活情景的 模拟和电子化的认知训练等。通过设置任务进行 认知干预的计算机认知训练，主要能够改善 MCI 患 者的记忆力、注意力、反应速度、沟通交流和执行功 能[60]。基于 VR 的认知训练模拟的场景一般为生活 场景或游戏场景，要求干预对象按照游戏规则完成 指 定 游 戏 任 务 ，如 虚 拟 的 行 走 、赛 车 、赛 艇 等[132]。 更多研究将多种游戏场景结合起来，能够提高 MCI 老 人 的 整 体 认 知 功 能 及 注 意 力 、记 忆 力 和 处 理 速 度。还可以将生活场景与游戏场景进行结合，如模 拟 ATM 取款和超市购物的生活场景，把记忆、执行 功能、注意力、语言、定向力等认知评估融入虚拟游 戏中，可以改善受试者的认知功能[133]。 除单一干预方式外，社区内可综合多种干预方 式，形成联合干预，为 MCI 老人提供多样干预形式 和丰富干预环境，对其整体认知功能及多个认知领 域有良好的改善效果。例如认知干预联合运动干 预，将认知训练与运动训练相结合，两项训练可按 顺序依次进行也可在双重任务模式下进行[134]。基 于计算机特别是 VR 进行认知干预并联合其他干 预 方 式 ，也 是 很 好 的 干 预 方 法[135]。 可 以 借 鉴 目 前 国际上较为成熟的联合干预方式，例如芬兰预防认 知 障 碍 和 残 疾 的 老 年 干 预 研 究（Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability study, FINGER）。这是第一个旨在预 防认知障碍和痴呆的大型多领域干预研究，在芬兰 进行的多中心、随机、对照试验，为期 2 年的干预包 括营养指导、运动、认知训练和社会刺激，以及对代 谢和血管危险因素的强化监测和管理。目前我国 在 山 东 开 展 的 一 项“ 山 东 阳 谷 老 化 与 痴 呆 研 究 队 列”是“World Wide FINGERS Network”国际研究的 五大创始项目之一，该研究进一步明确了 AD 相关 的主要可控危险因素，包括血管危险因素（高血压、 糖尿病、血脂异常和肥胖）和不良生活方式（吸烟、 酗酒、缺乏运动和不良饮食习惯）。此外，继美国和 237 欧盟等之后，中国脑计划于 2021 年正式启动，该计 划 拟 通 过 建 设“ 脑 健 康 大 数 据 平 台（Brain Health Platform）”这一涵盖基因组学、影像学、症状学等多 模态数据的平台，为我国的多种脑疾病的预防干预 提供支撑。基于该计划平台的开展，社区内的干预 模式也将进一步更新。 4.1.4　基于社区的照护者赋能 对于轻、中、重度 AD 患者，随着症状的逐渐加 重，日常生活能力多受到损害。积极开展照护者赋 能活动有利于提升照护者的护理技能，缓解其因长 期照护所引发的不良情绪。目前我国 AD 患者的 照护形式主要为居家照护[5]，相较于社区及机构照 护，居家照护多由配偶或子女实施，缺少照护的专 业性，且持续不间断的照护多造成照护者压力、抑 郁、焦虑等不良情绪[136]。 社区可充分发挥其紧密联系居民的特点，通过 开展照护者赋能，在减轻照护者负担的同时提高其 照护能力，有助于提高 AD 患者及其家庭的生活质 量。可以从培训照护者及适老化改善居家照护环 境入手，提高居家照护的效果，同时对家庭照护者 提供心理和生理支持，减少其躯体及心理压力[137]。 4.2　AD 的治疗 目前已上市的 AD 治疗药物主要有多奈哌齐、 加 兰 他 敏、卡 巴 拉 汀、美 金 刚 以 及 甘 露 酸 钠 胶 囊 （GV971）等，均以改善 AD 临床症状为主。近年 来 ，以 AD 疾 病 修 饰 疗 法（disease modifying treat ment, MDT）为靶向的新药，尤其是针对 Aβ 和 Tau 蛋白的单克隆抗体等[138]，成为了抗 AD 治疗的研究 热点。此外，神经调控治疗、中医药治疗等也进展 迅速。但需要指出的是，目前 AD 相关临床研究的 报告质量亟待提高，应严格按照 CONSORT 声明报 告规范进行。临床研究的透明性（如临床试验的注 册）、合适的样本量、足够的干预和随访周期、恰当 的评估工具、随机方法的隐匿实施，盲法评估及安 慰剂对照，参考文献的完整引用等，仍需要改进和 提高。 4.2.1　Aβ 单抗治疗 Aβ 单 抗 药 物 是 AD 疾 病 修 饰 疗 法 的 代 表 之 一，其通过干预 Aβ 的产生、聚集和清除，延缓早期 AD 的发生、发展。近期，Aβ 单抗治疗 AD 的临床 试 验 取 得 了 重 要 进 展[139]，以 Aducanumab、Lec anemab 为 代 表 的 Aβ 单 抗 药 物 在 临 床 上 相 继 获 FDA 批准上市，预示着 Aβ 单抗在 AD 治疗领域的 应用前景广阔。 238 4.2.1.1　Aducanumab 由渤健研发的 Aducanumab（商品名 Aduhelm） 是首个以 AD 疾病修饰疗法为靶向的治疗药物，主 要适用于轻度痴呆阶段的 AD 患者。2022 年 12 月 11 日 ，王 刚 团 队 在 瑞 金 海 南 医 院 首 次 采 用 Adu canumab 单抗治疗轻度 AD 患者，实现了国内 Adu canumab 用于 AD 的首例临床治疗。Ⅲ期临床试验 EMERGE 研究显示，Aducanumab 治疗 78 周后，主要 临 床 终 点 临 床 痴 呆 评 估 量 表 SB 评 分 下 降 延 缓 22%，次要临床终点 MMSE、ADASCog13 以及 ADCS ADLMCI 评分分别下降延缓 18%、27% 和 40%，与 对照组相比有显著差异，而在Ⅲ期 ENGAGE 研究中 未达到主要及次要临床终点[140]。淀粉样蛋白影像 学异常相关性水肿是 10 mg/kg 剂量 Aducanumab 治 疗中最常见的不良事件[141]。 4.2.1.2　Lecanemab 2023 年 7 月 6 日，Lecanemab（商品名 Leqembi） 正式获 FDA 批准用于治疗 AD，成为全球第二款获 FDA 批准上市的 Aβ 单抗药物。2024 年 1 月，中国 国家药品监督管理局正式批准 Lecanemab（商品名 乐意保）在中国上市。Lecanemab 是一种小鼠单克 隆抗体 mAb158 的人源化 IgG1，可以选择性结合并 清除脑内 Aβ 原纤维。其Ⅱb 期临床试验结果显 示[142]，尽管 12 个月时未达到主要临床终点，但治疗 18 个月后，治疗组受试者脑内 Aβ 蛋白沉积显著减 少，并伴有认知评分结果的改善，治疗组 AD 复合 评分下降速度比安慰剂组减缓了 29.7%，其他 3 个 关键终点下降幅度在 26.5% 到 55.9% 之间[143]。其 Ⅲ期临床试验 Clarity AD 结果显示，每 2 周通过静 脉注射单剂量 10 mg/kg 的 Lecanemab，从治疗后 6 个月开始，受试者的欧洲五维健康量表和阿尔茨海 默 病 生 活 质 量 量 表 改 变 与 对 照 组 相 比 ，有 显 著 差 异，至 18 个月时，Lecanemab 组受试者上述 2 项量 表评分较基线水平的下降与对照组相比分别减少 49% 和 56%[144]。治疗 18 个月后，治疗组主要结局 指标临床痴呆评分总和下降幅度减少 27%，受试者 脑内 Aβ 蛋白沉积及认知评分下降均改善，但 Lec anemab 导致 26.4% 的受试者出现输液相关反应， 12.6% 出现水肿或渗出等淀粉样蛋白相关的影像 学异常[145]。 4.2.1.3　Donanemab 2024 年 6 月 FDA 专 家 委 员 会 通 过 了 对 Don anemab 的上市前申请。作为最有可能今年获批的 第三个 Aβ 单抗，Donanemab 是靶向脑内 Aβ 斑块特 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 定表位（N 端第 3 位焦谷氨酸，N3pG）人源化 IgG1， 在 其 Ⅲ期 临 床 试 验 TRAILBLAZER ALZ 中 ，接 受 Donanemab 治疗 76 周的早期 AD 患者，综合阿尔茨 海默病评定量表评分的恶化程度显著低于安慰剂 组，同时脑内淀粉样蛋白斑块和 Tau 蛋白的负荷也 得到显著改善[146]。Ⅲ期临床试验 TRAILBLAZER ALZ 2 结果提示[147]，与对照组相比，Donanemab 延缓 主要临床终点指标综合阿尔茨海默评定量表评分 下降达 35%，关键次要终点指标临床痴呆评分下降 延缓 36%，且 Tau 病理程度为低或中度的受试者认 知获益更大，47% 处于疾病早期的 AD 患者在使用 Donanemab 后其 AD 临床症状未出现进一步加重。 与其他同类单克隆抗体类似，Donanemab 的不良反 应主要是淀粉样蛋白影像学异常相关性水肿。目 前 ，Donanemab 已 在 国 内 完 成 Ⅰ 期 临 床 试 验 （NCT05533411）招 募 ，Ⅲ期 TRAILBLAZER ALZ 5 （NCT05508789）在 国 内 的 多 中 心 临 床 试 验 正 在 招 募中。 4.2.1.4　SHR1707 SHR1707 是首款由国内恒瑞医药主导开发 的用于治疗早期 AD 的人源化抗 Aβ 单克隆抗体， 目前已在国内及澳大利亚健康人群中完成了Ⅰ 期 临 床 试 验 。 在 AD 患 者 中 的 Ⅰ b 期 临 床 试 验 （NCT05681819）已在国内完成患者入组，目前进入 随访期，同时Ⅱ期临床试验（NCT06199037）现已开 始招募。 4.2.2　神经调控治疗 基于 AD 病理生理学机制和神经调控技术的 脑网络调节模式，开发安全有效的神经调控技术为 治疗 AD 提供了新的思路。随着近年来无创神经 调 控 技 术 的 发 展 ，神 经 调 控 技 术 不 仅 应 用 于 改 善 AD 患者认知功能，其对 AD 患者精神症状、睡眠障 碍的作用也受到广泛关注。 4.2.2.1　 重 复 经 颅 磁 刺 激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS） 1. 认知功能 接受 rTMS 治疗的中度至重度 AD 患者，在功能 MRI 引导下使用高频 rTMS 刺激左侧顶枕区，治疗 2 周后患者的 MMSE 得分和默认模式网络动态功能 连接幅度增高，MMSE 变化和默认模式网络动态功 能连接幅度变化之间存在显著正相关，但在 12 周 的随访中差异无统计学意义[148]。AD 患者接受 12 次 40 Hz 的 rTMS 刺激双侧角回后，MMSE、MoCA 及 ADASCog 评分明显改善，在 8 周随访时仍有认知 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 功能改善，其作用与调节伽马波振荡，促进脑内局 部、长程和动态连接有关[149]。aMCI 患者经 rTMS 干 预后，情景记忆和 MoCA 分数提高，右侧前丘脑束 FA 值增加，且伴有丘脑亚区功能网络特性下降，而 AD 患者未发现类似变化[150]。为期 4 周的 5 Hz 双侧 小脑 rTMS 治疗可显著促进 AD 患者多领域认知评 分改善，并与改变小脑节点和背外侧前额叶皮质、 前扣带回和扣带皮层内在功能连接有关[151]。 2. 精神症状 对 伴 有 精 神 症 状 的 AD 患 者 分 别 采 用 高 频 （10 Hz）和低频（2 Hz）TMS 治疗[152]，结果发现，接受 高频 TMS 治疗的患者，2 周后的阿尔茨海默病行为 病 理 学 评 定 量 表（the Behavioral Pathology in Al zheimer’s Disease Rating Scale，BEHAVEAD）评分 从 基 线 的（16.77±5.98）分 下 降 到（13.77±3.14）分 ， 经过 4 周治疗后，BEHAVEAD 评分进一步降低到 （10.21±1.68）分；而低频治疗组的 BEHAVEAD 评 分在治疗前后差异无统计学意义。此外，高频与低 频 TMS 治疗组患者的血浆 Aβ40、Aβ42 水平在治疗 前后均无改变。对中度至重度 AD 患者采用高频 rTMS 治疗 3 个月后，与伪刺激组相比，严重障碍测 评得分、NPI、临床医生总体改变印象均存在显著差 异[153]。此外，右海马/后扣带回与额叶和枕叶皮层 2 个区域的静息状态多元功能连接水平可预测个体 治疗的效果差异。 3. 睡眠障碍 AD 患者接受 rTMS 治疗 4 周后，在 4 周和 8 周 随访期间 PSQI 评分显著低于对照组，分别平均降 低 2.759 分和 2.879 分，ADASCog 评分也有显著改 善，但 ADL 评分在 2 组之间差异无统计学意义[154]。 该研究不良事件主要包括头皮和皮肤不适 （7.69％）、头 痛（6.15％）和 眼 部 抽 搐（4.62％）。 rTMS 对伴或不伴有睡眠障碍的 AD 患者认知功能 均有改善，且在伴有睡眠障碍的 AD 患者中，认知 水平的改善与睡眠相关网络活动的变化密切 相关[155]。 间歇性 θ 波脉冲刺激(iTBS)是 rTMS 的一种特 殊形式。采用间歇性 θ 波脉冲刺激 AD 患者左侧背 外侧前额皮质 2 周后，治疗组的情景记忆分数改善 72.83%，在第 10 周随访中，得分改善 47.24%；MoCA 和 MMSE 评分在第 2 周分别增加了 2.8 分和 2.3 分， 差异有统计学意义，而伪刺激组未见显著差异。基 线时 MMSE 得分较高的患者，在第 2 周和第 10 周的 情景记忆改善更为显著[156]。此研究中有 8 名参与 239 者报告了不良事件，包括 5 例患者出现头皮疼痛感 （3 例在干预组，2 例在安慰组），2 名干预组患者出 现眼睑抽搐，1 例安慰组患者出现耳鸣。所有不良 事件都是可耐受的，并在干预停止后逐渐减轻，且 没有记录到癫痫或癫痫发作。 4.2.2.2　 经 颅 交 流 电 刺 激（transcranial alternating current stimulation，tACS） tACS 能 够 调 节 参 与 认 知 过 程 的 神 经 振 荡 节 律，从而改变皮质兴奋性、连接性，对学习、记忆等 认知活动产生作用。轻度至中度 AD 患者每天进 行 20 min 的 40 Hz tACS 干预，连续 6 周后，tACS 组 的 MMSE 和 ADASCog 得分均显著高于基线水平， 并伴随着血液中 Aβ40/Aβ42 比值变化，在治疗结 束 后 12 周 ，MMSE 得 分 仍 然 显 著 高 于 基 线 ，而 ADASCog 得分基本回到基线水平[157]，未来仍需要 开展大规模的临床试验，以评估 tACS 在 AD 治疗中 的长期疗效。目前，40 Hz 的 tACS 改善 AD 患者睡 眠状况的临床试验正在进行中[158]。 4.2.2.3　近红外光治疗 国内最近一项初步研究的结果显示，轻度至中 度 AD 患者接受 1 060~1 080 nm 和 800~820 nm 近 红外光治疗 12 周后，与基线相比，治疗组和对照组 患者 ADASCog 平均变化值分别为-3.1 分和-1.3 分，ADL 平均变化值为-3.6 分和 3.1 分，MMSE 平均 变化值为 4.4 和 1.0，治疗组和对照组从基线到治疗 12 周变化超过 4 分的患者比例分别为 ADASCog （57% 比 29%）、ADL（29% 比 0）和 MMSE（57% 比 1 4 [159] %） 。 在 该 研 究 中 共 有 1 0 名 参 与 者 出 现 2 3 个 不良事件，其中有 5 名参与者（50.0%）在干预组中 出现 10 个不良事件，而 5 名参与者（50.0%）在对照 组中出现了 13 个不良事件。2 组间不良事件发生 率无差异。不良事件的发生主要与参与者年龄较 大或存在其他疾病有关。在干预组中未发生严重 不良事件，也未报告与设备有关的严重不良事件、 与不良事件相关的死亡或设备故障。 4.2.2.4　深部脑刺激 最近一项针对 Meynert 基底核的深部脑刺激小 样本研究，采用 20 Hz 刺激频率，电压范围为 2.0~ 3.0 V，脉冲宽度为 90 微秒。结果发现，治疗后 AD 患者的 MMSE 评分在 1 个月随访时有改善，但 3 个 月、6 个月及 12 个月随访中，其 MMSE 及 ADASCog 评分均未见改善。FDGPET 数据显示，海马网络、 默认模式网络和额顶网络的 FDG 摄取略有下降 （1.83%~2.62%），而突显网络则下降（4.66%），深部 240 脑 刺 激 状 态 下 ，海 马 网 络 和 额 顶 网 络 之 间 变 化 与 ADASCog 评分变化速度之间存在负相关[160]。未来 研究仍需进一步探讨间歇性刺激、伽马振荡调制的 相位锁定和封闭环刺激等方法以提升疗效。 4.2.2.5　神经调控的联合治疗 rTMS 联合 tDCS 对双侧角回区治疗 4 周和 12 周时，联合治疗组的 NPI 评分、MMSE 评分及睡眠 质量评分均显著优于单一治疗组和安慰剂组，且无 明显不良反应[161]。认知训练联合 40 Hz rTMS 治疗 可使轻中度 AD 患者 MMSE、MoCA 及 ADASCog 评 分下降延缓，认知水平的改善与白质灰质功能连 接增强有关[162]。此外，认知训练联合 10 Hz rTMS 干 预 轻 中 度 AD 患 者 4 周 后 ，受 试 者 右 侧 小 脑/斜 坡、左侧舌回/楔叶和左侧扣带回 fALFF 升高，而左 侧中央前回则出现 fALFF 降低，左侧舌回/楔叶和 右 侧 小 脑/斜 坡 fALFF 增 加 与 认 知 功 能 的 改 善 相 关[163]。与单独 tDCS 刺激或认知干预组相比，连续 2 周左侧背外侧前额叶皮质阳极 tDCS 刺激联合认知 干预后，AD 患者联想记忆、NPI 评分、ADL 评分改 善更显著，且与局部脑区间的功能连接异常相关， 研究中所有患者均未出现明显不良反应[164]。 值得注意的是，对于临床阶段应用神经调控技 术治疗 AD 仍有诸多问题需要解决。临床疗效与 刺激频率、刺激部位和刺激时间等参数密切相关。 在临床研究中还需注意与刺激相关的不良反应以 及相应的评估和记录，如头晕、头痛和皮肤感觉不 适等。 4.2.3　干细胞及外泌体治疗 王刚等[165]报告国际首个采用人脂肪来源间充 质 干 细 胞 外 泌 体（allogenic human adipose mesen chymal stromal cells derived exosomes，ahaMSCs Exos）经鼻给药治疗 AD 的临床试验。受试者被分 配至低、中、高剂量 3 个不同剂量组，每周 2 次经鼻 给 予 ahaMSCsExos，持 续 12 周 ，并 在 第 16、24、36 和 48 周接受随访。与基线水平相比，中剂量组（4× 108 微 粒）在 第 12 周 时 ADAS cog 评 分 下 降 2.33 （1.19）分，MoCA 基础版评分增加 2.38（0.58）分，3 组受试者 Aβ 或 tau 沉积改变差异尚无统计学意义。 中剂量组显示海马萎缩程度可能存在偏少趋势，有 待进一步临床试验探索验证。该试验无不良事件 报告。 4.2.4　中医药疗法 肖 天 祎 等[166] 用 美 金 刚 作 为 基 础 用 药 ，观 察 花 青素治疗 AD 的有效性，结果显示，花青素联合美 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 金 刚 治 疗 组 与 安 慰 剂 联 合 美 金 刚 相 比 ，治 疗 前 后 MMSE、MoCA 及 ADAS cog 评 分 差 异 有 统 计 学 意 义。针灸联合多奈哌齐（5 mg/d）干预 12 周后，与对 照组相比，治疗组 AD 患者 ADAScog 得分降低，干 预后右侧楔前叶的 fALFF 变化值最大。基于右侧 楔前叶的功能连接分析表明治疗组改变的功能连 接 主 要 位 于 双 侧 颞 中 回[167]。 此 外 ，国 内 目 前 正 在 进行的中医药治疗 AD 的临床试验还有益智清心 方、黄芪、养血清脑片、虎杖益智颗粒等中药，以及 针灸、穴位电刺激联合音乐治疗、针刺联合认知训 练等疗法。 4.2.5　其他 贾晶雅等[168]发现，补充维生素 D3(800 U/d)12 个 月可改善 AD 患者的全智商、言语智商以及操作智 商评分，并降低外周炎性因子白细胞介素 6 和肿瘤 坏死因子 α 水平。一项探讨工作记忆训练、体育锻 炼和二者联合治疗对轻度 AD 患者认知功能影响 的随机对照研究提示，干预 6 周后，3 组患者的临床 痴呆评估量表总分、情节记忆和词汇流畅度均有改 善，但组间无差异，ADASCog 评分无改变[169]。音乐 运动疗法能够改善患者 MMSE 评分和 NPI 评分,但 较单独运动组无优势[170]。园艺疗法可改善 AD 患 者冷漠评估量表得分和 MMSE 评分，但生活质量评 分和日常生活自理能力评分未见改善[171]。将自立 支援照护模式应用于养老机构 AD 患者，可提高患 者功能独立性评定量表 FIM 评分、QoLAD 评分和 Zarit 照顾者负担量表评分，不仅可提高患者生活质 量，同时可降低照护者负担[172]。此外，降糖药司美 格鲁肽、抗癫痫药拉考沙胺和左乙拉西坦改善 AD 患者认知的临床试验也在进行中。 5　AD 防治管理的公共卫生资源 世界人口老龄化正在加剧，中国的老龄化已经 达到了一个较高的水平，并且呈现出加速发展的趋 势。随着老龄化程度的加深，出现认知障碍的老年 人口数量也在快速增长。 5.1　专病门诊现状及其服务提供 记忆门诊的开设旨在早期诊断、识别和治疗以 AD 为代表的认知功能障碍疾病，并提供相应的家 庭护理教育和照料者培训等。记忆门诊的出现使 得患者能够在较短时间内得到相对专业的诊治，并 成为了具备健康教育、慢病监测等重要功能的临床 诊疗单元[173]。 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 自 20 世纪 90 年代以来，我国大中型城市的医 院神经科、精神科和老年科陆续开设了记忆门诊， 名称从最初的“痴呆门诊”“阿尔茨海默病门诊”等 改为目前多用的记忆门诊。截至 2022 年，我国已 开设 273 家记忆门诊[174]。记忆门诊可向自评量表 异 常 的 患 者 提 供 包 括 体 格 检 查 、专 业 神 经 心 理 测 试 、血 液 检 查 、影 像 学 检 查 、电 生 理 检 查 等 检 查 项 目，有条件的记忆门诊还可提供 CSF 检查、正电子 发射断层显像、基因检测等辅助检查。完成对认知 障碍及其严重程度的诊断及析因，并制定药物或非 药物治疗方案。同时，上海市部分记忆门诊还与周 边多家社区卫生中心建立了双向转诊通道，以方便 患者进行就诊和随访。 据《2 0 2 3 年 中 国 阿 尔 茨 海 默 病 ：事 实 与 数 [8 据》 ] 的调研结果，近年来 AD 的认知率有了大幅提高，有 80% 的患者和家属能够识别 AD 的常见早期症状如 记忆力减退等，患者的 1 年内就诊率为 32.6%，2 年就 诊率为 71.6%，及时就诊率有了大幅提高（见图 16）。 图 16　AD 患者就诊医院及科室[8] 为了建立认知障碍疾病专科规范化的诊疗服 务 体 系 ，提 高 各 地 认 知 障 碍 疾 病 诊 疗 服 务 水 平 ， 2022 年国家卫生健康委能力建设和继续教育中心 发布了《关于开展核心高级认知中心遴选工作的通 知》[175]及《关于开展高级认知障碍诊疗中心和记忆 障碍防治中心遴选工作的通知》，拟建立三级认知 障碍诊疗中心，并在 5 年内实现亿级人群的认知功 能筛查、评估、预防及管理工作，构建认知障碍疾病 的 三 级 预 防 及 干 预 体 系[176]，包 括 核 心 高 级 认 知 障 碍诊疗中心（三级甲等综合医院或三级甲等神经精 神专科医院）、高级认知障碍诊疗中心（三级及以上 的医疗卫生机构）以及记忆障碍防治中心（二级医 院或社区卫生服务中心）。截至 2023 年 5 月，已建 立核心高级认知中心 23 家，高级认知中心 113 家及 记忆防治中心 60 家。同时有 539 家高级认知中心 及 375 家记忆防治中心正在申报中。 241 5.2　政府支持及政策导向 5.2.1　政策支持 随着我国人口老龄化程度的不断加深，认知障 碍的风险也不断攀升，现已上升为社会风险，并有 着演化为国家风险的可能，国家与社会对以阿尔茨 海默病为代表的认知障碍疾病的关注度也越来越 高。中国政府在《健康中国 2030 规划纲要》中就已 经 提 出 要“ 加 强 老 年 痴 呆 症 等 疾 病 的 有 效 干 预 ”。 2020 年 9 月国家卫生健康委发布了《探索老年痴呆 防治特色服务工作方案》，明确提出到 2022 年将试 点地区“公众对老年痴呆防治知识的知晓率提高到 80%”；要建立健全老年痴呆防治服务网络，“社区 （村）老年人认知功能筛查率达 80%”；“建立全科医 生、志愿者、社工、心理治疗师等多学科协作的轻度 认知障碍及老年痴呆诊疗与照护服务团队”。除此 之外，国家卫生健康委员会正在开展《失智老人家 庭照护指南》研究工作。2021 年 4 月 9 日，为从源 头上减少老年人失能及失智的发生，国家卫生健康 委印发了《关于开展老年人失能（失智）预防干预试 点工作的通知》，确定在 13 个省（区、市）开展老年 人失能（失智）预防干预试点工作，并编制了《老年 人失能（失智）预防干预试点技术方案》，内蒙古自 治 区 、广 东 省 主 动 加 入 试 点 。 目 前 干 预 项 目 在 15 个省（区、市）的 15 个干预县（区、市）全面实施， 全国 1 672 个城乡社区启动了老年人心理关爱项 目 ，并 为 58 万 名 老 年 人 提 供 心 理 与 认 知 状 况 评 估[177]。2022 年 4 月发布的《全国护理事业发展规划 （2 0 2 1 — 2 0 2 5 [1 年）》 7 8 ] 中 也 提 及 要 为 失 能 、失 智 老 人 提供便捷、专业的医疗护理服务。《国家卫生健康委 关 于 印 发 医 养 结 合 示 范 项 目 工 作 方 案 的 通 知》[179] 将失能失智老年人入住占比超过 50% 作为全国医 养结合示范机构的创建条件。2023 年 6 月，《国家 卫生健康委办公厅关于开展老年痴呆防治促进行 动（2 0 2 3 — 2 0 2 5 年）的 通 [1 知》 8 0 ] 的 发 布 ，标 志 着 一 项 全国性老年痴呆防治行动的开展，从宣传教育，早 筛查、早发现、早干预，医疗及照护者培训以及建立 老年痴呆防治服务网络 4 个方面提出了要求。 上海市在《健康上海 2030 规划纲要》中提出要 “促进健康老龄化，以需求为导向，建设全覆盖、整 合型老年健康服务体系”“加强老年人健康管理，开 展对老年常见慢性病、退行性疾病和心理健康问题 的干预”等。《上海市深化养老服务实施方案（2019- 2022 年）》主要任务之一就是加强老年认知障碍照 护服务。此外，上海发布了《关于在养老服务中加 242 强老年认知障碍照护服务工作的通知》，提出“着力 加强老年认知障碍机构照护、社区干预、社会宣教 等工作，营造关注、关心、关爱认知障碍老年人的社 会环境，提升老年认知障碍照护服务水平，推动养 老服务高质量发展”，指出将下大力气新增认知障 碍照护床位，截至 2020 年底，上海市已建成 4 999 张认知障碍照护床位，到 2022 年全市将达到 8 000 张认知障碍照护床位。2021 年 8 月 13 日发布的 《上海市民政事业发展“十四五”规划》再次强调了 老年认知障碍管理及照护服务工作的重要地位，并 指出“十四五”期间上海将继续开展认知障碍、抑郁 等老年人常见精神障碍的预防、早期识别与干预， 持续推进老年认知障碍友好社区试点，实现街镇全 覆盖；继续推进养老机构内认知障碍照护床位的建 设，至“十四五”末达到 15 000 张床位。上海市自 2019 年起开展老年认知障碍友好社区建设试点， 截至 2023 年已开展五批共 220 家街镇试点。2023 年 10 月，为进一步规范老年认知障碍友好社区建 设 体 系 ，上 海 市 民 政 局 制 定 了《老 年 认 知 障 碍 友 好社区建设指南》这一地方标准，并于 2024 年 1 月 1 日正式实施[181]。 政府对农村的处于特殊困境下的失能、失智老 人提供了医疗、康复、娱乐、教育等多方面社会救助 服务。全国老龄工作委员会等职能部门多次组织 全国农村老年人口发展状况的专项调查，全面了解 农村失能失智老年人的基本状况。 5.2.2　长期护理保险 长期护理保险自 2016 年起在 15 个城市开始试 点[182]，并于 2020 年 9 月进一步扩大长期护理保险 制 度 试 点 范 围[183]，探 索 建 立 以 社 会 互 助 共 济 的 方 式筹集资金，为长期失能、失智人员的基本生活照 料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或 服务保障的社会保险制度。 截 至 2022 年 底 ，长 期 护 理 保 险 制 度 已 覆 盖 49 个城市，共 1.69 亿人参加了长期护理保险，累计 享受待遇人数达 195 万，试点工作已取得阶段性成 效[184]。长期护理保险制度为符合标准的老年人提 供基本的护理服务，并通过长护险基金支付保险费 用，按照护理等级按需提供差别化服务，高质、高效 地解决了失能、失智老年人的日常护理及健康护理 问题。 2021 年 8 月国家医保局下发了《长期护理失能 等级评估标准（试行）》，要求各试点城市在两年内 统一到《评估标准（试行）》上来，该标准对认知能力 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 进行了评估，将认知能力与日常生活活动能力、感 知觉与沟通能力一起作为一级指标等级，通过组合 法来综合确定评估对象长期护理失能等级。主要 从时间定向、人物定向、空间定向和记忆力 4 个方 面对认知能力进行评估,明确了评估标准和实施对 象，解决了各试点城市之间失能等级划分差异大而 带来的异地使用和费用结算的困难。 目前只有 6 个试点城市（上海、上饶、成都、南 通、青岛、广州）将失智人员纳入长期护理保险的保 障范围，其中上海市将所有等级的失智人员均纳入 保障范围，上饶及成都将重度失智人群纳入保障范 围，南通及广州将中度及重度失智人群纳入保障范 围。青岛同样纳入所有等级的失智人员，并为轻中 度失智人员提供功能维护等训练和指导保障，预防 和延缓失智[185]。 大部分试点城市在服务机构内设失智照护专 区来对失智老人提供服务，如青岛市将失智老年人 纳入失智专区进行管理，并根据老年人的照护需要 分别提供短期照护（喘息服务）、日间照护及长期照 护[186]。上海市设立的认知症床位单元，采取“小单 元”的床位布局模式，这种模式的床位容纳能力较 为灵活。另外，上海市更详细地规范了专区用房组 成 与 配 备 设 施 ，更 好 地 满 足 了 失 智 人 员 的 护 理 需求[187]。 长护险缓解了需要长期照料的认知症患者及 其家庭的经济压力，显著降低了他们的经济负担。 自试点实施以来，享受长护险的老人普遍对长护险 的存在及其服务给予了充分的肯定。除了经济上 的支持外，由于长护险上门提供护理的特点，长护 险的护理员对认知症老人的服务也提升了家属的 照料技巧。大多数家庭照护者原本对于如何照料 认 知 症 老 人 缺 乏 了 解 ，也 缺 乏 了 解 这 些 信 息 的 渠 道，而提供社区居家照护的护理员与家属之间的交 流则成为了家庭照料者学习护理知识的快捷且正 确的渠道。相较于普通的家政服务人员，经过专业 培训的护理员在护理方面的技巧和能力更具专业 性。为了更好地建立可持续的长护险制度，建议未 来长护险制度，应从制度框架、筹资机制、待遇保障 要求、运行管理机制等多方面进一步完善。作为我 国社会保障体系的重要组成部分，长护险需要逐步 统筹以实现全民覆盖，进一步建立可持续的筹资机 制，完善确定合理公平的待遇保障等，从而更充分 地满足失能、失智人员的长期护理需求。 5.3　AD 的资源配置现况 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 5.3.1　医疗及养老机构资源配置 专科老年护理医院承担收治生活无法自理、已 卧床或存在较多医疗问题、需要住院治疗的 AD 患 者，上海市金山区及黄浦区均设置了以收治 AD 患 者 为 主 的 老 年 护 理 医 院 ，并 积 极 探 索 与 三 级 医 院 AD 中心进行联动，以获取医疗技术指导，在如何控 制 AD 患 者 的 不 安 全 事 件 发 生 概 率 ，减 少 包 括 跌 倒、走失、误吸、激越行为等[188190]在内的护理安全问 题上做出了有益的尝试。 养老机构是专业化认知障碍服务的重要提供 者，且部分养老机构划分出了失智照护专区，从建 筑环境的规划设计、家具布置到日常的各项服务都 更具有针对性，对于认知障碍患者来说更为友好和 安全。北京的调查显示，机构中认知障碍照护专区 床 位 的 平 均 入 住 率 比 普 通 养 老 床 位 高 13.7%[191]。 近年来，浙江、上海、北京等地相继编制了认知障碍 照护专区的建设规范、指南及服务标准等，如上海 市 2018 年发布的《认知症照护床位设置工作方案 （试行）》以及与其同步发布的《认知症照护床位设 置指南》。浙江省发布认知障碍照护专区改造实施 方案，要求遵循“单元式布局、居家型布置、功能化 配套”原则设置床位，并在 2022 年全省新增认知障 碍照护专区床位 6 000 张[192]。 农村地区现有的养老机构主要有三类：老年社 会福利院、养老院或老人院、老年公寓、护养院以及 敬老院，主要接纳“三无”老人、“五保”老人等，提供 生活起居、康复训练等多项服务。但目前农村养老 机构数量严重不足，多数村镇仅有一所敬老院，并且 仅提供水电、廉价饭菜和简陋的生活设施，文化娱乐 等设施匮乏，缺乏对老年人精神健康的关注[193]。 5.3.2　社区及居家资源配置 随着我国养老服务体系的进一步扩大，社区和 居家照护的重要性逐渐凸显。在 2016 年启动的全 国居家和社区养老服务改革试点中，上海长宁区提 出了从筛查、社区干预管理、家庭照护支持、医疗服 务支撑和机构照护保障的全流程认知障碍照护服 务体系。 在认知障碍疾病的防治过程中，不同的医疗和 养老机构有不同的定位功能，对于社区卫生服务中 心来说，应该负责进行初步的筛查和干预，由养老 院、护理员、社区日间照护中心、长者照护之家等负 责患者的护理照料。除此之外，社区也应承担起对 认知障碍疾病患者和家庭的健康教育工作，积极开 展认知障碍老人的健康干预项目和互动体验式公 243 益活动，传播帮助延缓和预防认知症的知识，提高 社区公众对认知症的认识。 认知症友好社区是社区关注认知障碍老人的 重要一步，2020 年起青岛市启动延缓失能失智工 作，深入 90 个社区开展延缓失能失智理念及方法 宣教，截至 2022 年底共建立 21 个“认知症友好社 区 [194] ”。 上 海 市 自 2 0 1 9 年 起 启 动 认 知 障 碍 友 好 社 区建设试点项目，截至 2022 年底已有 170 个街镇参 与建设，结合各自社区的特点和老年人群的需求， 开展“健康教育”，普及认知障碍知识，提高社区居 民对老年认知障碍的正确认识；通过开展“风险测 评”，掌握本社区老年认知障碍人群的基础情况，从 而进一步实施“早期干预”，为认知障碍老年人提供 非药物干预训练和早期照护服务；同时通过为认知 障碍老年人家庭提供心理慰藉、能力提升和喘息服 务等各种方式，提供“家庭支持”；各街道还将依托 社区综合为老服务中心等设施，建立“社区老年认 知障碍支持中心”，发挥平台作用，合理配置资源， 建立健全老年认知障碍友好支持网络，形成社区长 效支持机制。 社区卫生服务中心应该是防治认知障碍的第 一道关卡，起到初步筛查认知功能以及上下转诊的 作用。目前，上海市黄浦区豫园社区卫生服务中心 建立了一套集脑健康体检筛查社区记忆门诊日 常管理及康复锻炼护理病房安宁疗护病房等全 流程介入管理为一体的“豫园模式”，体现了社区卫 生服务中心在认知障碍防治中不可或缺的作用。 作为上海市首家社区认知障碍门诊，豫园社区卫生 服务中心率先将脑健康筛查融合到社区 65 岁及以 上老年人免费健康体检中。对于筛查结果异常的 人群，提供全链条的干预管理体系，包括转介门诊、 转诊上级、康复、针灸、认知训练课程等，并根据病 情 需 要 提 供 住 院 照 护 治 疗 。 目 前 ，中 心 与 瑞 金 医 院、黄浦区精神卫生中心、顾卞裘莉养老院四方合 作联动，转会诊畅通，能为不同认知障碍水平的居 民提供精准医疗。 5.3.3　非政府组织资源配置现况 非政府组织包括志愿者、公益组织和其他社会 热心人士等，在认知障碍疾病的防治中起到越来越 重要的作用，与政府机构和社区共同开展各类知识 宣教、培训等活动。如 2013 年开始，上海市长寿街 道组织公益机构开办全市第一个记忆学堂，累计开 课 超 过 720 次 ，有 效 服 务 人 群 超 过 14 400 人 次 ； 2017 年，剪爱公益和长寿路街道率先在上海启动 244 了 全 国 第 一 个 认 知 障 碍 友 好 社 区 服 务 的“ 五 年 计 划”，目前已经成为上海建设认知症友好社区服务 体系过程中的品牌项目。 5.3.3.1　志愿者组织 志愿者组织的关心和慰问对于认知障碍老人 来说非常重要，能让他们感受到社会的温暖，能帮 助他们改善心理健康，逐步走出困境。现有的志愿 者组织主要包括学生组织和社区居民组织。据调 查发现，当前的志愿组织成员主要是学生和低龄老 人，通过电话或定期上门的形式为老人及其家庭提 供 帮 助 ，如 聊 天 、打 扫 、量 血 压 以 及 健 康 知 识 宣 讲 等。如三久社工组织建立了一支 5 人左右的认知 障碍友好社区关爱小分队，为上海市浦东新区万祥 镇的认知障碍老年人提供入户关爱及家庭支持，并 作为社区及居民间信息沟通的桥梁，及时向认知症 支 持 中 心 反 馈 认 知 障 碍 老 年 人 家 庭 的 痛 点 、难 点[195]。上海交通大学医学院附属瑞金医院志愿者 服 务 基 地 的“ 广 慈 家 园 瑞 健 认 知 科 普 志 愿 服 务 团 队”，志愿者通过下社区、进家庭开展疾病筛查及科 普 宣 传 活 动 ，达 到“ 早 预 防 、早 发 现 、早 诊 断 、早 治 疗”的目标。该团队还获得了上海市志愿服务公益 基金会的资助。 5.3.3.2　其他公益组织 中国健康促进基金会在 2020 年启动了“老年 认知功能健康管理公益项目”，首批试点在上海、杭 州、长春、银川和南昌开展，针对认知功能下降的老 年人群进行筛查和健康管理，并建立社区认知功能 健 康 管 理 中 心[196]。 同 年 ，中 国 健 康 促 进 基 金 会 启 动了全国首个认知功能筛查公益活动，在全国超过 30 个省的连锁药店开展全民认知功能免费科普及 评估[197]。 上海市老龄化程度严重，认知障碍人群较多， 越来越多的公益组织开始关注认知障碍。自 2012 年起，上海市逐渐出现了专门关注认知障碍老年人 的公益组织，2018 年对上海市认知障碍照护机构 的调查发现，3 家致力于认知障碍预防与早期干预 的非营利性社会服务机构（民办非企业），为社区认 知障碍患者及其家庭提供专业化的社会支持性服 务，主要是在民政局、街道和社团组织等支持下，致 力于认知障碍社区教育、早期筛查与干预、照料者 支持等健康促进工作，参与认知症友好社区试点建 设，这种状况呈现了社会服务工作在认知障碍服务 领域的专业化发展趋势。如上海尽美长者照护中 心，致力于为失智人群提供全方位的帮助，迄今为 J Diagn Concepts Pract 2024, Vol.23, No.3 止举办了多场认知障碍主题沙龙、认知干预训练等 活动，为认知障碍老年人及其家属提供了一个有效 的信息交流和社交平台。上海剪爱公益发展中心 也一直关注老年人的记忆健康，从 2013 年起便在 各个社区开展“防失智手工剪纸”活动，通过简单的 剪纸活动锻炼老人们的动手能力，同时也是一个老 年人能够相互交流沟通的社交平台。 2020 年成立的太保蓝基金会是由中国太平洋 保险发起的，专门聚焦认知障碍的公益基金会，其 围 绕“ 守 护 记 忆 ”主 题 启 动 了 一 系 列 的 公 益 项 目 。 2021 年 1 月启动了首个公益项目“守护记忆，万千 百十”，由“万计划”（30 万人早期筛查），“千计划” （3 000 人专业实训），“百计划”（500 个智能体验场 景打造）和“十计划”（30 个特色主题活动）四大领 航项目组成[198]。2022 年 8 月启动的“守护记忆关 爱老劳模脑健康公益行动”，为上海市退休老劳模 提供脑健康专属服务[199]。太保蓝通过认证守护记 忆爱心使者，邀请认知障碍领域专家开展爱心使者 系列专题直播及脑健康公益讲堂，编写守护记忆系 列丛书，提高公众对认知障碍的认知及关心。截至 2022 年底，已完成 50 766 例认知症初筛及 1 503 例 认知症精筛，完成了对全市 500 名认知障碍服务 人员的培训。基金会的 438 名志愿者已累计服务 1 485 h[200]。 5.3.3.3　自助组织 自助组织主要由失智老人的家属和照顾者自 发组成，通过微信等社交平台和参与社区活动等线 上线下结合的方式为老人们提供帮助。对于有认 知障碍老人的家庭来说，负责照料老人的家属也承 担了很多生活和心理上的压力，自助组织为这些照 顾者们提供了互相交流和倾诉的平台，能够在相互 交流的过程中互相学习，或是倾诉苦恼，形成一种 抱团取暖的氛围[201]。 5.4　互联网技术支撑现况 5.4.1　“互联网+”政策支持 互 联 网 医 院 是“ 互 联 网 + 医 疗 ”在 卫 生 行 业 的 新 应 用 ，是 以 互 联 网 为 载 体 和 技 术 手 段 的 健 康 医 疗服务平台，可以优化就医流程，让医疗体验更加 便捷、智能和人性化。2011 年至 2020 年 3 月，国务 院、国家卫生健康委、国家医保局以及地方相关政 府部门共发布了 110 条互联网医疗相关政策，其 中互联网医院在贵州和银川从 2015 年开始发布 试点政策。2018 年，国务院办公厅发布《关于促进 “互联网+医疗健康”发展的意见》，明确了互联网 诊断学理论与实践 2024 年第 23 卷第 3 期 医 疗 的 服 务 边 界 ，国 家 卫 生 健 康 委 和 国 家 中 医 药 管 理 局 组 织 制 定 的《互 联 网 诊 疗 管 理 办 法 ( 试 行 )》 《互联网医院管理办法(试行)》《远程医疗服务管理 规范(试行)》等 3 个文件中进一步明确了互联网医 院线上与线下业务的开展。其中线上业务包括分 诊 导 诊 、会 诊 、转 诊 、预 约 挂 号 、远 程 医 疗（包 括 视 频 问 诊 、电 话 问 诊 、图 文 问 诊 、电 子 处 方 、划 价 缴 费 、诊 疗 报 告 查 询）、用 药 指 导 、健 康 咨 询 、院 后 随 访、慢病管理及签约家庭医生等；线下服务包括为 患 者 提 供 在 互 联 网 医 院 的 视 频 问 诊 场 所 、健 康 咨 询 、依 托 药 品 零 售 企 业 进 行 药 品 销 售 和 派 送 等 服 务 ，以 及 与 线 下 医 疗 机 构 建 立 合 作 关 系 后 开 展 的 各种医疗服务。2022 年 11 月国家卫生健康委发 布 的《“ 十 四 五 ”全 民 健 康 信 息 化 规 划》中 提 出 ，要 将 深 化“ 互 联 网 + 医 疗 健 康 ”服 务 体 系 作 为“ 十 四 五”期间的八大主要任务之一。 结合目前认知障碍诊疗和照护服务情况的需 求，可以发现，互联网医疗平台的蓬勃发展，为认知 障碍的预防、筛查、诊治、康复、照护和支持、关爱等 全程化的服务体系的搭建赋能，借助互联网医院这 一平台，突破以往医疗、养护机构物理空间和时间 上的局限，有效连接线上线下，显著提升服务效率， 并为认知障碍患者和照护者提供便捷可及、科学合 理的指导，减轻二者的精神压力，为认知障碍的防 治工作和服务体系的进一步完善建立提供了可 能性。 5.4.2　互联网医疗实例——以中国老年保健协会 阿尔茨海默病分会（ADC)记忆门诊地图和上海脑 健康联盟认知地图为例 ADC 是目前国内最大的专门从事老年痴呆宣 传教育公益组织、国际阿尔茨海默病协会中国国内 唯一正式成员，自 2021 年 9 月开始，ADC 与百度地 图合作发布了记忆门诊地图，涵盖全国 270 余个记 忆门诊的具体位置和简介，为 AD 患者及其家属就 诊和治疗提供专业门诊检索便利。目前，记忆门诊 地图 2.0 版也已更新上线。新版本记忆门诊地图收 录的记忆门诊已达 660 个，帮助有记忆问题的老人 更方便找到身边最近的门诊进行认知功能筛查。 “记忆门诊地图”公益项目面向大众免费开放，使用 者通过百度地图 APP，搜索“记忆门诊地图”，或在 微信搜索“记忆门诊地图”，就可以找到身边最近的 门诊。 上海市脑健康联盟由上海市医学会全科分会 联合互联网医院具体实施，由本市 141 家相关机构 245 共同组建而成。上海市脑健康联盟主要有三大任 务，一是提升本市认知障碍的临床诊疗水平。联合 本市专业医疗机构，在预防、筛查、诊断、治疗、康复 等方面形成分级诊疗网络，规范认知障碍患者院内 治疗及院外的长期管理，构建完善的院内外防治管 理体系，遵循“社区首诊，双向转诊，急慢分治，上下 联动”的原则，做到“早预防、早诊断、早治疗”，提高 疾病的检出率和治疗有效率，整体提升本市的规范 防治水平。二是提高本市认知障碍患者的照护水 平。通过加强医疗卫生与民政养老机构的协作融 合，加强互通连接，从个人层面，使照护者更易获得 专业的帮助，加强专业宣教和培训，提升照护能力。 从机构层面，更易获得医疗专业的保障支撑，提高 照护机构的数量与质量，通过建立联盟，提升整个 行业的服务水平。三是增效赋能，以互联网医院平 台为载体和抓手，打破时间和地域的局限，全面构 建线上线下一体化防治照护体系。通过认知地图 2.0 版在线上发布，建立互联网医院专病平台，整体 展示全市包含部分长三角地区的专业医疗和照护 机构，全面实现分级诊疗、药物配送、科普培训、养 老照护、护理康复、心理疏导、法律援助等功能，方 便居民，并通过互联网媒体矩阵传播运营的方式， 整体展示宣传，提升全社会对于该疾病的认知水平 和全民健康理念。 利益冲突说明/Conflict of Interests 所有作者声明不存在利益冲突。 伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent 本文不涉及伦理批准及知情同意。 [参考文献] [ 1 ] 中华人民共和国民政部 .《2022 年度国家老龄事业发 展公报》发布 [EB/OL]. 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